老年慢性萎缩性胃炎中医药治疗经验.doc

老年慢性萎缩性胃炎中医药治疗经验单兆伟一、中医对消化系统的认识古人对消化系统的解剖、生理功能有过详尽的论述，从饮食进入人体，至排出体外，要通过七个重要关口，难经称之为“七冲门”：“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门”。此言消化系统的解剖和生理功能的一部分。七冲门，是消化道中的七个关口，任何一关发生病变，都会影响受纳、消化吸收和排泄。虽然在消化系统中，参与消化功能和吸收功能的还有其他脏腑，但关系最密切的当属肝、胆、脾、胃。在消化系统的消化过程中，除了有脾的运化、胃的受纳、肝的疏泄、胆汁的参加，还需要肾阳的温煦，肺的宣发与肃降。同时，小肠的分泌清浊，大肠的传化糟粕也是很重要的。二、脾胃是生命的根本俗话说：“人是铁，饭是钢。”说明人是每天离不开饮食的。但是，若无一副健全的胃肠消化器官，纵然有满桌的美味佳肴，确也有点心有余而力不足了。因为脾胃功能不好的人，往往在美餐之后，有得不偿失之感，甚至会因此而加重脾胃疾病。因此，脾胃消化吸收功能的好坏，将直接关系到人体的健康与长寿。中医学认为：胃主受纳，脾主运化。“有胃气则生，无胃气则死”。这是古人用以观察病人病势轻重进退、生死存亡的辨别方法。也就是说人在生病时，只要还能吃饭，表明胃气尚存，气血化源未绝，谓之“有胃气则生”，病势可望由重转轻，预后良好。若病到已不能进食，标志胃气己绝，气血生化无源，便是“无胃气则死”，病热将由轻转重，逐渐恶化，危及生命。所以中医古书内经说“安谷者昌，约谷者亡。”例如三国时代的蜀国丞相诸葛亮，他之所以活了54岁就死了，主要在于他平日政事烦多，操心费力，又长期进食甚少，导致思虑伤脾、营养不足、胃气衰败的缘故。这就告诫人们：若不注意日常的饮食起居，不护养胃气，就有可能损害健康，缩短寿命。中医认为，导致脾胃疾病的原因，不外乎饮食不节、寒热不适，或情志郁闷、忧思困脾等因素，因此预防上亦要从节饮食、适寒热、畅情志这三方面做起。脾胃论说：“百病皆由脾胃衰而生”，“治脾胃即可以安五脏”。这不仅使我们对脾胃认识有所启发，同时对我们临床治疗脾胃疾病亦有所借鉴。脾胃既是人体五脏六腑气机升降的枢纽，也是人体气血生化之源和赖以生存的“水谷之海”。历来有“肾为先天之本，脾为后天之本”的说法，因此，我们说“脾胃是生命的根本”。三、老年慢性萎缩性胃炎的中医药治疗经验老年慢性萎缩性胃炎（CAG）是老年人的常见病、多发病。常见上腹部隐痛、胀满（进食后更甚）、烧心、食欲不振、嗳气、消瘦等症状，缺乏特异性，胃黏膜活检是最为可靠的方法。中医虽无CAG病名，但对该病的认识最早见于黄帝内经。根据其临床症状，该病属中医学“痞症”、“胃脘痛”等范畴。（一）脾贵在运不在补，益气以健脾为先。 脾胃论云：“善治者，唯有调和脾胃”。医权初编云：“若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是知治病当以脾胃为先”。慎斋遗书则云：“治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”，强调久病不愈当治脾胃。CAG癌前病变，其本在于脾胃气虚，益见补益脾胃之必要。笔者认为，脾贵在运不在补，益气应以健运脾胃为先，脾胃运化正常，气血才能生化无穷，脾胃健则气血旺。如吴医汇讲云：“盖脾主生化，其用在于健运”。类证治裁也说：“脾运则分输五脏，荣润四肢脾气以健运为能”。笔者常用党参（或太子参）、白术、薏苡仁、山药、扁豆等甘平微温之品以健运中气。（二）活血通络兼顾养血，慎用逐瘀破气之品。 笔者认为，瘀血是CAG癌前病变过程中的病理产物。笔者遵叶氏之训，认为“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”；“数年痛必入络，治在血中之气”，“络中血瘀用缓逐其瘀一法”；“心痛得食而缓，是积劳营虚，大忌辛通破气”。然“瘀血不去则新血不来”，患者易见面色无华、消瘦等血虚之候，故活血通络当兼顾养血，寓养血于活血之中。常用当归、丹参、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等。（三）理气重调升降，谨防香燥伤阴 脾胃者，一脏一腑，其势居中央，以灌四旁。脾主升清，胃主和降，是为气机出入升降之枢纽。临证指南医案云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴之土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润”。脾之升清有赖于胃之降浊，胃之降浊亦有赖于脾之升清，相辅相成，密不可分。脾胃受损，升降失司，则气滞中焦，见食少脘胀、嗳气等症。如素问*阴阳应象大论云：“浊气在上，则生月真胀”。脾胃论也云：“清气不升，九窍为之不利”。胃腑中空，两端为孔，是为窍也。CAG癌前病变病延日久，脾胃虚弱，纳运失常，气机阻滞，故常出现脘胀痞满之候。笔者认为，此乃虚实夹杂之证，因虚致实，治疗当以健脾助运、理气消痞为法，常取枳壳、白术以消补兼施。重用枳实者，消重于补；而张洁古重用白术，并加荷叶烧饭为丸，乃补重于消；张子和枳术等分方为消补并重之举。对气滞脘胀久治无效者，不应妄用破气之品，笔者喜枳壳与桔梗同用，取其一升一降，以顺应脾升胃降之势，反能出奇制胜；若遇脘胀兼有便溏者，笔者常用葛根、炙升麻、荷叶等，既有升清止泻之功，又能达脾升胃降之目的；若遇脘胀兼有便秘者，则又莱菔子与决明子共使，因莱菔子辛甘而平，善入肺、胃二经，功在通降胃气，下气定喘，消食化痰。滇南本草谓其：“下气宽中，消膨胀”。医学衷中参西录则说：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品”。决明子，苦甘微寒，清肝明目，利水通便。现代药理研究发现，决明子主要成分为大黄粉、大黄酸、大黄素等，与大黄相近，然其通便之力缓，无大黄洞泄之虞。两者配伍，胃气得降，气机调畅，脘胀可消，大便亦可按期而下。配伍补益脾胃之品，则下气通便，无伤正之弊，补气培本，无壅滞之嫌。笔者告诫：选用理气药时，应遵叶氏“忌刚用柔”之旨，切勿过于辛香温燥，以免耗损胃阴。笔者每选佛手（花）、绿萼梅、玫瑰花等理气而不伤阴之品。（四）清热须防苦寒败胃，化湿慎勿温燥助热 经云：诸湿肿满，皆属脾土。湿之为病，有内外、寒热之别。内因之湿，由于饮食者，如酒酪炙之属；由于停积者，如生吃瓜果之属，多伤人脏腑肠胃也。湿从内生，多由气血之虚，水不化气，阴不从阳而然。即湿从外入，亦由邪之所凑，其气必虚之故。医学传灯云：“至于湿从内中者如茶酒汤水，脾虚不能消散”。CAG癌前病变以脾胃为中心，脾胃气虚，运化不力，湿从内生，蕴久则可化热。复加CAG患者常合并幽门螺杆菌感染，或胆汁返流，或偏嗜辛辣、炙、肥厚、烟酒等，易出现湿热中阻之候。如丹溪所云：“六气之中，湿热为病十常八九”。此时笔者常用黄芩、仙鹤草。黄芩苦寒，功能清热燥湿。别录谓其“疗痰热、胃中热”，药性论则言其“治肠胃不利”。仙鹤草苦辛平，功能清热止血，健胃补虚。百草镜云其“下气活血，理百病，散痞满”。笔者认为，两药相伍，清热之力有增，但不似芩、连同用苦寒太过，且仙鹤草清泻之中寓有固本之意。温病条辨又云：“湿为阴邪，非温不化”。因此笔者又常以辛香芳化之品宽中顺气，通畅脾胃，如炒苍术、厚朴、藿香、佩兰、杏仁、砂仁、石菖蒲等。如此寒热并用，用温佐凉，用凉佐温，做到清热须防苦寒败胃，化湿慎勿辛燥助热。（五）益胃贵在柔润，养阴当防滋腻 胃分阴阳，胃阴者，胃之津液也，为胃腑的根本，胃之受纳腐熟必赖胃阴的濡润。CAG癌前病变中老年患者尤多。经云：“人年四十而阴气自半”。该病反复缠绵，易生癌变，患者大多情绪不畅，心情抑郁，郁久化热，耗伤胃阴。因此CAG癌前病变胃阴不足之证甚为多见。现代研究表明，CAG患者多胃酸缺乏或胃固有腺体减少、萎缩，分泌功能降低，G细胞减少或消失，类似于中医学之胃阴不足。胃为阳土，喜润恶燥，故治疗胃阴不足之证，当以甘凉柔润为主。如叶氏所说：“宜用甘药以养胃之阴”。“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立”（临证指南医案）。类证治裁云：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子”；“脾胃阴虚，不饥不食，口淡无味者，宜清润以养之，如沙参、扁豆子、石斛、玉竹、当归、白芍、麻仁、粳米、大麦仁，若消导则耗气劫液，忌枳朴、楂肉”。笔者宗前人之经验，认为CAG癌前病变出现胃阴亏虚证时，病情深重，治当缓图。养阴益胃贵在柔润，笔者喜用叶氏养胃汤、鞠通益胃汤等。常用药如南北沙参、石斛、百合、麦冬、玉竹、甘草等，皆为甘凉柔润之品。若胃阴不复，可加乌梅、白芍等酸味之品，酸甘合化，使“酸得其助而阴生”。为防阴柔之品呆滞气机，方中当参入佛手花、绿萼梅、生麦芽等顺气和中药，俾胃气运转药力，调畅枢机；或于养阴药中少佐橘皮络、姜半夏、炙鸡内金、炒谷麦芽等和胃消导、醒脾理气之品，以助流通；少用或忌用滋腻之品，恐壅滞不运，更碍脾胃。麦冬配半夏为笔者最擅用之药对，两药配伍，刚柔相济，润燥相宜。麦冬得半夏，养胃生津而无呆胃之弊；半夏有麦冬，通降胃气而无温燥之嫌。笔者认为，麦冬量可稍大，一般用量在10g15g，最大可用至20g，而半夏则宜量少，恐辛燥太过。此外，笔者还强调，孤阳不生，独阴不长。如景岳全书云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。在养