急危重症护理学第九章急性中毒的救护.ppt

急危重症护理学 第九章 急性中毒的救护 全国高职高专护理专业规 划教材 急危重症护理学 王继彦 学习目标 1.掌握急性中毒的概述、各种常见中毒的救治原则 及护理措施。 2. 熟悉各种常见中毒的病情评估。 3. 了解各种常见中毒的中毒机制。 4. 具有尊重患者，有效沟通的能力。 中 毒 某些物质接触人体或进入人体后，在一定的条件下，与 体液、组织液相互作用，损害组织，破坏神经和体液的调节 功能，使其正常的生理功能发生障碍，引起一系列症状和体 征，称为中毒（poisoning）。引起中毒的外来物质称之为毒 物（toxicant）。根据来源和用途将毒物分。 化学性的植物性的动物性的药物性的 第一节 概述 一、病因 二、毒物的体内过程 三、病情评估 四、救治与护理 第一节 概述 一、病因 职业性中毒 生活性中毒 误服、自 杀、谋害 违反操作规 程和防护制度 二、毒物的体内过程 （一）毒物进入体内途径 消化道 呼吸道 皮肤黏膜 （二）毒物的代谢 毒物的分布 毒物的转化 毒物的排泄 （三）中毒机制 抑制酶的 活力 麻醉作用 缺氧 竞争受体 局部刺激、 腐蚀作用 干扰细胞膜或 细胞器的生理 功能 三、病情评估 （一）病史 1职业史：工种、工龄、接触毒物的种类、时间、环境条 件、防护措施以及在相同的条件下其他人员有无发病。 2中毒史 （1）生活性中毒。 （2）一氧化碳中毒者要了解室内的火炉、烟囱、煤气及 当时室内的其他人员情况。 （3）食物中毒者询问进餐情况、时间、其他同时进餐有 无同样的症状，同时搜集剩余食物、胃内容物和呕 吐物送检。 （二）临床表现 1皮肤黏膜症状:皮肤烧灼；发绀；樱桃红色； 大汗潮湿；皮炎 2眼部症状：瞳孔缩小；瞳孔扩大；视力障碍 3呼吸系统症状:刺激症状；呼吸气味；呼吸加 快；呼吸减慢 4循环系统症状：心律失常；休克；心脏骤停、中 毒性心肌病变 5消化系统症状：口腔炎呕吐、腹泻甚至胃肠穿孔和出 血坏死性小肠炎；呕吐物的颜色和气味；黄疸、转氨酶 升高，腹水等肝功能异常的表现 6神经系统症状：中毒性脑病；中毒性周围神经病 7泌尿系统症状：肾小管坏死；肾缺血；肾小管堵塞 8血液系统症状：溶血性贫血；白细胞减少或再生障碍 性贫血；出血。 9发热 （三）辅助检查 1毒物检测:早期留取剩余毒物或可能含毒的标本尽 量不放防腐剂。 2其他检查：血液学检测、血气分析、血清电解质、 肝功、心电图等的检查。 (四)病情判断 1. 判断生命体征和意识等的变化。 2. 毒物的种类和剂量。 3. 危重病例的判断标准。 四、救治与护理 （一）立即终止接触毒物，清除尚未吸收的毒物 吸入性中毒的急救 将患者搬离染毒区后，及时清除呼吸道 分泌物，保持呼吸道通畅；及早吸氧； 防寒保暖。 接触性中毒的急救 食入性中毒的急救 立即除去被污染的衣物，眼部应采用清 水或等渗盐水大量冲洗，冲洗时间不少 于5分钟，直至石蕊试纸显示中性为止。 皮肤接触腐蚀性毒物时，冲洗时间应达 到1530分钟，并可选择相应的和剂或 解毒剂冲洗。 常用催吐、洗胃、导泻、灌肠和使用 吸附剂等方法清除胃肠道尚未吸收的 毒物应尽早进行。 （二） 促进已吸收毒物的排出 血液灌流、 血浆置换 高压氧疗 利尿 透析 急性一氧化碳中毒 一氧化碳（CO）俗称煤气，为无色、无臭、无味、无 刺激性的气体，凡含碳物质燃烧不完全均可产生。比重为 0.967，几乎不溶于水，易溶于氨水。人体经呼吸道吸入空 气中CO含量超过0.01 时，即有急性缺氧，严重者可因为 心、肺、脑缺氧衰竭而死亡，临床上称为急性一氧化碳中 毒。 （三）特效解毒剂的应用 依地酸钙钠亚甲蓝 二巯丙醇 氟马西尼 亚硝酸盐 纳洛酮 碘解磷定 （四）对症治疗 心跳呼吸骤停者应立即给予心肺复苏 积极防止感染和各种并发症等 注意保暖，维持水、电解质和酸碱平衡 （五）护理措施 即刻护理 及时清除呼吸道分泌物给氧，必要时气 管插管 洗胃 病情观察 洗胃方法、胃管的选择、置入胃管注意点、 严格掌握洗胃的原则、严密观察病情 密切观察生命体征和瞳孔的变化 一般护理 卧床休息、保暖、口腔护理，对症护理、心 理护理 健康教育 加强防毒宣传、预防日常生活中毒 加强环境保护及药品和毒物管理 第二节 急性有机磷杀虫药中毒 一、病因和中毒机制 二、病情评估 三、救治与护理 一中年男性，突然昏迷1小时，被人发现后紧急送入医院 。以往患者身体健康。查体：皮肤湿冷，面部肌肉抽搐，双 瞳孔呈针尖样，双肺底有少量湿罗音，呼吸有蒜臭味。请问 ： （1）该患者最可能的诊断是什么？ （2）为进一步确定诊断，需要做哪些检查？ （3）如何进行急救？ 根据有机磷杀虫药毒性大小分为四类 剧毒类高毒类中度毒性低毒类 一、病因和中毒机制 （一）病因 1. 生产或使用不当。 2. 生活性中毒。 （二）毒物的吸收、代谢和排出 主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收后迅速分布 全身各脏器，其中以肝内浓度最高。 （三）中毒机制 主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。 二、病情评估 （一）中毒史 有口服、喷洒或其他方式有机磷杀虫药接触史，应了解 毒物的种类、剂量、中毒途径、中毒时间和中毒经过。患者 污染部位或呼出气、呕吐物中闻及有机磷杀虫药所特有的大 蒜臭味更有利于诊断。 （二）临床表现 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。 1.毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、多汗，上有流泪、流 汗、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢 和瞳孔缩小。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气 促严重患者出现肺水肿，可用阿托品对抗。 2.烟碱样症状：肌速颤动、牙关禁闭、抽蓄、全身紧束压迫 感，而后发生肌力减退和瘫痪，吸收机麻痹引起周围性 呼吸衰竭。这类症状不能用阿托品对抗。 3.中枢神经系统症状：头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁 不安、谵妄、抽搐和昏迷等表现。 4.中毒后“反跳”：某些有机磷农药急救后临床症状好转，而 后重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突 然死亡，此为中毒后“反跳”现象。 5.迟发型多发性神经病：个别急性中毒患者在中毒症状消失后 23周后可发生迟发型神经损害，称为迟发性多发性神经 病。 6.中间型综合症：少数病例在急性症状缓解后和迟发性神 经 病变发生前，约在急性中毒后14天突然发生死亡，称“ 中间型综合征”。 （三）辅助检查 1.全血脂胆碱酯酶测定：是诊断有机磷中毒的特异性试验指 标对中毒程度轻重、疗效判断和预后估计均极为重要 2.尿中有机磷农药分解产物测定。 (四)病情判断 1.轻度中毒：血胆碱酯酶活力为70 50 。 2.中度中毒：血胆碱酯酶活力为50 30 。 3.重度中毒：出现中枢神经系统受累和呼吸衰竭表现，少数 患者有脑水肿，血胆碱酯酶活力为30 。 三、救治与护理 （一）救治原则 1. 迅速清除毒物 （1）立即使患者脱离中毒现场，运送到空气新鲜处，脱去 污染衣服。 （2）清洗：用生理盐水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛 发、外耳道、手部（先剪去指甲），然后用微温水冲洗干 净，不能用热水洗，以免增加吸收。 （3）洗胃：口服中毒者用清水、2 碳酸氢钠溶液或1:5000高 锰酸钾溶液反复洗胃并保留胃管24h以上，直至洗清为止。 （4）导泻:从胃管注入硫酸钠2040g（溶于20ml水）或注入 20%甘露醇250ml进行导泻治疗。 2. 紧急复苏 （1）及时有效地清除呼吸道分泌物。 （2）气管插管和气管切开以保持呼吸道通畅。 （3）心脏骤停者立即行心肺复苏。 3. 解毒剂的应用 早期、足量、联合、重复用药。 （1）阿托品：一般每1030min或12h给药一次，直到毒 蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现再逐 渐减量或延长给药间隔时间。 （2）胆碱酯酶复能剂：常用药物：碘解磷定、氯解磷定、 双复磷和双解磷等。复能剂与阿托品合用，可取得协同 效果。需要早期、足量使用。 （3）复方解毒剂：解磷定是一种含有抗胆碱剂和复能剂的复 合剂。它用药方便、起效快、作用时间长。肌注和静脉注 射均可。 4. 对症治疗。 （二）护理措施 1. 即刻护理:及时清除呼吸道分泌物、吸氧、机械辅助呼吸 2. 洗胃护理 （1）洗胃要早、彻底、反复进行，直到洗出的胃液无农药味 并澄清为止. （2）对于不能确定杀虫药种类的则用清水或0.45%盐水洗胃 （3）敌百虫中毒用清水洗胃，忌用碳酸氢钠溶液和肥皂水 洗胃。 （4）洗胃过程中密切观察生命体征的变化，发现呼吸、心 跳骤停立即停止洗胃并进行急救。 3. 药物的观察及护理 （1）应用阿托品的观察与护理：不能作为预防用药； 阿托品应用时充分吸氧；及时纠正酸中毒；大量使用 低浓度阿托品输液时易发生溶血性黄疸。 （2）应用胆碱酯酶复能剂的观察和护理：早期用药，边洗 胃边应用特殊解毒剂，首次应足量给药。轻度中毒可用 复能剂，中度以上中毒必须复能给予阿托品并用但避免发 生阿托品中毒。复能剂应稀释后缓慢静推或静滴为宜。 复能剂禁与碱性药物配伍使用。碘解磷定药液刺激性 强确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌注用药。 4.病情观察 （1）生命体征观察 （2）神志、瞳孔变化的观察：瞳孔缩小为有机磷中毒患者 的特点之一。 （3）密切观察防止“反跳”与“猝死”的发生。 5. 心理护理。 6. 健康教育 （1）加强好个人防护。 （2）农药器具要专用。 （4）患者出院后不要独自外出。 第三节 急性一氧化碳中毒 一、病因和中毒机制 二、病情评估 三、救治与护理 一、病因与中毒机制 （一）病因 工业中毒 生活中毒 室内门窗紧闭 意外事故 （二）中毒机制 CO中毒主要引起组织缺氧。CO吸入体内后，85 与血 液中红细胞的血红蛋白（小时b）结合，形成稳定的COHb 。CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240倍，COHb不能 携带氧，且不易解离，是氧合血红蛋白（O2Hb）解离度的 1/3600。又由于血中CO使氧离曲线左移，HbO2中O2与Hb结 合较前紧密，组织缺氧加重。 二、病情评估 （二）临床表现 轻度 头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、 心悸、四肢无力，甚至短暂性晕厥 等。 中度 重度 除上述症状外还出现皮肤粘膜呈樱 桃红色，神志不清、呼吸困难烦躁 、瞻望、昏迷。 深昏迷，各种反射消失，可呈去大脑 皮质状态。还发生脑水肿伴惊厥、呼 吸抑制、休克、心律失常、上消化道 出血等危及生命。 （一）中毒史 （三）辅助检查 1血液COHb测定：是诊断CO中毒的特异性指标。 2脑电图检查。 3头部CT检查。 4血气分析：急性一氧化碳中毒患者的动脉血中PaO2 和SaO2降低。 (四)病情判断 1. 病情的严重程度。 2. 预后。 三、救治与护理 （一） 救治原则 现场急救 通风、换气，轻者呼吸新鲜空气 重者平卧位 氧疗 防治脑水肿 应尽快应用脱水剂 对症治疗 保持呼吸道通畅；纠正休克 吸氧 高压氧治疗 高压氧舱对哪些病疗效好? 心血管疾病煤气中毒骨折术后 脑外伤 植皮术后糖尿病 突发性耳聋 皮肤坏死 （五）护理措施 即刻护理 保持呼吸道通畅，开放静脉通 道，给予输液和药物治疗 氧气吸入的护理 病情观察 高浓度面罩给氧或鼻导管给氧 生命体征的观察、神经系统功能 的观察 、皮肤、肢体受压部位损 害情况 观察 健康教育 加强宣传；有后遗症者应树立继续治 疗的信心 第四节 镇静催眠药中毒 一、病因和中毒机制 二、病情评估 三、救治与护理 一、病因与中毒机制 （一）病因：过量服用镇静催眠药是中毒的主要原因。 （二）中毒机制 苯二氮卓类 巴比妥类非巴比妥、 非苯二氮卓类 吩噻嗪类 中枢神经的抑 制作用与增强- 氨基丁酸能神 经的功能有关 中枢神经系统 有广泛的抑制 作用，对脑干 、小脑、脑皮 质作用最明显 中枢神经系 统的毒性作 用与巴比妥 类相似。 作用于网状结构 ，抑制中枢神经 系统多巴胺受体 二、病情评估 （一）中毒史 （二）临床表现 1巴比妥类中毒 轻度 嗜睡或意识障碍，可唤醒，有判断力和 定向力障碍、步态不稳、言语不清、眼 球震颤。各种反射存在，生命体征正常 中度 重度 沉睡或进入昏迷状态，强烈刺激虽能唤 醒，但不能言语，旋即又沉睡。腱反射 消失、呼吸浅而慢，血压仍正常，角膜 反射、咽反射仍存在 进行性中枢神经系统抑制，由嗜睡到 深昏迷；可并发炎症、肺水肿、脑水 肿、肾功能衰竭而威胁生命 .苯二氮卓类中毒：嗜睡、头晕、言语含糊不清、意识模 糊共济失调。 .非巴比妥非苯二氮卓类中毒 水合氯醛中毒 心、肝、肾损害 格鲁米特中毒 甲喹酮中毒 意识障碍有周期性波动、瞳孔散大 呼吸抑制，如肌张力增强、腱反射亢 进、抽搐等 甲丙氨酯中毒 血压下降。 4吩噻嗪类药物中毒：震颤麻痹综合征。静坐不能。 急性肌张力障碍反应：如斜颈、吞咽困难、牙关紧闭等 还可以引起血管扩张、血压降低、心动过速、肠蠕动减慢 病情严重者可发生昏迷、呼吸抑制。 （三）辅助检查 1血液、尿液、胃液中药物浓度测定：对诊断有参考意义 2血液生化检查：包括血糖、尿素氮、肌酐、电解质等 3动脉血气分析。 （四）病情判断 1. 病情危重的指标：昏迷；气道阻塞、呼吸衰竭；休 克、急性肾衰竭；合并感染。 2. 预后： 轻度中毒无需治疗就可恢复。 中度中毒经精心护理和适当治疗，在2448小时内可恢复 重度中毒患者可能需要35天才能恢复意识，其病死率低 于5。 三、救治与护理 （一） 救治原则 迅速清除毒物 洗胃；活性炭及泄剂的应用，碱 化尿液、利尿血液透析、血液灌 流 应用特效解毒剂 对症治疗 保肝和皮质激素治疗；震颤麻痹 综合症可用盐酸苯海素、氢溴酸 东莨菪碱等；肌肉痉挛及肌张力 障碍者可用苯海拉明。 氟马西尼是苯二氮卓类拮抗剂 （二）护理措施 即刻护理 病情观察 饮食护理 定时测量生命体征、药物治疗的观 察监测脏器功能变化 给予高热量、高蛋白易消化的流质 饮食 心理护理 多与患者沟通 加以疏导、教育 健康教育 知识讲座，防止产生药物依赖性 严格管理药物 保持呼吸道通畅、给氧 第五节 细菌性食物中毒 三、救治与护理 二、病情评估 一、病因和中毒机制 一、病因和中毒机制 （一）病因 摄入被致病菌或其毒素污染的食物是中毒的主要原因。 （二）中毒机制 二、病情评估 （一）中毒史 1.了解有无食用细菌污染的食物或饮料史。 2.询问进食情况、进餐时间和同时进餐者有无同样的症状。 （二）临床表现 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛和腹泻。 （三）辅助检查 取可疑食物、患者呕吐物或排泄物进行细菌分离培养、菌种 鉴定、毒素鉴定及血清学鉴定。 三、救治与护理 （一）救治原则 （二）护理措施 头偏向一侧， 可防止呕吐物或 痰液阻塞气道保 持呼吸道通畅。 尽快建立静脉 通道。 观察患者的尿 量、血压、进食 量、口渴以及皮 肤的弹性情况 观察呕吐及腹泻 情况。 收集残剩食物 、呕吐物、排泄 物送检。 做好防蝇灭蝇 、灭蟑螂工作， 防止食物被细菌 污染。 加强禽畜类宰 杀前后的普通检 查。 养成良好的卫 生习惯 第六节 急性乙醇中毒 一、病因和中毒机制 二、病情评估 三、救治与护理 乙醇别名酒精，是无色、易燃、易挥发的液体，具有 醇香气味，能与水和大多数有机溶剂混溶。一次饮入过量 酒精或酒类饮料引起中枢神经系统由兴奋转入抑制的状态 称为急性乙醇中毒或称急性酒精中毒。 一、病因和中毒机制 （一）病因 一次饮入过量酒精或酒类饮料是中毒的主要原因。 （二）中毒机制 二、病情评估 （一）中毒史 (二）临床表现 乙醇的中毒大约可分为三期，各期的界限不明显。 (三）辅助检查 血清或者呼出气中乙醇浓度测定：对诊断、判断中毒轻 重及评估预后有重要参考价值。 临床表现分为： 身心愉快、 外露、健谈、怒 、悲、喜、静都 可见，颜面潮红 或苍白，呕吐物 和呼气中有酒味 ，驾车易发生车 祸。 行动笨拙、步履 蹒跚、言语不清 、视物模糊、眼 球震颤等表现。 颜面苍白、皮肤 湿冷、口唇微紫 、体温下降、瞳 孔散大、呼吸慢 并有鼾音，严重 者导致呼吸或循 环衰竭。 长期酗酒可以造成多系统损害。Wernicke脑病是慢性 酒精中毒常见的代谢性脑病，是维生素B1缺乏导致的急 症。临床表现为意识障碍（如谵妄）、眼肌瘫痪、外直 肌麻痹、眼球震颤及平衡紊乱（前庭核受损）、共济失 调（小脑皮质受损）等，如不及时抢救，病死率比较高 。维生素B1100mg静脉推注对该病治疗效果较好。 慢性酒精中毒 国家质量监督检验检疫局发布的车辆驾驶人员血 液、呼气酒精含量阈值与检验规定中指出，饮酒驾车 是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20毫 克/100毫升，小于80毫克/100毫升的驾驶行为。醉酒驾 车是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80 毫克/100毫升的驾驶行为。 酒驾和醉驾 （三）辅助检查 血清或者呼出气中乙醇浓度测定：对诊断、判断中毒 轻重及评估预后有重要参考价值。 三、救治与护理 （一）救治原则 （二）护理措施 保暖，维持体温 。 维持重要脏器功 能。呼吸抑制，严 重昏迷者可用呼吸 兴奋剂，并吸氧； 兴奋期烦躁不安者 ，可用地西泮或水 合氯醛。 观察神志、呼吸 和呕吐物的性状。 兴奋躁动着给予 适当的约束。 对于共济失调患 者应严格限制活动 ，以免摔伤或撞伤 。 向公众进行宣传 酒后驾车会导致 人身公共安全的损 害和财产的损失。 对酗酒严重者应 与家属配合监督其 戒酒。 第七节 百草枯中毒 一、病因和中毒机制 二、病情评估 三、救治与护理 百草枯（paraquat，paraquation）是目前应用的 除草剂之一，又名克芜踪、对草快，接触土壤后迅 速失活。 一、病因和中毒机制 （一）病因 口服是中毒的主要原因。 （二）中毒机制 二、病情评估 （二）临床表现 局部刺激反应 呼吸系统 消化系统 （一）中毒史 泌尿系统 其他 中枢神经系统 经皮肤接触 眼睛 呼吸道 高浓度药物 肺损伤 大剂量服毒者 肺间质进行性纤维化 肝脏大 肝区疼痛 黄 疸 肝功能异常 尿频、尿急、尿痛等 膀胱刺激症状 肾衰 竭 头痛 头晕 幻觉 抽搐 昏迷 发热 心肌损害 纵隔 及皮下气肿 （三）辅助检查 1.血清百草枯检测有助于判断病情的严