幽门螺杆菌感染的处理PPT课件.ppt

幽门螺杆菌感染的处理 1 幽门螺杆菌（HP）简介 HP为螺旋形、微厌氧的革兰阴性杆菌，1983年有澳大利亚 学者（马歇尔、沃伦）首次从慢性活动性胃炎患者胃粘膜 活检组织中分离成功并因此获得诺贝尔医学奖，是目前所 知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。 诸多研究发现，HP是慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡 致病因素之一，尤其与胃癌有一定关系，因此，HP感染越 来越受到重视。 2 幽门螺杆菌感染是一种传染病 HP可以在人-人之间传播，感染者和可能包括被污染的水源是最主要的传染源。 口-口和粪-口是主要的传播途径，以口-口传播为主。前者主要通过唾液在母亲 至儿童和夫妻之间传播。儿童和成人均为易感人群。 一般聚餐，不会引起幽门螺杆菌的传染！ 3 幽门螺杆菌与胃癌的关系 1、感染HP后：正常胃粘膜（100%）慢性浅表性胃炎（50% ）慢性萎缩性胃炎（40%）肠化生（8%）异型增生（ 1%）胃癌 2、最佳根除时间是萎缩发生前：已有胃癌前变化（萎缩、 肠化生）者，根除HP预防胃癌效果下降。根除HP后部分萎缩 可逆转，肠化生不能逆转。萎缩发生后，胃酸减少，非幽门 螺杆菌性细菌过度生长，导致亚硝基化合物形成，是萎缩、 肠化生、异性增生恶性循环，最终导致胃癌。抗氧化剂或维 生素可提高HP根除后预防胃癌的效果。 3、已有癌前变化者，除一级预防（根除HP）外，还需要二 级预防（内镜随访等） 4 HP感染的诊断方法 目前推荐符合下述三项当中的任意一项均可诊断为HP感染： （1）胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）、组织切片染色或培养三项 中任意一项为阳性； （2）13C 或 14C 尿素呼气试验（UBT）阳性； （3）粪便HP抗原检测（HpSA）阳性，血清 HP抗体（IgG）检测阳性 提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 5 HP根除的判定 HP感染根除治疗后的复查应在根除治疗结束至少 4 周后 ，首选呼气试验。符合下列三项中任意一项者可视为HP清 除治疗成功： （1）13C 或 14C呼气试验阴性-首选； （2）HpSA 检测阴性； （3）基于胃窦、胃体两个部位取材的 RUT 均为阴性。 6 C13与C14呼气试验的区别 C14有一定的放射性，服用同位素后在人体不会被衰 退，虽然对人体的损害没有明确报道，但它不适于 孕妇、儿童，价格便宜。 C13呼气试验没有放射性，由于是稳定性核素，对人 体无损害，敏感性和特异性较高，价格略高。 7 幽门螺杆菌根除适应症 凡是清除 HP可使患者获益的疾病均可进行清除治疗。总体可分为两 大类： 1、HP阳性的相关疾病：包括消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴 瘤（MALT）、伴有消化不良症状或伴有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎 、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、不明原因的缺铁性贫血和特发性 血小板减少性紫癜。 2、患者有特殊的个人史和家族史：包括长期服用质子泵抑制剂、计 划长期服用包含低剂量阿司匹林在内的非甾体类消炎药、具有胃癌家 族史或因早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术者。 3、个人要求治疗时，若年龄45 岁，无消化道出血、持续呕吐、消 瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等报警症状者支持行根除 HP治 疗，若年龄 45 岁或存在报警症状者，需先进行胃镜检查。 8 2015 京都全球幽门螺杆菌胃炎共识 京都共识认为：所有胃炎患者，无论有无症状、均需启动根除治疗。可 以看出，随着对HP研究的逐步深入，根除HP的指证逐步扩大。 HP感染几乎均会发生慢性活动性胃炎，即HP胃炎；HP胃炎是一种感染性 疾病，更确切地说是一种传染病。虽然多数（70%）胃炎患者既无消化不 良症状，最终也不发生消化性溃疡、胃癌等严重疾病，但终究谁最终会 在HP胃炎的基础上发生严重的疾病难以预测，而且早期胃癌症状隐匿， 发现时早已属中、晚期，预后不良。根除HP可有效的预防和治疗HP相关 性消化不良、消化性溃疡，在较大程度上预防胃癌的发生，此外HP感染 具有传染性，根除HP感染可减少传染源。为此，HP感染者均应给予根除 治疗，除非有抗衡方面考虑。抗衡因素包括患者伴存疾病、社区中高再 感染率、卫生资源优先度安排等。 9 HP感染根除的策略 重拾四联疗法，重视铋剂作用 四联疗法的根除率显著高于标准三联疗法、序贯疗法以及伴 同疗法。有研究表明，联合应用铋剂可有效降低左氧氟沙星 耐药率。而短期内（1-2周）服用铋剂具有较高的安全性（服药期间大便 呈黑褐色为正常现象），所以治疗方案中首推铋剂四联疗法。用药时间 建议 1014天，不推荐7天治疗方案。 10 推荐的四联方案为 标准剂量 PPI+标准剂量铋剂：2次/d，均为餐前 0.5 h 服 用。标准剂量 PPI：埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、 奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg，2 次 /d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220 mg，2 次/d 2 种抗菌药物（餐后即服）： 四联疗法中抗菌药物的搭配推荐以下四种： （1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星； （3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮 11 推荐的四联方案中抗菌药物用法 方案 抗菌药物1 抗菌药物2 1 . 阿莫西林1000mg，2次/d 克拉霉素500mg，2次/d 2 . 阿莫西林1000mg，2次/d 左氧氟沙星500mg1次/d或200mg2次/d 3 . 阿莫西林1000mg，2次/d 呋喃唑酮100mg，2次/d 4a. 四环素750mg，2次/d 甲硝唑400mg，2次/d或3次/d 4b. 四环素750mg，2次/d 呋喃唑酮100mg，2次/d 12 幽门螺杆菌根除治疗失败的原因 一、细菌因素： 1、HP对抗生素耐药是导致根除最主要的原因（约占50%） 2、HP毒力因子对根除治疗的影响：主要包括空泡细胞毒素和细胞毒素相 关蛋白 3、HP定值部位对根除治疗的影响：研究表明，存在于胃窦和胃体交界区 的HP可能会逃脱抗生素作用，研究还表明，在单独应用PPI时，胃窦部HP 数量降低，胃体部HP升高，此现象解释治疗前应用PPI后再行根除治疗疗 效降低。 4、细菌负荷量对根除治疗的影响：负荷量越高，越容易失败。其中呼气 试验的DOB值可以半定量的反应细菌负荷量的高低 13 幽门螺杆菌根除治疗失败的原因 二、宿主因素： 1、胃内PH对HP根除治疗的影响：主要联合PPI，从而提高抗生素对HP的 抗菌活性 2、宿主基因型对HP根除治疗的影响：细胞色素P450（CYP）2C19基因多 态性，PPI主要通过其代谢，强代谢型，PPI清除率高，血药浓度低 3、患者依从性差： 4、宿主免疫状态对HP根除的影响： 5、性别及年龄对HP根除的影响;女性及老年，更容易失败 6、吸烟会降低根除率 14 幽门螺杆菌根除治疗失败的原因 三、不同疾病对HP根除治疗的影响：一般溃疡患者的HP根除 率高于非溃疡性消化不良；糖尿病是HP根除失败的危险因素 四、环境因素:经济状况和卫生条件差，文化程度低，居住 拥挤以及非自来水水源均是HP感染或再感染的高危因素 五、治疗方案的影响： 1、抗菌素的选择2、疗程：10-14天3、药物不良反应 15 如何提高幽门螺杆菌根除率 一、个体化合理选择治疗方案：选择抗生素时应注意询问患 者既往的抗生素应用史；对于2次正规治疗方案失败的患者 ，需重新评估，可考虑药物敏感试验。 二、提高患者依从性： 三、辅助治疗：1、在治疗方案中加入益生菌，可减少不良 反应的发生，提高依从性2、中药、植物类抗菌药 16 个体化治疗 个体化治疗体现在以下三方面： （1）考虑患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史，选择合适的抗菌药物。例如存 在青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃 唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。 （2）考虑患者根除适应征、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加药物不良反应） 和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低）。 （3）考虑患者 CYP2C19 基因多态性，该基因多态性可影响某些抑酸药物的代谢， 而胃内 pH 值对抗生素的敏感性和 H.pylori 的根除率有一定影响，建议选择作 用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如埃索美 拉唑、雷贝拉唑等。 17 益生菌在根除HP中的应用 益生菌的应用可能有助于提高 H.pylori 根除率 益生菌的应用可以减轻或消除 H.pylori 治疗过程 中导致的肠道微生态失衡，辅助治疗提高 H.pylori 的根除率并可以在一定程度上降低传统治疗方案的 不良反应。但