[健康]重建医疗体系信任.doc

重建医疗体系信任 从“天价医药费”，到“齐二药”事件，再到“欣弗”事件，医疗体系的危机似乎再次升级。一连串危机的出现，迫使我们不得不思考，应该通过什么样的途径，才能恢复患者对医药和医疗体系的信任。8月15日，国家食品药品监督管理局（下称“国家药监局”）通报安徽华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液调查、检验结果：安徽华源生物药业有限公司（下称“安徽华源”）违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。 这个结果终于使得“欣弗”事件有个明白的结果。据国家药监局新闻发布会透露，安徽华源2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，未按批准工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热源检查不符合规定。从“齐二药”到“欣弗”，这两个事件有着本质的不同。“齐二药”是由于原料出了问题，相关责任人为了利益而玩忽职守。但是“欣弗”事件最后的化验室结果是无菌检查和热源检查不合格。因为细菌而导致的医疗事故，跟药品质量成分重大错位有着不同。因为每种药品都有各种不同的不良反应，截止到目前为止，还没有研究出无不良反应的药品，而热源反应，仅仅是菌类造成的，这种不良反应在很多层面上，都可以及时治疗，不至于让患者丧命。因此，这就需要对我们的用药环境因素进行反思。在我国，很多农村医生出身于卫校，限于专科培训，对于全科的疾病诊断还存在技术缺陷。就像哈尔滨的小女孩，在“欣弗”输液的过程中，医生并没有注意到输液的速度，原本应该半小时滴完的速度，医生却在10分钟内完成了大半的输液量。在如此基本的环节上都会存在问题，更不用说混合用药了。但是，从国家药监局宣布的结果中，似乎忽略了医疗界用药环境的因素。没有人去给公众呈现一个用药环境，也没有人去把医院用药情况的考证结果告诉公众，更没有人去展现任何一个患者的治疗过程。“欣弗”作为一种抗生素，它的不良反应是存在的，特别是夏季，而且很多专家一再倡导，医生尽量少用抗生素，并警告过抗生素的巨大危害，但一些医生似乎并没有在意这个警告。从公开的信息可以看到，很多患者是因为患了感冒而注射了“欣弗”，最后导致了死亡。面对这样的用药环境，我们很难不担心类似事件的再次发生。另外一个不能忽略的细节是，“欣弗”事件跟我们的医疗体系也息息相关。“欣弗”50的市场走向了农村，走向了乡镇卫生所，走向了个人诊所，原因在于便宜。据查，“欣弗”大都流入了安徽最大的医药批发市场，跟正规渠道购买“欣弗”相比，医药批发市场仅需3元，而正规渠道是8元。对于小型诊所、贫困的乡镇卫生院来说，唯一的目的是节省成本，去医药批发市场是最好的选择。但正是这样的批发市场，让“欣弗”大批流向边远地区和无法监控的市场。脱离监控体系，出现问题就很难得到及时处理。对于大点的医院，出现热源反应，医生一般都能处理。但是，“欣弗”面对的是农村市场，处理药品不良反应的能力以及器械都存在问题。如此大规模地流通到农村医疗市场，后果是难以计算的。据查，到目前为止，能联系上以及收回来的“欣弗”仅占安徽华源6月份销售的3186192 瓶，收回1247574 瓶，收回途中173007 瓶，异地查封403170 瓶，还剩1362441瓶的“欣弗”不知去向，它将带来的后果仍是个未知数。另外，关于“欣弗”生产工艺的改造流程，本应该上报上级监管部门，但“欣弗”没有，连备案都没有做，但这样的企业仍然在生产，没有人去突击检查，如果不是因为群体事件的发生，不是媒体的曝光，“欣弗”也许会像很多药品一样，造成不良后果却不知道原因。类似“欣弗”事件，在国内医药市场绝非仅此一例，也不会是最后一例。这要求我们整个医疗体系负责任地面对这个现实，必须呈现出最大的诚意和勇气来解决问题，从而重建人们对医疗体系的信任。近日，湖南省长沙市中山医院举行部分医疗项目讨论会，30位来自于不同行业、不同年龄、不同阶层的长沙市市民代表以投票方式确定了普通感冒、急性支气管炎等23种常见病种的试行医疗价格，其中普通感冒治疗的最低价为1.38元。院长许合慧在价格确定后表示，他们将开通监督热线，欢迎患者和卫生局等部门随时监督。这一举动引起了人们的广泛关注。 定价：公开了，透明了 中山医院是今年2月成立的一家民营医院。7月24日上午，该医院举行“长沙中山医院部分医疗项目价格讨论”发布会，提出设想：8月上旬把医院20多项治疗收费项目成本公开，通过召开医疗主管部门、物价局、社会公众三方参与的价格讨论会，制定出各方满意的医疗项目收费标准，同时拿出200余种药物实行零利润销售，最终推出普通感冒、单纯性阑尾炎、胆囊结石、疝气、痔疮等20多种常见病的“包干价”和200余种收费价药价的“最低价”。这20多种常见疾病占该医院门诊总患者流量的60%以上。此消息在网上发布不到一周，仅在搜狐网的新闻论坛发表意见的就达39382人次，有赞成的、也有质疑的。北京市华联律师事务所深圳分所主任、深圳市政协委员杨一平律师在其博客中称，长沙中山医院公开医疗成本，由市民来进行定价，这倒是一件新鲜事。如果它不是在作秀，那么相信它的初衷应当是正面和积极的。长沙中山医院的这一举措确实能起到缓解医患矛盾的作用。市民李先生对记者说，“看病难、看病贵”的一个重要原因，就是医患双方信息不对称，医疗成本不透明，给一些医疗机构乱涨价提供了机会。在此情况下，医院自曝成本的举动难能可贵。中山医院副院长莫凡向记者解释：“我们这种定价方式跟医保体系中的单病种定价差不多。我们希望能达到几个目的。首先，钱少也能看病。就公布的试行价而言，患者平均比预计的花费要降低30%。其次，看病费用的透明度更高。具体说就是设计某一个疾病的临床治疗方案，包括诊疗常规、手术方法、手术当中使用的材料、住院时间等细节，然后再根据方案设计出一个透明价格。这样，病人在手术之前就可对治疗中该做哪些检查、该用什么药物一目了然。医生必须在规定的时间和成本范围内为患者治好病，否则医院就会亏本，个人收入就会减少。这会让医生尽量提高诊疗手段，保证医疗质量。” 就医：便宜了，实惠了 刚刚搬进长沙市雍景园的李友明女士前些天带着孩子去芙蓉区湘湖社区卫生服务中心进行体检。她告诉记者：“街坊邻居告诉我，这里的服务态度好，价格又便宜，而且治疗效果不比大医院差。来了以后发现果然是这样。”据了解，6月7日，湖南省长沙市芙蓉区36个社区卫生服务中心、服务站正式实行部分药品零利润销售，160种常用基本药按实际采购价格对居民进行销售。走进芙蓉区湘湖社区卫生服务中心就发现，实行零利润销售的160种药品名单张贴在醒目的位置，药品价格一目了然：珍珠明目液每盒0.8元，小儿速效感冒冲剂每包0.1元，安定片每片4分钱正在输液的钱先生说：“你一看那牌子就感觉便宜了，好多药都是几块钱、一块钱，甚至还有好些几毛钱的。”记者粗略统计了一下，价格公示牌上低于1元的药品多达57种。该中心主任崔丹介绍，以前一些效果很好的老牌药，现在在一些大医院都逐渐消失了，但在这里却能找到。如土霉素只要2元一盒。而且，在实行“零利润销售”后，药品比以前平均降价20左右。降幅最大的要数“咳特灵胶囊”，以前卖6元一盒，现在的标价为0.6元。在该中心防疫科的墙壁上贴着免费疫苗的种类。周金桂是该中心的防疫专干。她介绍，区内所有到社区卫生服务机构的就诊人员都作为一般优惠对象享有“七免一减”待遇，即免收挂号费、免收上门出诊费、免收宣传资料费、免收健康知识和用药咨询费、免收测量血压、身高体重费、免收上环、取环、人流手术费；减免B超心电图检测费的10%。而辖区内的孤寡老人、无工作残疾军人、烈属、因公牺牲军人家属、病故军人家属、老复员军人（已享受区民政、区财政重点优抚对象的除外）、下岗工人、低保人员作为医疗优惠对象，则享有“八免一减”，即在“七免一减”的基础上，免收B超心电图检测费；治疗费减免20%。优惠对象可到社区医疗卫生服务机构办理优惠手册（或优惠卡），凭卡就诊。也并不是所有事情都是“透明”的。服务中心的工作人员告诉记者一个内幕消息，自从这些措施开始实施以来，服务站其实是没有盈利的。相反，仅7月份，服务中心就倒贴了400多元。这是怎么回事呢？芙蓉区卫生局副局长王卿松解释了这个问题。按照销售的实施方案规定，该社区卫生服务机构对确定为零利润销售的药品，必须按照实际采购价格对服务对象进行销售，不仅不能对药品批发价加成，同时还要将药品折扣全部让给患者。“也就是说，一种药的进价是1元，卖出去也是1元。但是，在买卖的过程中，服务中心要用成本实现对药品进行储存管理、运行管理，同时，药品的过期报废和医疗用品的损耗也是难免的。但是，老百姓得实惠了。”王卿松说，“为了使方案顺利实施，芙蓉区卫生局决定每年拨款200万元给各社区卫生服务中心、服务站以维持其运转，并保证社区服务中心主任、防疫专干和妇幼专干的工资。我们希望这能成为一种让老百姓长期受益的活动。” 医患：和谐了，信任了 宁夏银川正源街社区卫生服务站，许多老年人隔三差五就要到这家服务站来看病。今年65岁的刘桂英(化名)，患高血压已有多年。她说，以前一有不适都是去半小时左右路程之外的大医院，路远不说，药费也贵，每次至少要花五六十元钱。从2006年开始，宁夏在全区城市中新建改建了很多个像现在这样的卫生站，不仅统一标识统一配备医生和医疗设施，还统一并大幅降低了医药价格。在这里，用一种中药疗法和健康处方，平均每天8分钱就能治疗高血压，社区医院成了居民看病的首选。刘大妈说:“开的三种药一共3.15元。五个多月了，我的血压没再高过。”正源街社区覆盖的五个居委会内像这位大妈一样的市民有两万多名，现在他们都把社区医院当作自己治疗常见病和高血压、糖尿病等慢性病的首选。实惠终于带来了信任。“看病贵、看病难”一直是人们关心的热点问题。根据由中国社会科学院发布的2007年社会蓝皮书2007年：中国社会形势分析与预测中的调查显示，在调查的17个社会问题中，“看病难、看病贵”问题超过了“就业失业问题”和“收入差距过大、贫富分化”，近几年来第一次排在了第一位。蓝皮书认为，这说明看病问题在当前反映比较强烈。审计署的一份审计公告称，造成群众看病贵的原因主要有以下几点：一是有的医药生产企业虚报成本，造成一些药价虚高；二是医药流通环节层层加价，牟取暴利；三是有些医院在采购中收取各类折扣、回扣，加重了患者负担；四是有些医院违规收费，增加了群众医疗费用负担。如果任由医院暗箱操作下去，不对医疗服务进行成本核算、公布和监督，显然就会滋生腐败行为，使群众“看病难、看病贵”的问题加剧。有网友表示，现代社会讲“花钱买明白”，从法律上说是尊重消费者的知情权，医疗成本也不该是笔糊涂账。因为不透明，患者便多了“挨宰”的份儿，医患关系也由此日趋紧张。其实老百姓并不是怕医院赚钱，而是怕被医院“痛宰”，如果医院能亮出底牌，老百姓花钱也就放心多了。当然，公开医疗成本不能靠医院的自觉。有关人士提出，应该由价格部门统一开展医疗成本调查审核工作，并建立成本公开的长效机制。这样，患者才能享受到明明白白的医疗服务。我到医院看病，医生根本不管我个人有什么想法，治病就像修理机器，根本不愿多解释一下病情。”“医生一天要看这么多病人，哪有这么多时间去一一解释？”两种对立的观点，正是当前医患沟通不到位的真实写照 。医生和患者之间本来应当是相互信任的关系，但如今，医疗技术水平虽在不断提升，医患之间的信任度反而不如从前了，两者之间的关系也越来越紧张。古语里称，“大医精诚”，就是说为医者既要有精湛的技术，更要有诚挚的服务态度。那么，当前的这场信任危机究竟“卡”在了哪里？又该如何医治医患之间的这种“疑心病”？数据八成医疗纠纷源于沟通不畅“我专门做过统计，发现本院八成左右医疗纠纷，皆因缺乏医患沟通而起。”青医附院社会工作处主任于腾波，专门负责处理医疗纠纷，在他看来，单纯因医生不尽责或医疗技术差而发生的事故纠纷所占比例很小，绝大部分纠纷都是由医患沟通不畅引起的。于腾波举例说，曾经有位骨科医生给病人做了一个很成功的骨癌手术，当时就满怀信心地给病人“打包票”，表示手术很成功，却没告诉病人这个手术在术后恢复期内存在一定危险性。结果，病人没过两年就因严重并发症去世。“由于医生之前没有尽到告知义务，患者家属认定被医生给骗了，要求追究医生责任。”于腾波说，这就是典型的医患沟通不力导致医疗纠纷的例子，如果当时这位医生肯耐心把各种可能出现的危险性详细告诉患者和家属，那么即使发生危险，患者家属也不会抓住不放的。尽管如此，目前不少医生对于医患沟通的重要性缺乏认识。市立医院一位不愿透露姓名的医生直言，一些同行看病时只讲究医疗技术，不管病人感受，把人当坏了的机器“修理”。“现在医疗设备越来越先进，医生学历越来越高，但医生似乎越来越不会看病了，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势，究其原因，确实与医患沟通不力有很大关系。”这位医生表示，尽管医院对于医患沟通程序进行了严格规定，但医患沟通过程必须靠医生发挥主动性和灵活性，仅靠“监督”是不行的。根据山东省社科院省情综合研究中心等单位于2009年11月联合发布的山东医务人员精神状况调查报告显示，在医患关系方面，67.04%的医务人员觉得双方紧张对立或分歧多于合作反映患者非常渴盼医生多说多问1月30日，常年患有糖尿病的市民孙女士告诉记者，她到医院看病，从挂号开始就要排很长的队，终于排到自己看病了，医生还摆着一副冷漠的脸孔，有时候自己多问两句，医生就表示不耐烦，而且医生介绍病情的时候又过于专业，她经常听得云里雾里，看完病也搞不清楚身体状况。“我们又不是医生，根本不懂医学术语和技术，医生应该拿出充足时间来履行告知义务，而且语言应当尽量通俗易懂。”孙女士抱怨到。记者在青医附院、市立医院等医院采访，很多患者都明确表示希望能够最大限度地了解自己的病情，也希望医生尽量用通俗化语言表达病情。“我觉得在病人看病过程中，医生是占有主导地位的，医生在沟通中不能走形式，应当真正本着为患者考虑的目的，只要让患者感到满意，沟通才是有用的。”市民董强希望医生能够尊重、理解和同情病人。青医附院心脏外科是该院患者就诊满意度较高的科室之一，极少接到投诉，据主治医师刘旭介绍，他们的医护人员注重与患者及其家属进行全方位沟通，正是科室保证高质量救治、低患者投诉率的“法宝”之一。“一般患者在手术前都是焦虑不安的，而手术中也可能会出现各种危险，有很大不可预测性，我们只能尽可能地把各种情况告诉病人，并且全面获取病人病史、身体现状等信息，争取提高就诊质量，同时得到患者及其家属的理解和支持。”刘旭说，他们科室要求，医生在做手术前至少要和病人或家属沟通五六次，每次至少要一个小时左右，甚至最佳治疗方法的最终确定，也必须与患者及其家属共同商讨而定，这样既保证了患者知情权，又能提高治疗质量。调查医生学会聆听非常不容易？青医附院副院长、ICU主任孙运波是一位守在患者生死关口的医学专家，因为进入ICU 治疗的 ，都是病情危重、随时会有生命危险的患者，他经常会边抢救病人边与家属进行沟通。他认为，医生和患者的最终目的都是为了治疗疾病，医生和患者应是利益共同体，战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。医生主动聆听很不易“我们经常要告诉病人或家属不好的消息，这些消息对医生来说或许已经习以为常，但医生们也应当想到，躺在或坐在他们面前的是缺乏医学知识的普通百姓，他们不仅要了解病情，更需要医生在情感上给予支持。”孙运波认为，只有医生和患者沟通好了，才能建立起医生和患者共同面对疾病的信心，从而为抢救生命赢得机会。孙运波同时也表示，在现实中，病人陈述病情时经常会被医生打断，而且部分医生在给病人看病的时候都是一副冷漠态度，不少医生都是匆匆问完病情，就会当即做出诊断，一些医生甚至不知道该如何和病人沟通。“医生首先应该耐心聆听病人的陈述，判断出患者的真实病情，必要的时候还要积极引导病人。”孙运波说，想要让所有医生学会主动聆听并不容易，一些医生在治疗过程中把自己摆在高高在上的位置，会强求患者立即接受医生的意见，只注重患者病情治疗，而忽视了患者的心理。医生要学会换位思考一个非常好的现象是，岛城部分医院已经越来越重视患者的感受，并采取各种措施加强与患者及其家属的沟通。青医附院东院泌尿外科所设立的“舒心苑”，是岛城医院中出现的首个医患沟通室。1月30日，记者在此看到，小屋尽管只有十几平方米，但布置得极为温馨，有电视、DVD 、沙发、茶几，还有一些绿色植物点缀其间。“我们专门请心理专家帮忙建立了舒心苑，从沟通室墙壁颜色的选择，到沙发的摆放无不渗透了心理学的理念，目的就是要让患者在这里能够放松。”该院泌尿外科主任邵世修教授表示，医患沟通的传统模式，就是强迫病人单方面接受医生的建议，倘若病人在治疗过程中出现不利情形，病人家属就会不理解，进而演变成医患纠纷，所以医生要做好沟通，就必须从强迫式沟通思维转变为换位思考思维，站在病人立场考虑问题。主动送“证据”给患者邵世修介绍说，他们科室曾收治了一例早期肾癌患者，该患者非常适合微创腹腔镜保留肾单位的手术 ，但起初并不接受，担心肿瘤无法根治。后来，通过让这位患者在“舒心苑”亲自观看了微创手术录像和解剖模型，让他详细了解手术全过程，患者最终接受了微创手术并顺利出院。而且，医院还把这个患者的手术录像刻成光盘送给他，患者对此感到非常满意。“这个患者是担心采用新技术会给他带来危害，那么我们就主动把手术过程录下来，如果将来患者认为手术过程存在问题，就可以把光盘作为证据使用。”邵世修说。声音医学教育人文缺失造成漠视“最近国内出现了医生玩网络游戏使婴儿丧命，以及动手术不分左右腿等恶性医疗事故，这都变相加重了社会对医生原有的偏见，正好反映出当下部分医生对患者利益的漠视。”青医附院东院泌尿外科主任邵世修教授认为，这一现状的病根之一，还在于医生培养体制上出现了问题。“现在的医学教育，其过程过于重视技术的培训，而忽视了人文教育培养，这也造就了大批不懂沟通、漠视患者痛苦的工匠式医生。”青岛大学医学院博士生导师、教授葛银林也认为，与美国医学院学生培养相比，我国医学生培养明显缺乏人文精神，与中国古代医者所恪守的传统医风医德相比更是逊色。“古代的医生都是医者父母心，以悬壶济世为终生追求，现在有几个年轻人在高考选择专业时是以此为目标的？”葛银林还表示，现在医学生多数都倾向于选择临床医学专业，只有少部分人愿意选择基础医学，这也客观折射出医学生追求“利益至上”的不良倾向。因此，要想使现今的医德医风回归淳朴、让医生懂得倾听和交流，就应当从促使医学教育回归人文开始。观点均衡医疗资源才是治本之策如何缓和医患关系，也已引起省卫生厅高度关注。省卫生厅于2009年12月1日要求各医院必须做好全程医患沟通服务，确保患者满意率要达到90%以上，因沟通不及时造成严重后果的，要对责任科室和责任人进行追究。但业内普遍认为，做好医患沟通不能单纯靠硬性规定，如何从制度上均衡医疗资源，改革公立医院就诊体制才是治本之策。青岛第三人民医院院长邢晓博认为，医患沟通存在问题固然与部分医生的个人素质有关，但根源还在于医疗卫生资源配置不合理，使得老百姓看病纷纷拥向城市大医院，患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，这也致使很多医生无暇做好医患沟通。“医患双方在互不信任的心态下进行医患互动，很容易出现沟通障碍，所以要构建和谐的医患沟通关系，就需要解决看病贵、看病难问题，需要依靠基本药物制度、公立医院改革、医生多点执业、实行绩效工资等多项综合措施。”记者从市卫生局了解到，本市新医改的一个重要目标就是要尽最大努力减少医疗纠纷，青岛也将努力把医患沟通纳入医院医疗质量考核和医护人员执业考核内容，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供更人性化的医疗卫生服务。转）“防范性医疗”医患都苦恼 信任是改善医患关系的根本激情四射的世界杯在给一些人带来惊喜的同时，也给一些人带来了失落。北京时间7月10日凌晨，当法国队在最后决赛的点球大战中败北，多少法国队球迷淌下了伤心的泪水。但是没有人去责怪特雷泽盖，虽然正是他的射门被横梁挡出。因为每个人都理解，即便是点球，也并没有100射中的把握。 然而类似的情况在医疗领域就没有那么幸运了。一位医生表示，面对危重的病患，我们每天都如临深渊、如履薄冰。无论多么想要治好病患，一旦你的手术失败，医生就成了千古罪人，患者家属针对医生的殴打、伤人事件时有发生。据北京医师协会的调查统计，近3年仅在北京71家二级以上的大中医院就发生医务人员被殴事件502起，致伤者达90人，发生严重影响医院正常工作秩序的事件1500余起。 现在的状况是，患者不相信医生，从进入医院的那一刻起，就感到我只是一个被动消费者；医生同样也不信任患者，总觉得你就是那个要告我的刁民。这种状况对医患双方都没有任何好处。卫生系统专业人士指出：“医生不是万能的。如果医疗手术只允许成功，不允许失败，那么为求自保，多数医生恐怕只能采取保守甚至消极的治疗，这样最终受害的还是患者。”专家呼吁：相互信任才是改善医患关系的良方。 患者的认识误区 医疗万能 在不少患者的心目中，我来看病，你医生就应该把我的病彻底治好，否则就是失职、就是误诊、就是工作不认真。 事实上，当前的医疗水平不仅无法治愈所有疾病，就连多数疾病的发病原因也远没有彻底搞清楚。国内外一致承认，医疗确诊率仅为70，各种急症抢救的成功率也只在70%80之间。说句不那么动听的大实话：医疗本身就是允许死人的，要不干吗在医院设立太平间？医生不是神仙，很多病症他也束手无策。有的患者由于期望值过高，一旦治疗效果不理想就迁怒于医生，进而产生纠纷，这需要医患之间加强沟通。 术业有专请信任你的医生 这是发生在北京友谊医院的真实事件：一对夫妇抱着发高烧的孩子来医院看病，医生发现孩子有高热、抽搐、昏迷现象，怀疑可能是脑炎，就对家长说：“先抽点孩子的脑积液化验一下。”孩子的父亲听了二话不说，扬手就给了医生一记