气道管理56736.ppt

气道管理 前言 l肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的 能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持 通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制 ，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道， 及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧 状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救 呼吸衰竭患者的重要手段。 气道管理现状 l不重视辅助排痰和体位引流 l不重视气道湿化 l清理呼吸道无效 l错误的吸痰 l反流误吸率较高 l不正确的使用和管理人工气道 l不遵守无菌技术操作原则 l手卫生依从性较低 ？ l气道管理为什么重要 l重要性体现在那些方面 l当病人的气道出现问题我们能做些什么 气道管理为什么重要 气气 道道 的的 结结 构（一）构（一） 上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管 气气 道道 的的 结结 构（二）构（二） 正常气道的功能（一） l正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿 、滤过和清除呼吸道内异物的功能 。呼吸道只有保持湿润，维持分泌 物的适当粘度，才能保持呼吸道粘 液纤毛系统的正常生理功能和防 御功能。 正常气道的功能（二） 排出痰性分泌物 气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成, 中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛的 作用是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，然后通过咳嗽反射 后将粘液性物质咳出。 气管支气管分泌物的湿润作用 迷走神经和副交感神经刺激引起的 腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分 泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约 10100ml。 粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管 支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道。 免疫功能 气管、支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌 杀菌成分。 l当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命 。 气道管理的目标 l帮助患者尽量维持气道原有的功能。 l让患者掌握基本的气道管理方法。 l维持有效通气，改善患者的缺氧状况。 l减少并发症发生。 l能够利用自己掌握的气道管理方法为成功救护 患者赢得宝贵的时间。 l最终目标是保持患者气道通畅。 气道管理 l无人工气道患者的气道管理 l人工气道的管理 无人工气道患者的气道管理（一） 清醒且生活能自理的患者 u鼓励患者戒烟，保证呼吸道自然屏障不被破坏。 u病情允许的情况下多饮水，保持气道适度的湿润环境。 u协助指导患者深呼吸、咳嗽咳痰，防止呼吸道分泌物在气道潴留 。 u鼓励患者尽量采取坐位或半坐位，平卧时多改变体位，或根据患 者病灶部位和耐受程度选择合适体位，让呼吸道分泌物及时排出 体外。 u严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。 u指导患者少吃多餐，避免饱食。 辅助患者有效排痰的方法1 有效咳嗽 u协助患者取正确体位，上身向前微倾，缓慢深 呼吸数次后，深吸气至隔肌完全下降，屏气数 秒，然后进行2-3声有力的咳嗽，缩唇将余气 尽量呼出，循环做2-3次，休息或正常呼吸几 分钟后可重新开始。 辅助患者有效排痰的方法2 叩击或振颤法 u在餐前30min或餐后2h进行，根据患者病变部位采取相应体位， 避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。 u叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，利用腕力从肺底由下而上由 外向内，快速有节奏地叩击胸背部。 u振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上 振颤、振动加压。 u振动排痰仪：根据患者病情、年龄选择适当的振动频率和时间， 振动时由慢到快，由下向上、由外向内。 辅助患者有效排痰的方法3 体位引流 u餐前1-2h或餐后2h进行，根据患者病灶部位和耐受程 度选择合适的体位， u引流顺序：先上页后下页；若有二个以上的炎症部位 ，应引流痰液较多的部位。 u引流过程中密切观察病情变化，出现心律失常、血压 异常等并发症时立即停止引流，及时处理。 u可同时辅以有效咳嗽或胸部扣击或振颤。 无人工气道患者的气道管理（二） 神志改变不能自行排痰的患者 u备好用物,及时规范吸痰。 u长期卧床者，采取合理体位和方法，促进分泌物排出。 u昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。 u根据患者病情选择合适药物常规进行雾化。 u鼻饲时常规抬高床头。 u严格掌握吸氧指证，选择合适的吸氧方式和吸氧流量。 u紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸 道通畅，必要时及时建立人工气道。 人工气道的种类1 l临床常用: l手法开放气道 l咽部气道 l 口咽通气道 l 鼻咽通气道 l面罩加气囊辅助通气 l气管插管导管 l气管切开套管 人工气道的种类2 l手法开放气道：单手抬颏法 人工气道的种类3 l手法开放气道：双手托下颌法 人工气道的种类4 l咽部气道：口咽通气道 口咽气道(OPA) v一类经口置入患者咽部的人工气道.放于舌底后方且恰位于会厌 上方 v长度的选择:嘴角至下颌角的距离,”宁长勿短” v主要作用: 预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用,起到压垫 v只能用于无意识患者 v合并症：可能导致患者分泌物增多。 口咽通气道的放置1 口咽通气道的放置2 l顺插法：在舌拉钩或压舌板的协助下将口咽通 气道放入口腔。 l反转法：口咽通气道德咽弯曲部朝上插入口腔 ，当其前端接近口咽部后壁时，将其旋转180 度成正位，并用双手拇指向下推送至合适位置 。 人工气道的种类5 l咽部气道：鼻咽通气道 鼻咽气道(NPA) v由鼻孔置入而达到咽部的人工气道 v长度的选择:鼻尖到耳垂的距离 绝对避免过长 v导管头应在会厌水平之上 v主要作用:预防舌跟后坠 减少吸痰对鼻黏膜的损伤 可用于清醒患者,颅底骨折禁用 v合并症:局部黏膜的损伤;鼻窦炎;中耳炎;鼻粘膜压迫性坏死等 鼻咽通气道的放置 人工气道的种类6 l面罩加气囊辅助通气：单手法 人工气道的种类7 l面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法1 人工气道的种类8 l面罩加气囊辅助通气：双手托下颌法2 面罩加气囊辅助通气 l是一种气道控制技术 l优点：操作及所需设备简单，效果确切 l 刺激小，易耐受 l 不易造成损伤 l 被操作者所熟悉的方法 l 气管插管前进行预充氧去氮 l 紧急情况下辅助或控制呼吸 l 缺点：占用人力资源，难以长时间进行 面罩加气囊辅助通气 效果判断：胸廓的起伏运动 辅助措施：口咽或鼻咽通气道 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重） 眼、口、鼻周软组织压伤 人工气道的种类9 l气管插管导管 l气管切开套管 人工气道患者的气道管理 以气管插管为例 严格、细致、有效 v是早日撤机拨管的基本保证 v是危重病救治成功的关键因素 人工气道患者的气道管理 l保持气道封闭 人工气道位置的确认 气囊管理 l气道的加温湿化 l分泌物的排除 吸痰的相关问题 辅助排痰的方法 呼吸机相关肺炎的预防 人工气道位置的确定 v气道内？ 看：呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声 v主气道内？ 双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致 v主气道内的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平 经验估计：经口插管（22+2）cm 经鼻插管（272）cm 儿童12（年龄/2）cm 金标准：气管镜、胸片 插管后位置监测 l记录插管外露长度： l 经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经 口插管外露过长时，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm 为宜。 l固定及测量 l 固定好插管位置，外露长度应8小时测量一次，以防止插 管滑入右或左主支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧 肺通气不足导致肺不张。 气管插管的固定 l妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡 过松：脱管 l常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 气管插管固定-“H”形固定法 气管插管-交叉固定法 人工气道管理：气囊的管理 v气囊的作用：封闭气道 1、防止漏气，保障有效通气 2、防止口腔、消化道分泌物误吸 一组调查数据反思 l国内某医院的调查显示大约47%的护士并不知道 气囊确切的充气量。 l国外11个ICU112名护士的调查中，其中38%被调 查人员认为气囊能够安全的固定导管，没有一个 ICU把精确的调整气囊内压作为操作规程来执行 ，却有一半的护士认为他们接受的气囊的培训是 足够的。 l国际性的研究表明在ICU内有55%-62%的气囊高 充气状态存在。 气囊压力要求 v最适宜的压力：25-30cmH20(18-22mmHg） 气管粘膜的毛细血管灌注压力20-30mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 压力37mmHg时，可完全阻断血流； 压力14mmHg时，误吸率明显上升，VAP发生率增加。 气囊充气及检测方法 l指示气囊感觉法:用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为宜 l定量充气法：机械通气病人在选用大容量低压型的气囊时选用，气囊充 气一般510ml l最小闭合容量(MOV) 最小漏气技术(MLT) l气囊压力表检测法: MOV、MLT（1） l最小闭合容量（MOV） l 定义：气囊充气后吸气时无气体漏出 l 方法：1、将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直 到听不到漏气。 2、抽出0.5ml气体，可闻及小量漏气声。 3、再缓慢注气，直到吸气时听不到漏气声 l优点： 1、不易发生误吸 2、不影响潮气量 l缺点： 比MLT易发生气道损伤 MOV、MLT（2） l最小漏气技术（MLT） l定义：气囊充气后吸气时有少量气体漏出 l方法：1、同MOV 2、抽出气体，从0.1ml开始，直到气时听到 少量漏气声。 l优点：1、减少潜在的气管损伤 l缺点：1、易发生误吸 2、有少量漏气，可影响潮气量 3、气囊上气道粘膜干燥 气囊放气吗？ l目前研究 l气囊不需要定时放气 l定时检测气囊压力 每4-6小时 l保持适当的压力水平 l l 传统观点传统观点 : : 每每4-64-6小时气囊放气小时气囊放气5-105-10分钟分钟 ( ( 不提倡不提倡 ） 气囊的分类 低容量高压力 高容量低压力（现在常用） 等压(bivona充泡沫套囊) 相关概念 v气囊上滞留物：又称声门下分泌物，指建立人 工气道的病人，口咽部分泌物及返流的胃内容 物积聚于气囊上、声门下区域，形成气囊上滞 留物。 v呼吸机相关性肺炎（VAP）：机械通气48h后新 出现的肺部感染 气囊上滞留物与VAP的关系 口咽部细菌定植和误吸是发生VAP重要途径 气囊上滞留物优势菌与VAP的下呼吸道分泌物 致病菌高度一致 拔管或应急处理时气囊放气的管理 l 放气前清除气囊上滞留物至关重要。 l 建议：气囊放气要2个人配合，放气前先吸 净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，然后由一 人用注射器缓慢放气，另一人再放松气囊同时 及时吸引渗漏的分泌物。 气囊上滞留物清除方法 v声门下分泌物引流（SSD）（推荐使用） 人工气道管理：气道的加温湿化 v为什么要对气道适当加温加湿 v温度： 1、吸入气温低于30，导致支气管纤毛活动减弱，气道 高反应性者可诱发哮喘发作 2、吸入气温高于40 ，也可导致支气管纤毛活动减弱或 消失，气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速。 v湿化过度： 1、气道阻力增大，甚至支气管痉挛 2、水潴留过多，增加心脏负担 3、使肺泡表面活性物质损害，引起肺泡萎陷或顺应性降 低。 判断湿化效果的标准 v湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管 ，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。 v湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然 的呼吸困难，紫绀加重。（临床易被忽视的地 方，会误以为痰少好转） v湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断 吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。 气道管理：气道的加温湿化 u温湿度：吸入气体温度32-37度 相对湿度 100%（44mg/L)，室内温度20-22度，相对湿 度50-70%。 u上机病人每天的湿化液量250-500ml/d。 气道温湿化的方法 l间断湿化法 l持续气管内湿化法 l人工鼻湿化法 l恒温蒸汽湿化法 l雾化湿化法 l气道冲洗法 人工鼻湿化法 l人工鼻又称温湿交换过滤器，是一个轻巧而柔 软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成 的细孔网纱结构的过滤装置。 人工鼻 l它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水汽收 集并保留，以温热和湿化吸入的气体，吸气时 气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内， 保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对 细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污 染的危险性。因此，人工鼻具有适度湿化、有 效加温、滤过功能和维持了呼吸道粘液纤毛系 统的正常生理功能，广泛适用于建立人工气道 的患者。 人工鼻应用注意事项 lHME是一次性应用，每隔24小时更换一次， 不可重复使用。 l痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液 粘在滤过膜上引起气道堵塞。 lHME有很多种，如用于有自主呼吸病人的、 用于机械通气管道的、用于气管切开病人的等 ，不能混用。 恒温蒸汽湿化法 l湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液，湿化器 温度设置在3236，气体相对湿度保持在 6070%左右。 l 临床上此方法用的比较多。 雾化湿化法 l利用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措 施，效果得到公认，较提倡。 l常用方法：超声雾化、氧气雾化、呼吸机氧气 雾化等。 l常用药物：糜蛋白酶、沐舒坦等。 l注：使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化 时实际供给患者的潮气量大于所设置潮气量，长时间应用可出现 过度通气，在使用时应引起足够的重视。 湿化液的选择 l国内常规湿化液的选择为生理盐水、高渗盐水 、蒸馏水、0.45%的盐水、 1.25%碳酸氢钠和 保养液（生理盐水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米 松等）。 l采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一 直沿用的气道湿化的常规护理。 l而在使用呼吸机湿化时常用蒸馏水，蒸馏水稀 释粘液的作用较强，临床上常用在分泌物粘稠 、量多、需要积极排痰患者。 湿化液的选择 l0.45%盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近 生理盐水浓度，对气道无刺激作用。但生理盐 水进入支气管肺内水分蒸发快，盐分沉积在肺 泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿， 不利于气体交换。 l灭菌注射用水进行气道湿化，较少引起刺激性 咳嗽，保持呼吸道纤毛运动的活跃性，不宜引 起痰栓痰痂。 l建议采用0.45%盐水和灭菌注射用水进行气道 湿化。保养液已不提倡使用。 湿化液的选择 l1.25%碳酸氢钠 碳酸氢钠的作用与其碱性pH值有关 。因为在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源 性蛋白酶的活性与纤毛运动。此外可取代黏蛋白的钙 离子，促进黏蛋白降解。 l1.25%碳酸氢钠与传统生理盐水进行气道冲洗相比， 其优点在于若气道内冲洗一次注入的湿化液量较大， 刺激病人的咳嗽反射，有利于痰液的咳出。且1.25% 碳酸氢钠气道冲洗，局部形成弱碱性环境，使痰痂软 化，黏痰变稀薄。如遇痰血痂咳不出，且又吸不出时 ，可注入1.25%碳酸氢钠溶液48ml，510min进行 1次，重复2、3次，往往能咳出或吸出较多较大的痰 血痂，同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有 利于深部痰液的稀释排出。 l建议在纤维支气管镜下气道灌洗时用。 气道管理：气道的加温湿化 ？气道内注药： 1、造成插管内壁上的细菌移位 2、增高医院获得性肺炎的发生率 3、易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高 4、气管内滴入盐水并不能稀释痰液，吸出的分泌物多为注入的水 ，仅有20%能吸出，加重了肺的负担，影响气体交换。 不建议在吸痰前常规应用盐水湿化气道！ ？气道内盐水泵入 1、造成插管内壁上的细菌移位。 2、未加温 3、分布不均 气道管理：吸痰的相关问题 l吸痰的时机： “按需吸痰，及时吸痰” 吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌 物增加，加重病人的痛苦。 听诊时有明显的痰鸣音。 清醒的病人用点头、手势或书写有痰液时呼吸机显示气道峰 压升高有报警。 血氧饱和度有明显下降。 套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰。 吸痰前后均需给予100%纯氧吸入。 严格执行无菌技术操作。 痰液观察与处理 l度（稀痰）： l 痰如米汤或泡沫样，稀痰后，管道内壁无 痰液滞留，提