合并器质性心脏病的快速心律失常病人的药物治疗.ppt

Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level n苏州大学附属一院 n蒋文平 心梗和心衰中室性心律失常心梗和心衰中室性心律失常 防防 治治 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level ( (一一) ) 急性心梗室性心律失常治疗急性心梗室性心律失常治疗 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1. 现在如何认识AMI中室性早搏 qq再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常再灌注治疗之前，把室早认为是预警性心律失常 qq现在认为它预示现在认为它预示VT/VFVT/VF的敏感性、特异性都不强的敏感性、特异性都不强 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2. 如何对待室早 qq过去过去2020年内年内CCUCCU中中VFVF发生率有所下降，对早搏预防性发生率有所下降，对早搏预防性 qq治疗已放弃治疗已放弃 qq补补K+K+、补镁、补镁、 - -阻滞剂治疗重于抗心律失常应用阻滞剂治疗重于抗心律失常应用 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3.加速性室自主节律(慢室速) q浦氏纤维自律性加强 q基本不恶化成VT/VF q原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用： l阿托品 l心房起搏 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 4. 非持续性室速 q连续三个室早：100次/分 q单形性为主 q急性缺血头12h内Holter检出率可达60%以上 q预后意义取决于： q (1) 梗死面积 q (2) 是否合并或诱发出SVT心功能状态(EF150次/分，血液动力学不稳定同步 l50100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效 l多形性VT，200焦耳同步或非同步 qVF200360焦耳非同步 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level q药物 HR150次/分左右，血液动力学稳定 l利多卡因负荷量1.01.5mg/kg 5-10min l 维持量14mg/min l普酰胺负荷量1217mg/kg 20-30min l 维持量14mg/min l胺碘酮负荷量150mg l维持量1.0mg/min 6 h l维持量0.5mg/min 7. 室速治疗 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level ( (二二) ) 室室 颤颤 防防 治治 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1. 室颤分类 q原发性VF在十几年以前发生率占AMI住院病人的10%， q现已下降 q原发性VF 60%发生在起病后4 h内，12 h内占80% q继发性VF常是左心衰或休克的后果，常发生在AMI 48h后 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2. 室颤预后 qGUSTO-1研究，在溶栓时代后AMI，S-VT发生率3.5%， qVF4.1%，VT+VF 2.1% qAMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44% qVT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，无VT、 qVT/VF者为3% Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3. 室颤防治 q在建立CCU早期，广泛应用利多卡因，认为它降低了MI q早期死亡率 q现在认为早期应用利多卡因者，没有降低死亡率，治疗 q预警性心律失常与降低VF发生率无关，因此放弃了预防 q性应用利多卡因 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 4. 放弃预防性应用利多卡因理由 qAMI后VF的发生率已下降(采用了补K +、Mg 2+、早期用 q-阻滞剂，重建血运等) q发生VF后立即采用电除颤，死亡率反低于预防性用药者 qAMI后血K +、血Mg 2+分别维持在4.5、2.0mM/L以上， q优于预防性抗心律失常药物应用 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 5. 室颤治疗 VF-电击 有效 转复，补K+、Mg2+、BB 有效利多卡因维持 无效利多卡因电击 无效胺碘酮电击 有效胺碘酮维持 无效胺碘酮负荷电击 有效 胺碘酮 无效-胺碘酮-电击 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （三）陈旧性心肌梗死室律不齐（三）陈旧性心肌梗死室律不齐 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1. VT机制 qMI后能诱发VT的基质可保持1520年之久但在MI后第一 q年VT发生率最高3-5% qVT基质为 lMI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常 l在MI区细胞外记录显示碎裂电位，为岛状分布细胞 l群的除极电位 l这些除极电位传导缓慢、不连续，构成梗塞区折返 l因此陈旧性MI的VT来自折返机制，诱发的VT 80% l表现为单形性SVT，20%表现多形性SVT Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2. VT血液动力学耐受性，取决于 qVT率 q心室收缩和舒张功能 q是否合并有二尖瓣返流 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3. 用药选择 q利多卡因为首选治疗用药，但不推荐类药物用作预防 q用药 q近年推荐胺碘酮，尤其用于难控制的VT q推荐胺碘酮用于预防VT复发 q静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 4. 远期治疗效果 qCASH，CIDS，未显出ICD与药物治疗差别，都未降低 q总体死亡率 qCASCADE试验，显出胺碘酮明显增加活存者无心律失 q常的发生率 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level ( (四四) ) 心力衰竭合并室性心律失常治疗心力衰竭合并室性心律失常治疗 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1.心衰心脏致室律异常易患因素 q心肌缺血 l纤维化和疤痕化 l活存心肌功能异常(顿抑和冬眠) l传导和不应期离散增加 l改变对抗心律失常药物的反应(如不耐受类药 物) Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level q心肌肥厚 l纤维化和疤痕化 l动作电位时程延长 l增进了对缺血的易损性 l增进了对除极后电位易患性 1.心衰心脏致室律异常易患因素 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level q细胞异常 lIto和Ik1降低，延长APD l促进了If，增加了自律性易患倾向 l改变了裂隙结构和分布 l改变了对抗心律失常药物反应 q血液动力学因素 l增加了对牵张诱导产生的后除极电位敏感 性 l心脏负荷增加，改变了不应期 l改变了对抗心律失常药物反应 1.心衰心脏致室律异常易患因素 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level q交感活性 l增加了触发活性和自律性 l传导和不应期的非同步性增加 l改变了对抗心律失常药物反应 q电解质平衡 1.心衰心脏致室律异常易患因素 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2. 心衰病人SVT治疗 q全面抗心衰治疗 l冠心病者，如有可能重建冠脉血运 lACEI治疗 l利尿剂减少容积负荷，监测电解质 l血流动力学稳定后BB治疗 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level q抗心律失常措施 q(1) SVT反复发作、猝死高危、EF0.35，植入ICD q(2) 心功能级、EF0.2，胺碘酮治疗 q(3) 无心律失常者，不主张预防性治疗 2. 心衰病人SVT治疗 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3. AVID试验 n n 入选病例：入选病例：1016例 nVF复发者或SVT者 n其中60%有CHF，55%有SVT n n 方法：方法：随机分ICD和胺碘酮治疗组 n1997年提前结束 n n 结果：结果：随访3年 ICD 组活存75%，胺碘酮组64%， nICD优于胺碘酮 n 但对心功能级以上者还需进一步评价 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level qATMA会萃分析，包括了8个心梗后试验(包括EMIAT q和CAMIAT) 5个HF试验(包括GESICA和CHF- STAT) q6553例，胺碘酮降低死亡率13%、降低心律失常 猝死 q率29% 3. AVID试验 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 4. MADIT试验： 评价HF合并non-SVT高危者 n n 入选病例：入选病例：(1)(1) 以前有MI者 n(2)(2) non-SVT，能诱发出SVT，抗心律失常 n药物不能抑制 n(3)(3) 65%病人有HF，平均EF=0.26 n n 方法：方法：随机ICD 95例，药物101例(80% 胺碘酮) n n 结果：结果：(1)(1) ICD治疗者2年，死亡率由32降为14% n(2)(2) 首次显示了ICD对缺血性心肌病高危组群 n(non-SVT+HF)预防性治疗作用 Click to edit Master title style Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 5. MADIT 试验 MI+HFMI+H