医学]王爱霞-抗生素的临床合理应用.ppt

抗生素的临床合理应用抗生素的临床合理应用 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 王爱霞 一一. . 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 二二. . B B内酰胺类内酰胺类 RCONH RCONH RCONH RCONH O O O O CO2 CO2 CH2R CH2R S S BL CH3 CH3 CH3 CH3 CO2 CO2 青霉素 头孢菌素 影响影响 内酰胺类抗生素的因素内酰胺类抗生素的因素 1、抗生素的浓度 2、抗生素透过细胞膜的能力 3、对酶作用的抵抗力 4、对靶酶的亲和力 B内酰胺酶 肽糖层 细胞浆膜层 青霉素结合蛋白 革兰阳性菌的结构 革兰阴性菌的结构革兰阴性菌的结构 Porin通道 细胞壁 内酰胺酶 肽糖层 细胞膜层 青霉素结合蛋白 B B内酰胺类抗生素的给药方法内酰胺类抗生素的给药方法 A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴 浓 度 时 间 间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的) 预防给药预防给药 手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g, 必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗 用药有区别,预防可只给一次药,而治疗用药需 连续给药,按Q8h或Q6H 一一. .各种各种 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、碳青霉烯类和其他 1. 1. 青霉素类青霉素类 口服:青霉素VK, 羟胺苄青霉素 注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎 用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用 于G(+)菌. 新青II: (苯甲异恶唑青霉素)剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,已替代了羧苄 和磺苄青霉 素,对G(-)杆菌,绿 脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶 金葡菌无效. 2. 2. 头孢菌素类头孢菌素类 口服: 头孢菌素羟胺苄(cefadroxil) 头孢胺苄(cefalexin) 头孢拉丁(cephradine) 头孢克洛(cefaclor)、希刻劳 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 头孢丙烯(cefprozil) 头孢克肟(cefixime) 头孢布烯(ceftibuten) 注射剂注射剂 第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌 头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉丁(cephradine) 第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有 效，但G(-)杆菌不如第三代 头孢菌素 头孢孟多(cefamandol) 头孢呋辛(cefuroxime) 头孢噻乙胺唑(cefotiam) 第三代头孢菌素：主要针对第三代头孢菌素：主要针对G(-)G(-)杆菌杆菌 头孢哌酮 (cefoperazone)主要由胆道排泄(80%) 头孢噻肟 (cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效 头孢唑肟 (ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强 头孢曲松 (ceftriaxone)半衰期长达小时 头孢他定 (ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显 头孢地嗪 (cefodizime)有提高细胞免疫功能 头孢甲肟 (cefmenoxime)蛋白结合力高(77-85%） 主要由肾排泄 头孢匹胺 (cefpiramide)对绿脓杆菌作用同头孢 哌酮，半衰期为4-5h,24h尿中排出22.5%,粪中排出 0-36.9% 第四代头孢菌素第四代头孢菌素： 头孢吡肟（Cefepime）对多种B内酰酶稳定，抗菌 活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80- 92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%. 头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广 ，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰 胺酶较稳定,t1/2为h,80-90%由肾排出, 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4- 16 倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B 内酰胺酶高度稳定. 3 3）头霉素）头霉素 是由头相霉素（Cephamycin C)经半合成而得 的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别 。 1、头孢西丁(cefoxotin) 2、头孢美唑（Cefmetazon) 3、头孢米诺(Cefminoxine) 4、头孢拉他（Moxilactam) 相当于二代头孢 相当于三代头孢 4 4） 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 舒巴坦（sulbactam): 优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的 合剂 棒酸 (clavulanic acid): 安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素 250mg和棒酸 125mg 2:1 的合剂 特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin) 3g和棒酸 0.1 -0.2g 的合剂 他唑巴坦(tazobactam)： 他唑新(tazocin) 是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂 5 5）其他）其他b b内酰胺类内酰胺类 1、伊米配能（Imipenem)又名泰能，要和cilastatin 以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科 、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1- 1.5g/d. 2、美洛配能（Meropenem)作用基本同泰能，对肾脱 氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量 .g/d 3、氨曲南（aztreonam)对肠杆菌科和绿脓杆菌作用 强。 4、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆（betamipron) 以1：1配制的合剂，对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有 强大的抗菌活性。 二二. .喹诺酮类喹诺酮类 第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。 第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。 第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星. 对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。 第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大 喹诺酮类的适应症喹诺酮类的适应症 1、最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。 2、对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效 3、对绿脓杆菌感染有效 一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无 效，对MRSA不如万古霉素 三、四代对革兰阳性球菌和厌氧菌有效 喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应 1、皮疹 2、胃肠道不适 3、欣快感和失眠 4、淤胆性肝炎 5、与茶碱有相互竟争排泄 6、交叉耐药性 7、影响小儿软骨发育，孕妇慎用。 三、大环内酯类三、大环内酯类 老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 甲红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 白霉素 地红霉素 交沙霉素 新大环内酯类的优点新大环内酯类的优点 1、半衰期长 2、胃肠道反应少 3、对肝功能影响小 四、磺胺类四、磺胺类 复方磺胺嘧啶甲唑（SMZ+TMP) 磺胺嘧啶（SD) 五、四环素五、四环素 四环素 土霉素 强力霉素 六、氯霉素六、氯霉素 氯霉素 七、氨基糖甙类七、氨基糖甙类 链霉素 丁胺卡那 庆大 妥布霉素 卡那 萘替米星 八、肽类八、肽类 万古霉素、去甲万古霉素 九、抗结核药九、抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定 吡嗪酰胺 十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药 甲硝唑及替硝唑 十一、磷霉素十一、磷霉素 国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本 品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、 志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿 脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有 一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌 活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生 素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠 道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。 十二十二. .抗真菌药抗真菌药 两性霉素B 咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑 制霉菌素 5氟胞嘧啶 十三、抗病毒药十三、抗病毒药 无环鸟苷 丙氧鸟苷 拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素 抗艾滋病药 ： 1、NRTI-AZT、ddI、 ddc、 3TC、 d4T 、 ABC 2、NNRTI-Nevirapine、 Delavirdine Efavirenza 3、PI-IDV 、RIV 、SQT、 NVP 抗生素的不良反应抗生素的不良反应 1、皮疹 2、血象的变化 3、肝功能损伤 4、肾功能损伤 5、药物热 6、软骨发育受影响 7、过敏性休克 病例讨论一： 患者 女性 51岁因反复中上腹痛6年，来我院门诊，经纤维胃镜 检查和活检诊断为低分化胃腺癌，于1993年3月8日行胃大部分 切除，乃用菌必治 1g q12h，共用10天体温上升达40 C，经 会诊考虑为药物热，于93年3月24日停菌必治，停药二天后体温 正常而出院。 菌必治 菌必治 病例讨论二： 患者女性，63岁，因发热6天，排尿不畅3天，于92年7月25日 住院。入院体检：T：38，心肺(-)，腹软肝脾未及，实验室 检查尿中大量WBC，诊断泌感。住院后开始用氧哌嗪青霉6g/天 ，用药9天体温不见下降，最高达40.5，尿镜检正常，血培 养(-)，G-CSF(-)，经会诊考虑药物热，乃停用氧哌嗪青霉素 ，第二天体温降至正常后出院。 氧哌嗪青霉素 氧哌嗪青霉素 Post amtibiotic Effect(PAE) on Gram Negative Bacteria Time Time AntibioticsO N Experiments on mice B-Lactam Antibiotics: Penicillins Cephalosporins cothers Time with Concentrations Below the MIC CONTROL PAE CURED Craig ET AL Gerber ET AL 109 108 107 106 105 104 103 102 101 Time with concentrations below the MICTIME MIC Antibiotics Bacterial count BloodLevel 109 108 107 106 105 104 103 102 101 PAE PAE TIME CURED PAE 0 2 0 2 4 624 log CFU With Antibiotic Without Antibiotic Incubation Time 120 min Figute 4.Post-antibiotic effect over a 24-hour period observed in sera collected from patients receiving 15 and 30 mg of amikacin per kg after various durations of incubation-P.aeruginosa. 0 2 0 2 4 624 log