疼痛头痛.胸痛腹痛.ppt

*1 Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style L/O/G/O Your Business Company slogan in here 第二节 疼痛 1.熟悉疼痛发生机制、问诊要点。 2.熟悉疼痛发作特点、疼痛诱因与缓解因素 。 3.掌握头痛常见原因、临床表现、伴随症状 4、掌握胸痛常见原因、临床表现、伴随症状 5、掌握急、慢性腹痛的常见原因、临床表现 、伴随症状 教学目标 最常见症状之一 是一种复杂的感觉 ，个体差异很大 提示疾病的存在 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛) 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 面部表情测量图面部表情测量图 头疼治头，脚疼治脚，这句话对吗？ 皮肤疼痛与内脏疼痛特点的区别？ 牵涉痛的机制？ 皮肤疼痛 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 内脏性痛：是内脏器官受到刺激，信号 经交感神经通路传入脊髓 疼痛特点： 1.疼痛部位不确切 2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 , 常伴恶心、呕吐、出 汗等。 3.机械牵拉、缺血、痉挛和炎症刺激为 其产生的原因。 牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病 引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生 痛感或痛觉过敏区 牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性 ，故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊病疾有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点 头痛 病因 一、颅内病变 1、感染：脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿 等 2、血管病变：急性脑血管病、高血压脑病、 脑血管畸形等。 3、占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内 囊虫病或包虫病等 4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 、硬膜下血肿、脑外伤后遗症 5、其他疾病：偏头痛、丛集性头痛、头痛型 癫痫等 二、颅外病变： 1、颅骨疾病如颅骨肿瘤 2、三叉神经病 3、颈部疾病如颈椎病 4、眼、耳、鼻、牙疾病 三、全身性疾病 1、急性感染等发热性疾病 2、心血管疾病如高血压病、心力 衰竭 3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳 、有机磷、铅、药物中毒 4、其他疾病，如贫血、尿毒症、 贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、 月经期头痛、中暑等 四、神经官能症，如神经衰弱、更年 期综合征、癔病性头痛 头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 头颈部的血管和肌肉 颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内 大静脉窦及其主要分支 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈 23神经 头部的痛觉敏感结构 总之，常考虑血管性头痛、偏头痛、脑血 管病性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤性 头痛、头部器官疾病、紧张性头痛、功能 性头痛等 根据发病的缓急：急性、亚急性和慢 性 根据头痛的严重程度：轻度、中度和 重度 根据病因：原发性和继发性 头痛的分类 临床表现 1头痛的发病情况 2头痛的部位 是整个头痛还是限于一 侧，是额部、顶区还是枕部或变动不 定 3头痛的性质和程度 胀痛、跳痛 钻痛 、裂开样痛、刀割样痛或隐痛 4头痛的发生和持续时间，头痛有无规 律性 是持续性、波动性，还是周期性 5头痛的影响因素 *21 Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style L/O/G/O 二、胸 痛 按胸部解剖结构诊断 病因 胸壁胸廓疾病 带状疱疹，肋软骨炎 呼吸系统疾病 胸膜炎、肺梗死 心脏和大血管疾病心绞痛 AMI 心包 炎、心脏神经官能症、心肌炎 纵膈疾病 纵膈炎，纵膈肿瘤 其他 食管炎、肝脓肿、脾梗死 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征（AMI) 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 胸痛的临床表现 胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间 胸痛影响因素 胸痛的伴随症状 胸痛的部位 l许多疾病引起的胸痛常有一定的部 位，有的尚有固定的放射区 l如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神 经分布，不越过中线，有明显的痛 感 胸痛的部位 l心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位 于胸骨后或心前区，且放射到左肩 和左上臂内侧 l食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛 也位于胸骨后 l自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞 等常呈患侧的剧烈胸痛 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或 胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓 解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时 发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身 时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后 胸痛可缓解 胸痛的伴随症状 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病 所致 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致 的 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发 性肺癌 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜 炎、肺栓塞、过度换气综合征等 *32 Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style L/O/G/O 三、腹 痛 最常见症状之一 是一种复杂的感觉 ，个体差异很大 提示疾病的存在 腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起， 但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可 引起腹痛。 病变的性质可为器质性， 也可能是功能性 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病 程长短分为急性与慢性腹痛 解剖部位（如何定位）？ 病因诊断？ 外科疾病所致急性腹痛的特点？ 如何定位 内脏疼痛的特点？ 牵涉痛？ 腹痛部位 腹痛起始和最明显 的部位（病变所在 部位） 胃 ： 病变压痛区 肝、胆 ： 病变压痛区 盲肠、阑尾 ：病变压痛区 肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区 附件：病变压痛区 有无转移痛,放射痛: 阑尾炎-转移性右下腹痛 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 腹痛部位 腹痛性质质和程度 诱发诱发 因素 发发展 急性胃肠肠炎上腹部 脐脐周部 持续续性急痛伴 阵发阵发 性加剧剧 可有不洁洁 饮饮食史 胃、十二指肠溃肠溃 疡疡 中上腹部持续续性隐隐痛进进食或空 腹 空腹时发时发 作，进进 食或服制酸剂缓剂缓 解 急性阑阑尾炎中腹隐隐痛伴阵发阵发 性 加剧剧 数小时时后转转右下 腹痛 胆囊炎、胆结结石右上腹部隐隐痛或剧剧痛， 并向右肩部放射 进进食脂肪 餐后加剧剧 急性胰腺炎中上腹持续续性剧剧痛饱饱餐后突 然发发作 急性腹痛病因 脏器急性炎症 腹膜急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔内血管阻塞 腹壁病变 胸腔疾病 全身疾病 慢性腹痛病因 脏器慢性炎症 消化性溃疡 慢性扭转或梗阻 脏器包膜牵张 腹腔内肿瘤 胃肠神经功能紊乱 腹痛综合全面的分析 起病情况 腹痛部位 腹痛的性质 腹痛的特点 诱发加剧或缓解疼痛的因素 腹痛时的体位 伴随情况 既往史 起病情况 有无先驱症状 起病的急缓 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和 出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻 或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重:炎症 和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎 症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 注意：进食、体位、 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或 改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时常因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常使肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾 病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多 为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺 疾病 餐后痛餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化 不良所致不良所致 饥饿痛饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦发作呈周期性、节律性者见于胃窦 、十二指肠溃疡、十二指肠溃疡 宫内膜异位者腹痛与宫内膜异位者腹痛与月经周期月经周期有关有关 卵泡破裂者发作在卵泡破裂者发作在月经间期月经间期 伴随症状 恶心、呕吐:阑尾炎,溃疡穿孔,肠 梗阻 腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻 腹泻或里急后重:肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠 套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠 炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形 成) 小儿果酱样便:肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿 系感染或结石 伴寒战高热:急性化脓性胆道 炎症腹腔脏器脓肿、大叶性 肺炎等 伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰 腺疾病、急性溶血等 伴休克:急性腹腔出血、急性化脓 性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化 性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心 肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠 破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜 恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜 炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎 既往史 应重点询问既往有否引 起急性腹痛病史，有无类似发 作史；手术史、月经生产史、 外伤史及有害物接触史等 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎： 无诱诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹;腹 痛性质：钝痛、胀痛;后右下腹持续性痛， 渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移需动 态观察。尤其是老年人,有糖尿病者、妊娠 者。 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐 后发作，起病突然急骤, 中上腹扩张扩张 至右上腹,先 胀胀痛，继继之绞绞痛，向右 肩及背部放射，右上腹明 显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎 性肿块,恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度 黄疸 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左， 后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰 背放射;上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐 部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性 （出血坏死） 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃 疡病史，多于食后突 然发作.先在中上腹 ，随后可扩散至全腹 ,剧烈持续刀割样;上 腹压痛，肌痉挛明显 呈板样强直，肝浊音 消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流 血量少、有停经史，发病突然,先一 侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下 腹为显著;开始可能尖锐，继而持续 ，伴阵发性加剧;下腹部压痛伴肌紧 张，有转移性浊音失血性休克征 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病 ，心房纤颤史，起病急，腹中部剧 烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期 有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有 肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样 ，血便、可出现休克。大量镇痛剂 、解痉剂不能缓解 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复 发作史，腹部两侧或腹部一 侧阵发剧烈绞痛，向外生殖 器放射,肾区叩痛，一侧腹部 自上而下沿锁骨中线压痛， 无肌痉挛,恶心、呕吐、尿频 、尿急，一般不发热 绞窄性肠梗阻 剧烈的腹部阵发性剧烈的腹部阵发性绞痛绞痛 呕吐呕吐：