棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究-答辩论.ppt

棘突截骨潜行减压术治疗 退变性腰椎管狭窄症的 临床应用与基础研究 导师导师 董建文董建文 教授教授 学生学生 刘刘 峻峻 1 研究目的 2 临床应用研究 评价棘突截骨经椎板间孔潜行减压 术治疗DLSS的疗效，并对术后远、 近期疗效进行对比分析，从而证明 该术式的临床可行性和有效性。 3 基础研究 通过对一侧与两侧切开剥离骶棘 肌入路手术后的棘上韧带标本进行 光镜和电镜观察，从病理学上揭示 两种手术入路对棘上韧带的影响， 以期为临床选择最佳手术入路提供 依据。 4 临床应用研究 5 一、临床资料与方法 6 （一）病例排除标准 1. 有明显手术禁忌证者 2. 有腰椎手术史者 3. 有腰椎不稳的影像学表现者 4. 有退变性滑脱且滑脱度者 5. 有退变性侧凸且侧凸20者 6. 有发育性腰椎管狭窄者 骨性椎管中矢径 13mm 在过屈/过伸侧位 片上，腰椎椎体 间相对水平位移 3mm、角度位 移10 7 （二）一般资料 本组共43例。 男24例，女19例； 年龄3678岁，平均57岁； 病程1.522年，平均5.3年。 8 （三）手术步骤与方法 1. 体位和麻醉： 患者俯卧于脊柱手术支架上， 采用硬膜外麻醉或全麻。 9 2.切口与显露 取腰椎后正中切口。在下肢症状 较重的一侧，沿棘突旁切开腰背筋 膜。骨膜下剥离骶棘肌和多裂肌， 显露病变节段一侧的棘突、椎板和 下关节突的内后侧。 10 在病变节段上端腰椎棘突的上 3/4与下1/4交界处，切断该棘突。然 后在病变节段下端脊椎棘突的上1/4 与下3/4交界处切断该棘突。再将病 变节段的棘突从根部铲断。 棘突截骨 的位置 11 通过断端间隙，骨膜下剥离对 侧骶棘肌。将棘突-棘上韧带-骶棘肌 复合体推开，显露术区 。 切断棘突显 露对侧椎板 12 3.经椎板间孔潜行扩大减压 将狭窄节段上位椎板的下缘咬 去24mm，然后切除黄韧带。潜 行咬除下位椎板上缘的腹侧面和 关节突前方的骨质。如关节突显 著肥大并向椎管中线内聚，可潜 行咬除关节突关节的内侧部分， 但不超过关节面的1/3。 13 接着再潜行扩大狭窄的神经根 管。向中间牵开神经根及硬膜囊 探查，如有椎间盘突出压迫神经 根，则将其髓核摘除；如椎体后 缘有骨赘，直视下将其切除。病 变节段全段硬脊膜膨起并恢复搏 动以及牵动神经根有1cm左右的活 动度是减压充分的标志。 14 定位、定量有限减压 传统的全椎板切除减压 15 4.腰椎后部结构重建、关闭切口 减压完成后，冰盐水冲洗，彻底止 血。将切断的棘突打孔，然后使骨-韧 带-肌肉复合体复位，用双10号丝线固 定棘突。留置引流管，将切断的多裂肌 短腱缝回棘突下缘与棘间韧带移行部的 原止点处。缝合腰背筋膜，关闭切口。 棘突和多裂肌 止点重建 16 5.术后处理 术后行负压引流3648小时。 卧床行下肢主动伸直抬高锻炼，预 防神经根粘连。4周后配戴皮革腰 围下床活动，术后6周去腰围，锻 炼腰背肌力量。术后3个月可恢复 正常生活。 17 （四）疗效评价方法 采用日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效 评定标准(15分法)评分 。 1.疗效评定标准 2.疗效评定方法 评分后计算改善率。改善率在75% 100%为优，50%74%为良，25%49% 为可，25%以下为差。计算改善率时，不 计入第项分值。 18 日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准（15点法） .症状（9分） .下腰痛 a.无 3 b.偶有轻度痛 2 c.常有轻度痛或时有重度痛 1 d.常有或持续重度痛 0 .小腿疼或麻木 a.无 3 b.偶有轻微疼或麻木 2 c.常有轻微疼麻或偶有重度疼麻 1 d.常有或持续有重度疼麻 0 .步行能力 a.正常 3 b.虽腿部疼痛、麻木或肌力减 弱，但能步行500米以上 2 c.因腿疼、麻或肌力减弱，步 行能力不超过500米 1 d.因腿疼、麻或肌力减弱，步 行能力不超过100米 0 .体征（6分） .直腿抬高试验 a.正常 2 b.3070 1 c.30 0 .感觉 a.正常 2 b.轻度障碍 1 c.明显障碍 0 .肌力 a.正常（5级） 2 b.肌力减弱（4级） 1 c.肌力明显减弱（30级） 0 .膀胱功能（-6分） 单独评定 a.正常 0 b.轻度功能障碍（尿频、排尿延迟、残尿感） -3 c.重度功能障碍（尿失禁、尿闭） -6 19 3.术后近、远期疗效对比方法 按照自身对照设计，对术后 12个月和48个月时的改善率进行 成对资料均数的检验，P0.05 时差异有显著性意义。 20 四、结 果 21 （一）手术出血量 术中出血1201300ml，平均 出血量320ml。 术中有18例输血，输血量 200800ml,平均310ml。 22 （二）手术并发症 (1)神经根、马尾损伤：无。 (2)硬脊膜撕裂：无。 (3)关节突骨折：无。 (4)椎板劈裂：无。 1.术中并发症 23 2.术后并发症 (1)切口浅表感染：有3例出现刀口及周围 皮肤轻度红、热，扪之无明显波动感。 经抗生素治疗710天，均治愈。 (2)椎间隙感染：无。 (3)腰椎不稳：术后12个月和48个月复查 时摄腰椎过伸/过屈侧位片，未发现一例 有腰椎不稳征象。 24 （三）棘突截骨术后愈合情况 术后3个月复查时，手术区无明 显压痛及叩击痛，摄腰椎X线侧位 片示棘突断端间有连续骨痂通过。 术后12个月复查时摄腰椎X线侧 位片示棘突骨折线已消失。 25 （四）疗效 术后术后1212和和4848个月个月 时复查显示优良时复查显示优良 率均为率均为100%100% 26 术术 前 术术后12个月 n=43 术术后48个月 n=43 术术后复查对查对 比 P值值 平均积积分6.5613.4013.58P0.05 平均改善率83.09%84.8%P0.05 两次复查的积分和改善率无两次复查的积分和改善率无 显著性差异显著性差异(P(P0.05)0.05) 手术前后平均积分和改善率 27 五、结 论 28 本术式治疗DLSS，减压彻底、有效， 近期疗效满意；能保持脊柱稳定性，防 止形成新的压迫，远期疗效稳定。 经棘突截骨入路显露清楚、操作方便， 有利于棘上韧带和骶棘肌的保护。 术后重建多裂肌止点，有利于恢复脊柱 的动力性稳定。 严格手术适应证及术前准确的定性、定 量、定位诊断是手术成功的前提。 29 基 础 研 究 30 一、标本来源 31 两侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎骨折内固定取出手术时，取自 L3节段。3例均为男性，2630岁， 无截瘫。内固定置入与取出两次手术间隔 11.5年。 一侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎间盘突出髓核摘除术后复发， 行二次手术时，取自L3节段。3例均 为男性，2836岁。两次手术间隔11.5 年。第一次手术剥离侧不分左右。 32 二、病理学观察结果 33 （一）光镜观察结果 两侧剥离术后，棘上韧 带血管壁增厚，内皮细 胞肿胀，排列不规则， 呈栅栏状，并有炎性细 胞浸润。 一侧剥离术后，棘上韧 带的间质中血管壁较薄 ，内皮细胞光滑，排列 规则。 34 两侧剥离术后，棘上 韧带胶原纤维排列紊 乱，呈棉絮状，并有 玻璃样变。 一侧剥离术后，韧带 胶原纤维排列紧密、 均匀，呈波浪状，纤 维母细胞较少。 35 （二）电镜观察结果 两侧剥离后的韧带成纤维细胞核异 染色质凝聚、超边，常染色质减少 ，胞浆内颗粒增多，胶原纤维排列 基本一致，但有的部分变细，并有 断裂或缺失。 透射电镜 一侧剥离后的韧带 成纤维细胞（ 横切面）细胞核常染色质排列整 齐，颗粒大小均匀一致，电子密 度正常，无缺失或空泡。 36 一侧剥离后胶原纤维排列整齐， 电子密度一致。 两侧剥离后的胶原纤维排列紊乱 ，电子密度高低不一。 透射电镜 电镜观察结果 37 一侧剥离后，细胞核大小正常，胞 浆膜完整，膜面清楚无漏出。 两侧剥离后，细胞外有纤维包绕 。 扫描电镜 电镜观察结果 38 一侧剥离后，胶原纤维排列整 齐、电子密度一致，无明显紊 乱或断裂。 两侧剥离后，胶原纤维排列紊乱 ，粗细不均，并有分支。 扫描电镜 电镜观察结果 39 三、结 论 40 两侧切开剥离骶棘肌将破坏棘上韧带的血 供，术后韧带组织发生明显的缺血变性； 而一侧剥离骶棘肌可保留棘上韧带一侧的 血供，术后不发生明显的缺血变性。 单侧切开骶棘肌、棘突截骨入路可较好地 保护棘上韧带的血供，免于发生缺血变性 ，使其保持良好的力学性能，较传统的腰 椎后侧入路有明显的优越性。本观察从病 理学上证明了改革传统后侧手术入路的必 要性。 41 讨 论 42 一、DLSS的现代概念 43 退变性腰椎管狭窄症（DLSS）的现代 概念是腰椎椎管、神经根管因退行性变， 导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单 一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭 窄，引起神经根、马尾及血管受压出现临 床症状。其中不包括单纯椎间盘突出及占 位性病变，如感染、肿瘤。 与传统概念相比较，现代概念强调以 下三方面：(1)神经根管狭窄的概念；(2)构 成椎管的软组织在病程变化中的作用和神 经以外因素（血管）的作用；(3)由于退变 因素导致椎管狭窄的同时可合并下腰椎稳 定性丧失。 44 二、DLSS的病理基础 45 腰椎退行性改变是腰椎管狭窄 的病理基础，主要包括以下方面： 1. 椎间盘病理性改变 2. 关节突关节退行性变 3. 黄韧带变性、增生 4. 马尾神经松弛 5. 多节段病变 6. 退变性椎体滑脱 46 三、广泛减压存在的问题 47 腰椎不稳腰椎不稳 全椎板切除全椎板切除 棘突和棘上棘突和棘上 韧带切除韧带切除 关节突切关节突切 除除1/31/3 椎管椎管 再狭窄再狭窄 椎板切除膜形成 椎板再生 48 四、有限化减压的病理学依据 49 DLSS的病理基础是椎间盘椎间盘膨（ 突）出、关节突增生肥大内聚、黄 韧带增厚。这些结构均位于椎间附椎间附 近近，而椎管中段，即由椎弓根、椎 板围成的骨性椎管并无明显狭窄， 所以手术中需要对椎管进行减压和 成形的部位仅局限在椎间隙附近的 一段椎管中。有限化减压是有针对 性地减压，切除真正引起椎管狭窄 的致压物，使椎板切除减小到最小 的范围。 50 五、改变手术入路的临床意义 51 减少对棘上和棘间韧带血供的破坏 ，避 免其发生缺血变性，从而保持韧带的力学 性能。 增大手术操作空间，减少对关节突的损 伤，避免发生腰椎不稳和骶棘肌去神经化 。既有利于充分减压，又有利于保护腰椎 的静力和动力性稳定结构。 52 六、术式评价 53 (一)术式特点 减压充分、可靠。 最大限度保持了腰椎后部结构的完整性 ，从而有效地保持了腰椎减压节段的稳定 性。 手术遗留死腔小，避免了医源性椎管狭 窄的发生。 操作简单，创伤小，不需特殊器械，多 节段减压省时。 54 (二)适应证及禁忌证 本术式除用于治疗退变性腰椎管狭窄症外，还 可用于腰椎间盘中央型突出钙化和黄韧带骨化 性腰椎管狭窄症。 对于较严重的发育性腰椎管狭窄症，只有广泛 切除椎板才能彻底减压，故不能采用本术式。 当患者有以下情形之一时，需在减压后行融合 术，故也不宜采用本术式：(1)有腰椎手术史； (2)有腰椎不稳的影像学证据；(3)有退变性滑脱 且度；(4)有退变性侧凸且20。 55 (三)应注意的问题 必须严格手术适应证，否则无法取得理想的治疗效果。 术前准确的定性、定量、定位诊断是减压成功的前提。 术中既不要漏掉狭窄部位，也不要随意扩大减压范围。 骶棘肌剥离的范围不要超过小关节中线。 应用薄而快的弧形骨刀截断棘突，防止骨质劈裂。 不要在棘突间切断棘上和棘间韧带，因韧带只能以瘢痕愈 合的方式重新连接，而瘢痕的力学强度较正常韧带小。 对于椎间盘膨出，在能充分减压的前提下尽量不要摘除髓 核，避免加速腰椎退变。 关闭切口前应彻底止血，还可向术区喷洒生物蛋白胶以减 少术后出血。 56 结 语 57 本研究根据DLSS致压物主要位于椎间平面附近的 病理特点，采用棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗该 病，取得了良好的近期与远期疗效。临床应用表明，该 术式既可达到充分减压的目的，又有效地保持了腰椎的 稳定性、避免了医源性狭窄。病理学对比观察表明，两 侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带发生明显的缺血变性；而 一侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带不发生缺血变性。 临床与基础研究证明，对传统的腰椎后侧入路进行 改革不仅是必要的，而且是可行的。本研究并未与其它 术式进行对比观察，故未进行不同术式的对比评价。 58 本文是在导师董建文教授的悉心指导