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中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 2002年底开始组织编写 2005年初在全国开始推广 2007年初正式出版第1版 2010年指南 第1版修订版 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 修订原则 循证循证 共识共识 推荐推荐 国情国情 参考国际规范；结合国情；可操作性 当前研究证据的归纳和分析评价 依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据 兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 个体化处理 结合新的进展 参考指南原则 综合患者具体病情 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐强度 I级级 基于A级证级证 据或专专家高度一致的共 识识 级级 基于B级证级证 据和专专家共识识 级级 基于C级证级证 据和专专家共识识 级级 基于D级证级证 据和专专家共识识 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 治疗措施的证据等级 A级级 多个随机对对照试验试验 (RCT)的Meta分析或系 统评统评 价；多个RCT或1个样样本量足够够的 RCT(高质质量) B级级 至少1个较较高质质量的RCT C级级 未随机分组组但设计设计 良好的对对照试验试验 ，或设设 计计良好的队队列研究或病例对对照研究 D级级 无同期对对照的系列病例分析或专专家意见见 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊断措施的证据等级 A级级 多个或1个样样本量足够够、采用了参考(金)标标 准、盲法评评价的前瞻性队队列研究(高质质量) B级级 至少1个前瞻性队队列研究或设计设计 良好的回顾顾 性病例对对照研究，采用了金标标准和盲法评评价 (较较高质质量) C级级 回顾顾性、非有法评评价的对对照研究 D级级 无同期对对照的系列病例分析或专专家意见见 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 彼此关系 I 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 院前脑卒中的识别 卒中？卒中？ 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 急救处理 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 现场处理及运送 应避免 应获取 症状开始时间近期患病史； 既往病史；近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 病史体检 诊断和评估 处理 病史采集 体格检查 尽快进行 是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗? 密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝 酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原 因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠 感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预 后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可 以修改编辑，欢迎下载收藏。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 组织化管理医疗模式 卒中单元卒中单元 ( (strokeunitstrokeunit) ) 药物治疗 1 2肢体康复 3语言训练 4心理康复 5健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 收治脑卒中患者的 医院应尽可能建立 卒中单元，所有急 性缺血性脑卒中患 者应尽早、尽可能 收入卒中单元(级 推荐，A级证据)或 神经内科病房(级 推荐)接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 主要内容 1.院前处理 2.急诊室诊断及处理 3.卒中单元 4.急性期诊断与治疗 急性期诊断与治疗 吸氧与呼吸 支持 心脏监测与 心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症 的处理 脑水肿与颅内 压增高 出血转化 癫痫 吞咽困难 肺炎 排尿障碍与尿 路感染 深静脉血栓形 成和肺栓塞 改善脑血循环 神经保护 其他疗法 中医中药 病史和体征 脑病变与血管 病变检查 实验室及影像 检查选择 诊断 病因分型 诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 脑病变与血管病变检查 平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相) 有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证 等局限 多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 颈动脉双功超声 经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像(MRA) CT血管成像(CTA) 数字减影血管造影(DSA) 脑病变检查 血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间(Pr) 国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间APn) 氧饱和度 胸部X线检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(若怀疑缺氧) 腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) 脑电图(怀疑痫性发作) 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊 断 1 2 3 4 5 急性起病 局灶性神经功能缺损 症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 缺血性卒中分型 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 诊断流程 是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗? 病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查 (1级推荐) 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐) 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐) 用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内 不过分强调此类检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压15 48h内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F.血小板计数低于100x109 L，血糖180mmHg 或舒张压100mmHg H.妊娠 I不合作 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 监护及处理 A尽可能将患者收入重症监 护病房或卒中单元进行监护B 定期进行神经功能评估，第 1小时内30 min 1次，以后每 小时1次，直至24h C.巳如出现严重头痛、高血压 、恶心或呕吐，应立即停用溶 栓药物并行脑CT检查 D定期监测血压，最初2 h内 15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至 24h E如收缩压180mmHg或舒 张压100mmHg，应增加血 压监测次数，并给予降压药物 F鼻饲管、导尿管及动脉内 测压管应延迟安置 G给予抗凝药、抗血小板药 物前应复查颅脑CT 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 抗血小板 1 对于不符合溶栓适应 症且无禁忌证的缺血 性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿 司匹林150300mg d (1级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防 剂量(50150mgd) 2 溶栓治疗者，阿司匹 林等抗血小板药物应 在溶栓24 h后开始使 用 (1级推荐，B级证据) 3 对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡 格雷等抗血小板治疗 (级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 抗凝 1 对大多数急性缺血性 脑卒中患者，不推荐 无选择地早期进行抗 凝治疗 (1级推荐，A级证据) 2 关于少数特殊患者的 抗凝治疗，可在谨慎 评估风险、效益比后 慎重选择 (级推荐，D级证据) 3 特殊情况下溶栓后还 需抗凝治疗的患者， 应在24h后使用抗凝 剂 (1级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 降纤 扩容 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (级推荐，B级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死 如分水岭梗死可考虑扩容治疗 ( 级推荐，C级证据) 扩血管 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者 ，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗 (级推荐，B级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管 治疗 (级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 神经保护神经保护 其他疗法其他疗法 丁基苯酞 人尿激肽原酶 高压氧和亚低温 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高 质量临床试验进一步证实 1级推荐 B级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中医中药 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚 需更多高质量RCT进一步证实 建议根据具体情况结合患者意愿决定是 否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成 药治疗（级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 脑水肿与颅内压增高 可使用甘露醇 静脉滴注 I级推荐 C级证据 必要时也可用 甘油果糖或呋 塞米等 级推荐 B级证据 卧床，避免和处 理引起颅内压增 高的因素如头颈 部过度扭曲、激 动、用力、发热 、癫痫、呼吸道 不通畅、咳嗽便 秘等 I级推荐 1234 对压迫脑干的 大面积小脑梗 死患者可请脑 外科会诊协助 处理 级推荐 C级证据 对于发病48 h 内，60岁以下 的恶性大脑中 动脉梗死伴严 重颅内压增高 可请脑外科会 诊考虑是否行 减压术 I级推荐 A级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 出血转化 症状性出血转化： 停用抗栓治疗等致 出血药物 (1级推荐，C级证据) 何时开始抗凝和抗血小板 治疗： 对需要抗栓治疗的患者可 于出血转化病情稳定后7 10d开始抗栓治疗；对于 再发血栓风险相对较低或 全身情况较差者，可用抗 血小板药物代替华法林 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 癫 痫 孤立发作1次 或急性期痼 性发作控制 后，不建议 长期使用抗 癫痼药物 级推荐 D级证据 不推荐预防 性应用抗癫 痫药物 级推荐 D级证据 1234 脑卒中后癫 痫持续状态 建议按癫痫 持续状态治 疗原则处理 I级推荐 脑卒中后2-3 个月即长期 药物治疗 I级推荐 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 吞咽困难 建议于患者进食前采用饮 水试验进行吞咽功能评估 (级推荐，B级证据) 吞咽困难短期内不能恢复 者早期可插鼻胃管进食( 级推荐，B级证据) 吞咽困难长期不能恢复者 可行PEG进食 (级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 肺 炎 早期评估和处理吞咽困难 和误吸问题，对意识障碍 患者应特别注意预防肺炎 (1级推荐，C级证据) 疑有肺炎的发热患者应给 予抗生素治疗，但不推荐 预防性使用抗生素 (级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 排尿障碍与尿路感染 尿失禁者应尽 量避免留置尿 管，可定时使 用便盆或便壶 白天每2小时1 次，晚上每4 小时1次 I级推荐 C级证据 建议对排尿障 碍进行早期评 估和康复治疗 记录排尿日记 级推荐 B级证据 1234 有尿路感染者 应给予抗生素 治疗，但不推 荐预防性使用 抗生素 I级推荐 尿潴留者应测 定膀胱残余尿 排尿时可在耻 骨上施压加强 排尿。必要时 可间歇性导尿 或留置导尿 级推荐 D级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 深静脉血栓形成和肺栓塞 对于发生DVT及 肺拴塞高风脸且 无禁忌者，可给 于低分子肝素或 普通肝素，有抗 凝禁忌者给与阿 司匹林治疗 I级推荐 A级证据 鼓励患者尽早活 动、抬高下肢； 尽量避免下肢(尤 其是瘫痪侧)静脉 输液 I级推荐 1234 对于无抗凝和溶 栓禁忌的DVT或 肺栓塞患者，首 先建议肝素抗凝 治疗，症状无缓 解的近端DVT或 肺栓塞患者可给 予溶栓治疗 级推荐 D级证据 可联合加压治疗 和药物预防DVT 不推荐常规单独 使用加压治疗； 但对有抗栓禁忌 的缺血性脑卒中