中东呼吸综合征病例诊疗方案及医院感染控制技术指南.pptx

中东呼吸综合征病例诊疗方案及 医院感染控制技术指南 一、前言 2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新 型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了 多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将 这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合 征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截 至2013年8月23日，全球共有8个国家累计报告中东 呼吸综合征实验室确诊病例94例，死亡46例，病死 率高。尤其是2013年4月以来，疫情发展较快，新 报告病例77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人 员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学 资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传 人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能 力。 一、前言 根据WHO通报的MERS病例定义，结合已知 的流行病学特征，对2012年第1版诊疗方案 进行了修订。 二、病原学 中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科, 类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、 基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。 病毒粒子呈球形，直径为120-160 nm。基因 组全长约30kb。从基因组序列分析，该病 毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的亲缘关系 比较接近，基因组相似性均为70.1%。 二、病原学 MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。中东 呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同， SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（ angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达 该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的 上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状 病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也称为CD26），该受体与ACE2类似 ，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解 释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。 二、病原学 该受体分布的宿主范围很广，而且中东呼 吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细 胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞 ，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。 蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除 蝙蝠是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿 主，但尚没有直接证据。 二、病原学 由于该病毒被发现时间较短，其病原学特 征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物 学和分子生物学特征还有待于进一步的研 究。 三、流行病学 根据目前已知的流行病学资料，传染源仍 然不明。已经报告的94例病例中，存在家 庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已 出现有限的人间传播。 三、流行病学 截至目前，沙特、英国、意大利、约旦、 法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋8个国家已 有病例报告，主要集中在中东地区，且近 期病例不断增加。由于我国与中东地区存 在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员 往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫 情引发我国境内大范围播散的风险较低， 但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入 性病例。 四、发病机制和病理 MERS的发病机制可能与SARS有相似之处， 可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能 衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首 先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主 细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒 （HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶 N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（ 如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2 结合，还 可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。 四、发病机制和病理 中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4 。SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子 和化学趋化因子介导下的一系列级联反应 触发了“细胞因子风暴”。从目前中东呼 吸综合征病例的发展进程来看，也可能存 在类似的级联反应。其详细机制仍有待于 在临床实践和基础研究中进一步阐明。 五、临床表现和实验室检查 （一）临床表现。 1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为7-14天。 2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病 急，高热，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒战， 咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食 欲减退等症状。 在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼 吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是 肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较 轻。 个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型 临床表现。 五、临床表现和实验室检查 （二）影像学表现。 发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像 ，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。 五、临床表现和实验室检查 （三）实验室检查。 1.一般实验室检查。 （1）外周血常规：白细胞总数一般不高。 （2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天 门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移 酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。 五、临床表现和实验室检查 2.病原学相关检查。 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒 分离为实验室检测的“金标准”；病毒核 酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状 病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、 鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织 ，以及血液和粪便）进行检测，其中以下 呼吸道标本阳性检出率更高。 五、临床表现和实验室检查 （1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real -time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状 病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最 好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在 4-6小时内获得结果。 （2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离 出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠 状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要 在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。 六、临床诊断 （一）疑似病例。 患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验 室确认依据。 1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性 呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影 像学改变等。 2.流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合 征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似 /临床诊断/确诊病例有密切接触史。 六、临床诊断 （二）临床诊断病例。 1满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛 查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体 阳性）的患者。 2满足疑似病例标准，因仅有单份采集或 处理不当的标本而导致实验室检测结果阴 性或无法判断结果的患者。 六、临床诊断 （三）确诊病例。 目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸 综合征实验室确诊病例： 1.至少双靶标PCR检测阳性。 2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。 3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状 病毒。 4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较 急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。 七、鉴别诊断 主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病 毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。 八、治疗 （一）基本原则。 1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑 似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展 迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有 效的隔离和防护措施，有条件者应收入负 压隔离病房救治。 八、治疗 2.一般治疗与密切监测。 （1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密 切监测病情变化。 （2）定期复查血常规、尿常规、血生化及 胸部影像。 （3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有 效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必 要时应进行无创或有创通气等措施。 八、治疗 3.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东 呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明 ，干扰素-具有一定抗病毒作用。 4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗 菌药物。仅在继发细菌感染时应用。 八、治疗 5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、 风温肺热病”等病证辨证论治规律进行： （1）外邪闭肺证。 主症：突然高热，恶寒或寒战，头身疼痛 ，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：解表宣肺，止咳平喘。 推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常 用药物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黄、杏 仁、生石膏、生甘草等。 八、治疗 （2）痰热壅肺证。 主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。 治法：清热化痰，宣肺通腑。 推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、 生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮 等。 （3）正虚邪陷。 主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴 见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。 治法：扶正固脱，解毒开窍。 推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物 ：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸 等。 八、治疗 （4）正伤邪恋证。 主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党 参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子 等。 八、治疗 （二）重症病例的治疗建议。 对重症和危重症病例，其治疗原则详见国 家卫生计生委重症流感病例治疗措施，即 在对症治疗的基础上，防治并发症，并进 行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸 支持（包括氧疗、无创有创机械通气 ）、循环支持和肾脏支持等。 九、出院标准 体温基本正常、临床症状好转，病原学检 测连续两次阴性，可出院或转至其他相应 科室治疗其他疾病。 中东呼吸综合征 医院感染预防与控制技术指南 为进一步指导医疗机构做好中东 呼吸综合征医院感染预防与控制工作，降 低发生中东呼吸综合征医院感染的风险， 特制定本技术指南。 一、基本要求 （一）医疗机构应当根据中东呼吸综合征 的流行病学特点，针对传染源、传播途径 和易感人群三个环节，结合医疗机构的实 际情况，制订医院感染防控预案和工作流 程。 （二）医疗机构应当加强对医务人员的培 训，提高医务人员对中东呼吸综合征医院 感染预防与控制的意识，做到早发现、早 隔离、早诊断、早报告、早治疗。 一、基本要求 （三）医疗机构应当加强东呼吸综合征的早期 筛查和医院感染监测工作，发现疑似、临床诊 断或确诊中东呼吸综合征感染患者时，应当按 照卫生（卫生计生）行政部门的要求，做好相 应处置工作。 （四）医疗机构应当重视和加强消毒隔离和防 护工作，为医务人员提充足的防护用品，确保 诊疗区域的工作环境达到切断传播途径，保护 医护人员安全救治患者的需求。 一、基本要求 （五）严格按照医疗机构消毒技术规范 ，做好医疗器械、污染物品、物体表 面、地面等的清洁与消毒；按照医院空 气净化管理规范，加强诊疗环境的通风 ，必要时按照要求进行空气消毒。 （六）医疗机构应当合理安排医务人员的 工作，避免过度劳累，并及时对其健康情 况进行监测，注意监测医务人员的体温和 呼吸系统的症状。 一、基本要求 （七）在诊疗中东呼吸综合征感染患者过 程中产生的医疗废物，应根据医疗废物 处理条例和医疗卫生机构医疗废物管 理办法的有关规定进行处置和管理。 二、医院感染预防与控制 （一）发热门（急）诊。 1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫生 计生）行政部门的设置条件及医院隔离技术规范 等有关要求。 2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防 护用品。 3.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则 ，严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措 施。在接触所有患者时应当戴外科口罩，接触疑 似、临床诊断或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。 二、医院感染预防与控制 （二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综 合征感染患者的病区（房）。 1.建筑布局和工作流程应当符合上级卫生（卫 生计生）行政部门的设置条件和医院隔离技 术规范等有关要求。 2.应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和 防护用品。 3.对疑似、临床诊断和确诊病例应当及时采取 隔离措施；疑似及临床诊断病例应当进行单间 隔离，经实验室确诊的相同感染征患者可以多 人安置于同一房间。 二、医院感染预防与控制 4.根据中东呼吸综合征的传播途径，医务人员应当在实 施标准预防的基础上，采取飞沫隔离、空气隔离与接触 隔离措施。具体措施包括： （1）医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循医 院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 （2）原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离 开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成 交叉感染。 （3）用于疑似患者的听诊器、温度计、血压计等医疗 器具和物品实行专人专用。重复使用医疗器具应用一用 一清洁和消毒。 （4）严格探视制度，不设陪护。若必须探视时，应当 严格按照规定做好探视者的防护。 二、医院感染预防与控制 （三）医务人员的防护。 1.医务人员应当按照标准预防的原则，根据 其传播途径采取飞沫隔离、空气隔离和接 触隔离。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有 关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循医务人 员手卫生规范要求，及时正确进行手卫 生。 二、医院感染预防与控制 4.医务人员应当根据导致感染的危险性程度采 取相应的防护措施。 （1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄 物、呕吐物及污染物品时应当戴清洁手套，脱 手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、体液、分泌物等物 质喷溅时，应当戴外科口罩或医用防护口罩、 护目镜、穿隔离衣。 （3）对疑似、临床诊断或确诊患者进行气管 插管等有创操作时，应当戴医用防护口罩、医 用乳胶手套、护目镜、穿隔离衣。 二、医院感染预防与控制 （4）外科口罩、医用防护口罩、护目镜、 隔离衣等防护用品被血液、体液、分泌物 等污染时应当及时更换。 （5）正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套 或隔离衣后立即洗手或手消毒。 （6）处理所有锐器时应当防止被刺伤。 （7）每个患者用后医疗器械、器具应当按 照医疗机构消毒技术规范的要求进行