急性冠脉综合症的治疗.ppt

急性冠脉综合征的治疗 常宏 2012.10.13 急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS) 因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促 凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源 性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不 完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死 的一组临床综合征。 急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛急性心肌梗死 无ST段抬高 NSTE-ACS ST段抬高 STEMI 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 诊断 1.症状 典型 不典型 2.心电图 动态变化更有意义 3.心肌损伤标志物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 治疗 1.抗缺血药物 2.抗血小板治疗 3.抗凝治疗 4.调脂治疗 5.血运重建（介入治疗） 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 1.抗缺血药物 硝酸酯制剂 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 监测血压 受体阻滞剂 阿替洛尔 倍他乐克 美托洛尔缓释片 监测心率 钙离子拮抗剂 地尔硫卓 监测心率、血压 2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 2.抗血小板治疗 阿司匹林 75-100mg/d 不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。 氯吡格雷 ADP受体拮抗剂 泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#） ？（3）奥扎格雷纳 80mg bid or qd？ 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 3.抗凝治疗 低分子肝素 根据患者情况 bid qd 2012年指南查出凝血时间 血常规 及时发现肝素诱导的血小板减少症 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 4.调脂治疗 他汀类调脂药物（辛伐他汀 阿托伐他汀） 急性期应用可促进内皮细胞释放NO 远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用 效果：LDL-C低于2.6mmol/L 最佳1.82mmol/L 非ST段抬高急性冠状动脉综合征 NSTE-ACS 5. 血运重建（介入治疗） 目前主张72小时内 冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术 或CABG，但？时间是最佳时间尚无定论 急性心肌梗死 vST抬高型心肌梗死 v非ST抬高型心肌梗死 AMI治疗 v挽救濒死心肌 再灌注治疗 v防止再梗死 抗栓治疗 v降低心脏负荷 硝酸酯类、 -受体阻滞剂 v减少心肌氧耗 -受体阻滞剂 v预防心肌重构 ACEI 6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR23）,已知的出血倾向； 7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏 7.近期外科大手术； 8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺； 9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 10.妊娠； 11.活动性消化性溃疡 12.慢性严重高血压 尿 激 酶(urokinase) 1.常规给药方法：50万单位静推20分钟 100万单位 30分钟内静滴。 2.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推, 继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。 3.欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入 ，间隔1小时。 不良反应 v出血 1.交待病情患者家属签字 2.出凝血时间 常规药物治疗 1.阿司匹林 首剂300mg 以后100mg （终身） 2.氯吡格雷 首剂300mg 以后75mg （？年） 3.他汀类调脂药物 4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似 PCI治疗 1.如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单 位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比 的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小 时以内，直接PCI是最佳选择，不要就地溶栓 。 2.特别对于发病大于3小时，年龄大于75岁，血 流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。 3.发病大于12小时，择期PCI（1周至10天左右 ） DSA 冠状动脉穿刺点选择 球囊扩张及支架 球囊扩张及支架 支架术前术后对比 支架术前术后对比