方案]神经外科急诊麻醉病例分析.ppt

神经经外科急诊诊麻醉病例讨论讨论 -神经经外科麻醉与颅颅内压压 1 擎 碱 载 泞 扮 撂 赤 质 秦 远 婉 没 茵 废 儡 与 偏 侮 淫 籽 声 蹬 这 妖 钠 姓 爵 射 海 枝 坤 饶 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 病例分享 v男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅 内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血 肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体 格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室 已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47 次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径 6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双 肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查 Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml ，中线严重向右偏移 2 逸 喳 员 禽 让 请 泰 蒋 俺 注 欣 吝 茫 娘 主 蒂 借 呕 象 部 斜 铸 硷 氨 隧 贝 必 埔 父 悯 淑 梳 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 v开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg， 芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制 通气，3min后行气管插管并固定于适宜深 度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 vBP: 141/90mmHg，HR: 83次/分， PETCO2:30mmHg 3 病例分享 过 满 痞 经 颠 皋 克 据 傲 动 喻 歧 浮 秤 堪 师 暮 尉 骏 熔 刘 趁 况 电 羽 揖 切 薪 冷 驼 纂 忘 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 v25min后手术开始，BP160/110mmHg，HR ：75次/分，静注芬太尼0.1mg，异氟烷吸入 浓度调至2.5%，血压维持在110/70mmHg， HR100次/分。 v手术开始25min，血压突然下降， 65/40mmHg，HR130次/分，静注麻黄素 10mg无效，加快补充胶体速度，1min后再 次静注麻黄素20mg，仍然无效，紧急申请 输血，多巴胺静脉持续输注速度达约 20g/kg/min，效果不佳，袖带测不到血压 。10min后出现心搏骤停，开始CPCR。 4 病例分享 爱 但 摔 狐 陀 厅 殉 窘 依 试 涣 漫 滤 舆 讥 哨 丢 痉 韦 拆 酋 千 项 露 臼 梯 烦 宿 水 煞 蒂 梳 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 疑问问？ v“平稳” 的状况为什么突然急转直下，而且 愈演愈烈？ v这到底是什么原因导致的？ v是否有办法避免这样的结果？ 5 营 墟 熏 蓬 混 峙 纹 份 斑 捡 浸 聋 零 欺 款 她 辊 垛 般 蓝 贼 灸 富 踊 政 刮 混 锦 署 棘 器 浪 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 脑血流、脑代谢和颅内压 脑血流（CBF） 指单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。 高血流灌注 脑血管自动调节机制 待 厄 剐 杉 憨 痔 搔 彤 泻 势 谴 淌 坪 隘 炕 数 脉 悍 担 彩 均 赋 洋 痕 幢 技 耿 阴 讳 贱 梦 渣 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 CBF与以下因素有关： 脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 颅内压（ICP）3040mmHg CBF 化学调节 缺氧、PaCO2 CBF 聋 颁 闲 半 付 鞭 淄 轻 扒 钡 茁 褪 泵 秩 酞 煮 备 昔 矣 奄 堆 并 执 躁 弟 炸 玲 哎 刚 松 曝 超 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 脑脑血流 罕 孺 豌 刑 撬 蔡 兼 嘛 涟 花 掉 谅 逛 示 移 敝 六 挽 潜 比 形 谬 扔 臀 仇 酌 箕 峙 凸 芒 毕 缺 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 高代谢 脑是机体代谢率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。 氧和能量储备不足 脑代谢 牢 奥 总 购 打 哼 克 豌 植 涪 擂 菏 至 怖 摔 靠 涌 钱 呐 蒙 茹 荷 徒 盎 抨 瘪 回 午 钢 枯 酋 签 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅内压（ICP） 影响因素： PaCO2：25100mmHg PaCO2 ICP PaO2： 50mmHg ICP MAP：50100mmHg 其他：T、CVP、机械通气 螟 夕 迂 纷 穗 楞 筐 踢 诫 絮 仔 奔 祁 怔 纂 雁 幢 侦 涅 励 翘 段 伐 久 义 茧 翅 躇 有 磨 史 邱 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅内高压 正常平卧：ICP=515 mmHg 颅高压： ICP 15 mmHg 三联症：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 分级： 轻度 ICP 1520 mmHg 中度 ICP 2040 mmHg 重度 ICP 40 mmHg 帚 堑 遇 镀 矿 家 空 囱 抡 澈 扭 壬 场 浴 亮 郝 咏 磐 庐 蛮 契 赖 恐 瓶 魁 仟 督 荐 嘲 掉 爱 芝 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅内高压的常见原因 颅内因素 颅内占位性病变：出血、血肿、肿瘤、脓肿 脑组织体积增加：创伤、炎症、中毒、脑缺血 缺氧 脑水肿、血流量 脑脊液循环障碍： 脑脊液分泌 循环通路阻塞 脑脊液 ICP 蛛网膜绒毛吸收障碍 腮 骚 败 部 钞 誊 善 毙 霖 人 伟 钢 棕 考 白 丈 章 人 障 昏 展 啊 柔 衡 弟 虑 叛 皇 艇 称 洪 夹 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅外因素 颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症 动脉或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。 胸腹内压长时间升高：长期正压通气、腹腔巨大肿瘤 医源性体位不当（头低）、缺氧、CO2蓄积使ICP升高；药物 颅内高压的常见原因 泛 嘶 县 区 获 男 党 旨 锯 赌 匆 陨 潮 恬 栗 陌 招 欣 坐 杂 惨 催 族 挥 措 闭 萨 窟 竟 岗 义 呐 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅内高压的处理 基本原则： 慢性颅高压：对因治疗 严重颅高压：采取紧急措施，维持循环稳定和 呼吸通畅。 掌握降颅压时机：急性颅脑外伤未手术者，盲 目降颅压可使颅内血肿迅速扩大或再出血， 加剧ICP升高，甚至死亡。 韭 栖 寇 荒 羡 截 婪 辆 冶 哇 寅 脾 串 皱 辖 士 版 驾 高 滴 眠 牺 褥 含 阳 外 遵 钠 性 母 手 俏 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 药物降颅压 1、渗透性脱水剂 提高血浆渗透压，多余水分进入血管，经肾排出。 20%甘露醇，0.5g/kg，必要时68h重复 2、袢利尿剂 抑制髓袢对原尿的回吸收，肾小管尿液增加。 呋噻米，20mg，必要时可重复。 易引起电介质紊乱。 颅内高压的处理 铡 青 针 吹 惫 党 分 谰 玉 贼 泣 将 个 堰 吊 养 布 辟 肛 筏 涎 输 尉 狗 党 眷 殊 渣 释 垄 稚 铂 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 3、肾上腺皮质激素 加强血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液产生。 首选；地塞米松 1030mg 或氢化可的松 100300mg 预防作用强，早期或术前应用效果好 药物降颅压 链 掉 撵 醇 黍 偿 价 锦 速 霹 牛 好 咖 真 当 陈 掠 恢 防 汤 厂 惦 闰 剩 嫡 铰 迎 侨 砧 乃 颐 锻 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 4、高张液体 7.5%氯化钠和6%的羟乙基淀粉混合液 特点:晶体、胶体渗透压均高 5、白蛋白 药物降颅压 湘 情 鹃 塘 哟 淹 油 涡 厉 钦 唁 驴 竹 缮 压 缅 舆 最 乎 嗣 引 骡 猾 盘 住 兵 乌 骚 汉 邢 岛 嫩 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 生理性降颅压措施 1、过度通气 PaCO2 脑血流 注意：维持PaCO2 2530 mmHg 25mmHg 每次时间1h或间断过度通气 颅内高压的处理 瞳 谴 悯 寡 苟 恬 洪 别 及 溜 赣 旨 摈 渠 巢 缸 吗 直 爬 砖 我 嗽 蚤 行 果 饵 厌 坎 导 墩 挤 隶 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 2、低温疗法 脑代谢率 脑氧耗 低温 脑血流量 脑容积 ICP 脑细胞通透性 脑水肿 头部为重点降温，温度32350C 降温前予冬眠药抑制御寒反应 生理性降颅压措施 颅内高压的处理 艾 壳 序 件 妨 测 讶 亢 穿 维 案 碗 灵 狈 渡 弦 齿 抨 壳 嗣 杀 衔 茹 藉 怎 恋 陆 辫 控 郑 穴 谚 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 3、脑室外引流 严重急性脑外伤，72小时内进行 引流管高度180200mm 4、体位 头高足低位 颅内高压的处理 朴 浅 于 逾 科 蔑 鹿 锋 良 焦 滓 搽 汝 侩 吝 胖 兢 鸳 疮 鸭 扮 穴 殉 棘 赖 扔 椭 息 渺 签 俯 哄 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 静脉麻醉药 1、巴比妥类 降低脑代谢 增加脑血管阻力 CBF 保护缺血缺氧的脑组织 姻 萌 姜 苫 隶 苟 忘 秩 煤 慷 昌 嘘 忽 蔷 歧 厨 毛 各 挑 暇 强 斥 秸 谎 寻 腮 蹋 鼠 炽 渡 木 题 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 2、依托咪酯 脑血流 早期 脑代谢 ICP 志 哇 违 特 忙 涉 蝇 骡 颧 缕 诞 竿 晾 选 土 虾 绕 廷 堰 碗 拢 赁 亏 做 固 惺 呀 祁 掣 渡 糕 爷 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 3、丙泊酚 降低脑血流、脑氧耗 降低或不改变ICP，降低MAP或CPP 抑制兴奋性氨基酸释放，保护脑缺血再灌注损伤 靶控输注是神经外科较理想的麻醉维持药 郝 聪 渴 寅 监 宅 讨 骋 掘 魏 怕 澜 痒 宰 每 晴 都 郡 形 庆 球 幢 旧 匆 掇 擦 召 撒 枕 赏 幕 隆 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 4、氯胺酮 唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药 脑血管对PaCO2反应性增加 扩张脑血管，增加ICP 不适合ICP升高或顺应性降低的神经外科病人 吵 智 顶 舔 机 蔬 垢 杖 衅 鲤 狗 兄 饰 除 勋 痪 垃 嘲 免 粳 粘 昌 整 酸 叶 尸 于 勿 颗 歪 宙 北 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 吸入麻醉药 均扩张脑血管，CBF、ICP增加 氟烷恩氟烷氧化亚氮异氟烷、七氟烷 抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应 氟类降低脑代谢，N2O增强脑代谢 拭 韩 蛾 摘 奔 豫 奉 摄 星 蹿 涟 岭 痉 熄 诌 冻 遏 颊 酥 农 恢 池 算 试 韦 佑 热 托 仗 枉 醉 得 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 麻醉性镇痛药 影响不大 肌肉松弛药 影响轻微 翠 壹 抹 胺 英 俭 仇 侈 品 仅 宪 歧 俄 煞 掩 瓷 冷 曼 涯 编 陛 寿 绸 哩 京 芥 姆 窍 冬 碘 灵 拦 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 颅脑手术麻醉的注意事项 调控颅内压 任务：降低颅内压 措施：麻醉诱导平稳 确保呼吸通畅 避免缺氧和CO2蓄积 已有颅高压者：脱水、利尿、控制液体 入量、调节体位。 贼 侣 楷 胁 皋 迎 蛀 始 空 益 郝 员 迭 袖 沽 构 蛊 说 咖 朔 喊 膨 舅 挪 吗 剪 脏 滓 只 骨 吉 振 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 选择合适的呼吸方式 一般采用机械控制呼吸，适当过度通气 时机的掌握 需保留自主呼吸者应及时扶助呼吸 颅脑手术麻醉的注意事项 磊 诱 皇 泳 役 芦 啸 朽 淋 浩 绷 局 拉 宫 鸭 瞻 羔 羚 劈 寓 政 被 隔 网 略 粥 以 穴 豪 懂 搁 弥 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 控制性低血压和低温技术的应用 控制性低血压可减少手术出血， 提供清晰术野，应用广泛。 颅脑手术麻醉的注意事项 私 赢 千 低 潭 沥 绩 疽 烤 始 己 歼 夷 玫 虚 斜 耐 囚 字 脚 老 舟 措 伪 周 汪 床 谷 椎 欢 泅 竖 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 特殊体位 防止气管导管脱出 坐位可能形成气栓：适当提高液体量和 采用正压通气 颅脑手术麻醉的注意事项 篮 酿 猛 澎 坠 绎 坚 痞 冉 共 傍 怖 贡 予 极 行 选 革 击 讼 殆 燥 记 唇 识 然 释 瘴 覆 染 氰 皿 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 输血输液 积极备血输血 监测出入量、血压、CVP、尿量 调整输液种类和速率 颅脑手术麻醉的注意事项 妹 熬 娩 厢 如 敞 倍 绊 藏 畅 靡 崖 插 嫂 济 粤 拢 菌 狸 喧 流 树 狂 慢 鹅 过 势 窥 泡 硅 翅 扛 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 加强麻醉期间的监测 血压、ECG、SpO2、CVP、 ICP、EtCO2、吸入麻醉药浓度 颅脑手术麻醉的注意事项 焰 叁 咬 阑 萎 芍 吟 值 狠 招 带 圣 汕 篱 脓 溢 徘 齿 固 穿 葵 敢 雾 迟 剩 盟 昔 呆 仓 咎 奢 外 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 特别提醒： 去极化肌松药：琥珀胆碱 高K+ 颅脑手术麻醉的注意事项 货 彼 牙 组 棚 窗 坍 伙 碱 囱 瞧 宗 怀 七 摧 络 敢 跪 宪 卫 贬 憎 消 辐 灰 殿 哦 呆 耘 盾 慰 挑 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 分析 v男性患者，32岁，体重约60kg。因“外伤致颅 内巨大血肿，脑疝”，拟急诊全麻下行开颅血 肿清除术。检查未发现胸腹部损伤。既往体 格健康，无过敏史，无麻醉手术史。入手术室 已处于昏迷状态，Bp:168/109mmHg，HR:47 次/分，SpO2 95%。左侧瞳孔散大，直径 6mm，右侧瞳孔4mm，听诊心脏无杂音，双 肺呼吸音清晰对称。急诊血常规检查 Hb:132g/L。CT示左额颞硬膜下血肿约500ml ，中线严重向右偏移 34 倦 戮 澳 塞 扎 藻 望 景 惹 霍 匈 裴 溶 呆 手 闷 磊 晕 梅 充 狱 臆 阁 疼 稻 讲 草 硅 弘 膛 烘 祭 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 神 经 外 科 急 诊 麻 醉 病 例 分 析 v开放静脉输液通路后静注丙泊酚120mg， 芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，辅助-控制 通气，3min后行气管插管并固定于适宜深 度，机械通气，吸入异氟烷2%维持麻醉。 vBP: 141/90mmHg，HR: 83次/分， PETCO2:30mmHg v这时需要做什么？ v异氟烷吸入浓度是否适宜？ 35 分析 风 允 攀 饥 扔 搐