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血管性认知障碍 宣武医院神经内科 黄礼媛 1 血管性认知障碍产生的背景 nVaD的诊断标准众多（第四版(DSM-) ；国际疾病分类法第 十版(ICD-10) ；美国国立神经系统疾病与卒 中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（ NINDS-AIREN）；美国加利福尼亚阿尔兹海 默病诊断和治疗中心（ADDTC）制订的诊断 标准 ） 2 血管性认知障碍产生的背景 n现行的VaD诊断标准要求患者必须有显著的 记忆力减退,但实际上很多血管源性认知功能 下降的患者记忆力减退并不明显,主要是其他 认知功能(如注意力、执行功能等) 的损害,这 样,一部分认知功能受损严重的患者因为诊断 标准的限制被排除在VaD 之外而未被重视 3 血管性认知障碍的概念 n由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和 高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等） 或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑 缺血）引起的从早期认识障碍到痴呆的一大 类综合征 贾建平.应重视血管性认识功能障碍诊断标准的建立及临床研究.中国脑血管病杂志.2004；1（1 ）：14-17 4 血管性认知障碍的概念 n血管性认知障碍： 是指心脑血管疾病导致的 认知功能下降综合征 Rockwood K, Black S , Kertesz A , et al. Non2congnitive behavioral symptoms in vascular cognitive impairment J . Int Psychogeriatr ,2003 ,15 (Suppl 2) :50. Bowler JV , Hachinski V , Steenhuis R , et al. Vascular cognitive impair2ment : clinical , neuropsychological and imaging findings in early vasculardementiaJ . Lancet , 1998 ,352 (Suppl 4) :63 (Abstract) . ; 5 n“认知功能下降”不仅包括严重下降(痴呆 ) ,还包括没有达到痴呆,但已经有极轻度 、轻度、中度损害的认知功能障碍,有 些认知障碍可以是隐匿性的; 血管性认知障碍的概念 6 血管性认知障碍的概念 n“认知功能”并不把记忆力放在特殊、重要 的地位,只要有某些认知领域的功能下降,即 使没有记忆力减退,仍然可以定性为认知障碍 n“心脑血管疾病”并不特指缺血或梗死,它包 括出血、缺血等各种可能影响脑功能的心脑 血管病变。 7 VCI的分型 n即无痴呆型血管性认识障碍（vascular cognitive impairment dementia,V- CIND） n血管性痴呆（ vascular dementia， VaD） n混合性痴呆（ mixedVascular/Alzheimers） 8 VaD的分型 多发梗死性痴呆（Mlit-infarc dementia,MID） 皮质下缺血性血管性痴呆（Sbcortical ischaemic vascular dementia，SIVD） 重要部位梗死性痴呆（Srategic infarct dement） 低灌注性痴呆（Hypoperfusion dementia） 出血性痴呆（Hemorrhagic dementia） 特殊动脉疾病所致痴呆（Dementia caused by specific arteriopathies） 9 VaD的诊断标准 （1）符合美国精神疾病诊断和统计手 册第四版痴呆诊断标准； （2）急性或亚急性发病的神经系统症状 和体征； （3）既往有脑卒中发病史； 10 VaD的诊断标准 （4）病程波动，呈阶梯性发展； （5）常合并有高血压、糖尿病、冠心病 、高脂血症； （6）Hachinski缺血量表记分7分； （7）CT 及MRI证实脑内多发性皮质或皮 质下缺血病变。 11 DSM-R痴呆诊断标准 1、认知功能障碍表现在以下两个方面： 记忆力障碍（包括近和远记忆障碍） 近记忆障碍：表现为基础记忆障碍，通过数字广度测试至少有三位数记忆障碍，间隔5分钟后不能 复述三个词或三件物品名称。 远记忆障碍：表现为不能回忆本人的经历或一些常识。 认知功能损害至少具有下列一项 失语：除经典的各种类型失语症外，还包括找词困难，表现为缺乏名词和动词的空洞语言，类比性 命名困难表现在一分钟内能说出动物的名称数，痴呆病人常少于十个，且常有重复。 失用：包括观念运动性失用及运动性失用。 失认：包括视觉和触觉性失认。 抽象思维或判断力损害：包括计划、组织、程序及思维能力损害。 2、上述、两类认知功能障碍明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。 3、不只是发生在谵妄病程之中。 4上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释（如：抑郁症、精神分裂症等）。 12 Hachinski缺血量表 急性起病 2 阶梯式恶化 1 波动性病程 2 夜间意识模糊 1 人格相对保持完整1 情绪低落 1 躯体症状 1 情感失控 1 高血压或高血压病史1卒中史 2 动脉硬化 1 局灶性神经症状2 局灶性神经体征2 共18分，7考虑血管性痴呆，4分考虑AD 13 VCI的临床表现 nVCI认知损害的核心症状是执行功能障 碍。 14 VCI的临床表现 nVCI非认知损害：痴呆的行为和精神症 状（the behavioural and psychological symptoms of demetia,BPSD） 定义为“痴呆患者经常出现的功能紊 乱和知觉、思维内容、心境或行为等方 面的症状”。 15 2006年NINDS/CNS关于血管性认 知功能障碍统一标准的建议 美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS） 与加拿大卒中网（CSN）召集临床诊断、流 行病学、神经心理学、神经影像学、神经病 理学、实验模型、生物标志物、遗传学和临 床试验等方面的研究人员，共同研讨并推荐 了用于VCI日常临床实践的量表 16 神经心理学测验 执行/能动性语义流畅性测验 视空间Rey复杂图形临摹 语言/语句再认Boston命名试验 记忆/学习词表学习测验 （即刻、短 时延迟、长时延迟记忆 ） 神经精神/抑郁症 状 神经精神调查表（NPI) 发病前的认知状 态 IQCODE 17 认知筛查简易精神状态检查表 （MMSE） 定向（时间和地点 ） 记忆（即刻和回忆 ） 注意计算 语言（命名、复述 、听理解、阅读、 书写） 视空间 总分30分，划分痴呆的分界 值有3种标准 北医精神卫生研究所（文盲组 14、非文盲组19） 上海精神卫生中心（文盲组17 、小学组20、初中及以上组 24） 北京协和医院神经内科AD课题 组（文盲组19、小学组22、 初中及以上组26） 优点：简单易行，用时短， 适合大规模筛查 缺点：不够敏感，不能发现 轻度认知障碍。受教育的影 响大。 18 定向：现在是哪一年，季节，几 月，几号，星期几；你在哪个城 市，区或县，街道，这是什么地 方，第几层楼（每一正确答案给1 分） 即刻记忆：现在我说3样东西，在 我讲完后，请您重复一遍，请记 住这3样东西，一会我还要问您（ 每一正确答案给1分） ：皮球，国 旗，树木 注意和计算：请您算一算100-7， 得的数再减7，一直算下去，把每 次减7后的答案告诉我，直到我说 停为止（每一正确答案给1分）： 1007？ 7 7 7 7。 回忆：请您说出刚才让您记住的3 样东西（每一正确答案给1分） 语言： 命名：出示手表，问：这个 东西叫什么；出示铅笔，问 ：这个东西叫什么（每一正 确答案给1分） 复述：请你清楚地重复一遍 ：没有，假如，而且，但是 （1分） ； 听理解：我给您一张纸，请 您按我说的去做，我说完后 再开始：用右手拿这张纸， 双手对折，放在您的左腿上 （每一步骤1分，共3分） 阅读：请念一遍这句话，并 照话的意思去做(请闭上您的 眼睛） （1分） 书写：请您写一句完整的句 子 视空间：请你照着这个图画下来 （1分） 19 成套测验韦氏成人智力量表（ WAIS） 言语测验：常识， 领悟能力，算术， 相似性，数字广度 ，词汇 操作测验：数字符 号，完成图画，积 木，图片排序，拼 图 分为语言智商、操 作智商和总智商。 100分为一般智商 ，低于85分，表示 被试低于一般人的 智商 测查全面，可以提 供较客观的指标 但所需时间长，有 时需分部进行，对 比较重的痴呆患者 不适用 20 成套测验临床痴呆评定表（CDR） 00.5123 记忆 力无记忆 缺损或只有 轻度不恒定的健忘 轻度、持续的健 忘；对事情能部 分回忆，属“良 性”健忘 中度记忆 缺损，对近 事遗忘突出，记忆 缺 损妨碍日常活动 严重记忆 缺损； 能记住过去非常 熟悉的事情，新材 料则很快遗忘 严重记忆丧 失 ；仅存片段的 记忆 定向力能完全正确定向除时间 定向有轻 微困难外，能完 全正确定向 时间 定向有中度困难 ；对检查 的场所和人 物能定向；在其他地 点可能有失定向 时间 定向有严重 困难；通常对时 间不能定向，常 有地点失定向 仅有人物定向 判断力解决问 题的能力 能很好解决日常问 题 ，处理事务和 财务 ，判断力良好 在解决问题 、辨 别事物间的异同 点方面有可疑缺 损 在解决问题 、辨别事 物间的异同点方面有 中度困难；社会判断 力通常保存 在解决问题 、辨 别事物间差异点 方面有严重损害 ；社会判断力通常 受损 不能作出判断 ，或不能解决 问题 社会事务在工作、购物、 一 般事物、经济 事务 、帮助他人和与社 会团体社交方面， 具有通常水平的独 立活动能力 在这些活动方面 如有损害仅是可 疑损害 已不能独立进行这些 活动；可以从事其中 部分活动，偶尔检查 时正常 不能独立进行室 外活动；但可被 带到室外活动 不能独立进行 室外活动；病 重得不能被带 到室外活动 家庭生活和业 余爱好 家庭生活、爱好和 需用智力的兴趣均 很好保持 家庭生活、爱好 和需用智力的兴 趣保持良好或仅 有轻微受损 家庭活动有轻度而肯 定的障碍，放弃难度 大的家务，放弃复杂 的爱好和兴趣 仅能做简单 家务 ，兴趣保持的范 围和水平都非常 有限 丧失有意义的 家庭活动 个人照料完全自理完全自理偶尔需要督促需要帮助个人料理需要 很多帮助；经 常二便失禁 21 日常能力日常生活活动能力 (ADL) ADL 评分IADL 评分 1吃饭12341自己搭乘公共汽车（知道乘 哪一路车，并能独自去） 1234 2穿脱衣服12342在住地附近活动1234 3洗漱12343自己做饭（包括生火）1234 4上下床、坐下 或站起 12344吃药（能记住按时服药，并 能服用正确的药） 1234 5室内走动12345一般轻家务（扫地，擦桌）1234 6上厕所12346较重家务（擦地擦窗，搬东 西等） 1234 7大小便控制12347洗自己的衣服1234 8洗澡12348翦脚趾甲1234 12349购物1234 123410使用电话1234 123411管理个人钱财1234 123412独自在家（能独自在家呆 一天） 1234 22 BPSD评估 NPI 妄想严重程度FXS使照料者 苦恼程度 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 41 2 3 0 2 3 4 妄想严重程度FXS使照料者 苦恼程度 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 41 2 3 0 2 3 4 妄想严重程度FXS使照料者 苦恼程度 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 0 2 3 4 1 2 3 41 2 3 0 2 3 4 项目频率严重程度使照料者苦恼程 度 妄想1 2 3 41 2 30-4 幻觉1 2 3 41 2 3 0-4 不安/攻击1 2 3 41 2 30-4 抑郁/心境恶劣1 2 3 41 2 30-4 焦虑1 2 3 41 2 30-4 情绪高涨/欣快1 2 3 41 2 30-4 淡漠/漠不关心1 2 3 41 2 30-4 失抑制1 2 3 41 2 30-4 激惹/情绪不稳1 2 3 41 2 30-4 运动行为异常1 2 3 4 1 2 30-4 睡眠/夜间行为1 2 3 4 1 2 30-4 食欲和进食障碍1 2 3 41 2 30-4 23 汉密尔顿抑郁量表 1抑郁情绪0 1 2 3 413全身症状0 1 2 2有罪感0 1 2 3 414性症状0 1 2 3自杀0 1 2 3 415疑病0 1 2 3 4 4入睡困难0 1 216体重减轻0 1 2 5睡眠不深0 1 217自知力0 1 2 6早醒0 1 218日夜变化0 1 2 7工作和兴趣0 1 2 3 419人格或现实 解体 0 1 2 3 4 8迟缓0 1 2 3 420偏执症状0 1 2 3 4