【精品】特发性血小板减少性紫癜13课件

特发性血小板减少性紫癜 儿科教研室儿科教研室 陈陈 茵茵 目的要求目的要求 熟悉熟悉血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜的病因病机及的病因病机及 发病机理；发病机理； 掌握血小板减少性紫癜的掌握血小板减少性紫癜的诊断要点及诊断要点及 辨证论治；辨证论治； 熟悉熟悉血小板减少性血小板减少性紫癜急重症的西医紫癜急重症的西医 治疗治疗。 概述概述 定义：特发性血小板减少性紫癜是与免疫有关 的出血性疾病。 特点：自发性出血，血小板减少，骨髓中巨核 细胞增多或正常，巨核细胞的发育受到抑制， 部分患者可查到血小板抗体或补体C3。 临床特征：皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，鼻衄， 齿衄等。 发病情况：分型,年龄、季节、预后 源流：见于血证、肌衄、斑毒；诸病源候论 、医学入门、外科正宗均有论述。 范围：属于中医“紫癜”范畴。 病因病机病因病机 外外 感感 时时 邪邪 蕴郁肌表血分 化热化火 外溢皮肤孔窍外溢皮肤孔窍 迫血妄行迫血妄行 紫癜紫癜 病因病机病因病机 禀赋不足禀赋不足 气血虚弱气血虚弱 脏腑功能脏腑功能 不全不全 气不摄血气不摄血 脾不统血脾不统血 肝不藏血肝不藏血 心不主血心不主血 肝肾虚亏肝肾虚亏 血血 不不 归归 经经 紫癜紫癜 病因病机病因病机 病因：病因： 实实 外邪外邪 虚虚 气血虚弱，脏腑功能不全气血虚弱，脏腑功能不全 病机：病机： 血热血热 气虚气虚 血瘀血瘀 病位：病位： 病因 急性型 目前主要认为与感染有关 病原体：风疹、麻疹、水痘、不明原因呼吸道感染 疫苗接种 慢性型 目前公认与自身免疫有关，体液免疫是中心环节 血小板相关Ig，PAIgG 92%, PAIgM 42%, PAIgA 9% 发病机制 急性型 病毒感染后，免疫应答，CIC（循环免疫复合物） 附着血小板上，血小板被吞噬、破坏 病毒改变血小板抗原性，导致自身免疫 抗病毒抗体与血小板抗原交叉反应 病理 骨髓 幼巨核细胞、颗粒型巨核细胞增多 外周血小板减少 脾脏 滤泡面积、生发中心及面积显著增加 红髓和边缘带吞噬细胞和面积密度显著升高 临床表现临床表现 冬春季节多发 起病急骤，多有上感表现 出血：皮肤、粘膜出血明显（出血点、瘀斑、牙龈出血、舌 血泡、鼻衄等），消化道、泌尿系出血等。 约10轻度肝脾肿大 颅内出血时，出现相应表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 急性型（儿童ITP） 血象 Hb、RBC：多正常，出血严重可减少 WBC：多正常或减少，嗜酸、淋巴比例增高 PLT计数：减少，多20109/L PLT形态：大致正常 骨髓 巨核系： 急性型：以原、幼巨核居多 慢性型：颗粒型居多，产板 型减少,血小板少见 免疫学检测 PAIgG、PAIgM、 PAIgA、 PAC3 血小板动力学：生存时间缩短（核素标记） 出血时间：延长 血块收缩：不良 束臂试验：阳性 凝血功能：正常（PT,APTT) 诊断诊断 1 1、皮肤皮肤、粘膜见瘀点、瘀斑，散在性针、粘膜见瘀点、瘀斑，散在性针 头样大小，红色或青紫，压之不退色。头样大小，红色或青紫，压之不退色。 2 2、可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，甚则、可伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，甚则 颅内出血。颅内出血。 3 3、血小板计数明显减少，出血时间延长、血小板计数明显减少，出血时间延长 ，血块收缩不良。，血块收缩不良。 诊断标准诊断标准 特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（特发性血小板减少性紫癜诊疗建议（19991999修订）修订） 1 1、血小板计数、血小板计数100109/L.100109/L. 2 2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍 主要表现为幼稚型和（或）成熟型无血小板释放的巨主要表现为幼稚型和（或）成熟型无血小板释放的巨 核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。 3 3、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现 。 4 4、脾脏无肿大。、脾脏无肿大。 5 5、具有以下四项中任何一项：、具有以下四项中任何一项：1 1）肾上腺皮质激素治）肾上腺皮质激素治 疗有效；疗有效；2 2）脾切除有效；）脾切除有效；3 3）血小板相关抗体（）血小板相关抗体（PAIgPAIg 、PAC3PAC3）或特异性抗血小板抗体阳性；）或特异性抗血小板抗体阳性；4 4）血小板寿命）血小板寿命 缩短。缩短。 6 6、排除其它可引起血小板减少的疾病，如再障、白血、排除其它可引起血小板减少的疾病，如再障、白血 病、病、MDSMDS、其它免疫性疾病以及药物性因素等。、其它免疫性疾病以及药物性因素等。 临床分型临床分型 急性型：起病急，常有发热，出血一般比较重急性型：起病急，常有发热，出血一般比较重 ，血小板数常，血小板数常20102010 9 9 /L/L，病程，病程66个月。个月。 慢性型：起病隐匿，出血一般比较轻，血小板慢性型：起病隐匿，出血一般比较轻，血小板 数常为（数常为（3030 5050）1010 9 9 /L/L，病程，病程6 6个月个月 鉴别诊断鉴别诊断 再生障碍性贫血再生障碍性贫血：表现为发热、贫血、出血三：表现为发热、贫血、出血三 大症状，肝、脾、淋巴结不大，但一般贫血较大症状，肝、脾、淋巴结不大，但一般贫血较 重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红 细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨 核细胞减少或极难查见。核细胞减少或极难查见。 急性白血病急性白血病：有白细胞异常和与出血量不平行：有白细胞异常和与出血量不平行 的贫血，的贫血，常有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛常有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛 和不同程度肝脾及淋巴结肿大，骨髓中白血病和不同程度肝脾及淋巴结肿大，骨髓中白血病 细胞细胞30%30%。 过敏性紫癜过敏性紫癜：为对称性出血性斑丘疹，以下肢：为对称性出血性斑丘疹，以下肢 为多见，血小板不少，一般易于鉴别为多见，血小板不少，一般易于鉴别 红斑性狼疮：红斑性狼疮：早期可表现为血小板减少性紫癜早期可表现为血小板减少性紫癜 ，有怀疑时应查抗核抗体及狼疮细胞（，有怀疑时应查抗核抗体及狼疮细胞（ ）可助鉴别。）可助鉴别。 vansvans综合征综合征：特点是同时发生自身免疫性血：特点是同时发生自身免疫性血 小板减少和溶血性贫血，小板减少和溶血性贫血，oomb,soomb,s试验阳性，试验阳性， 病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有 效。效。 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTP）：）：有血管内有血管内 溶血指征。病人以贫血、肾脏损害、发热、精溶血指征。病人以贫血、肾脏损害、发热、精 神异常和血小板减少为特点。神异常和血小板减少为特点。 患儿，女，2岁，全身出现瘀点瘀斑3天 伴发热。 如何进一步了解病情 门诊需要做些什么检查 如何分析结果 辨证论治辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1 1、辨虚实：起病、病程、疹色、辨虚实：起病、病程、疹色 2 2、辨轻重：出血程度、部位、伴随症状、辨轻重：出血程度、部位、伴随症状 （二）治疗原则（二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒；血热：疏风清热凉血解毒； 血虚：补气摄血，滋阴凉血；血虚：补气摄血，滋阴凉血； 血瘀：活血化瘀。血瘀：活血化瘀。 辨证论治辨证论治 1、血热妄行 症状： 治法：清热解毒，凉血止血。 方药：犀角地黄汤加减 犀角、生地、丹皮、芍药 加减：衄血-黄芩、白茅根； 尿血-小蓟、 血余炭、 旱莲草； 出血过多，气阳衰脱-生 脉散、独参汤等。 辨证论治辨证论治 2、阴虚火旺 症状： 治法：滋阴降火，凉血宁络。 方药：茜根散加减 加减：鼻衄、齿衄-白茅根； 低热-银柴胡 、地骨皮。 辨证论治辨证论治 3 3、气不摄血、气不摄血 症状：症状： 治法：治法：补气摄血。补气摄血。 方药：方药：归脾汤加减归脾汤加减 加减：加减：血出不止血出不止-白药、茜根炭、炮姜白药、茜根炭、炮姜 炭、仙鹤草、蒲黄炭；炭、仙鹤草、蒲黄炭； 脾肾阳虚脾肾阳虚-鹿茸鹿茸 、淡苁蓉、巴戟天；、淡苁蓉、巴戟天； 血瘀血瘀-丹参、三七丹参、三七 、红花。、红花。 4 4、脾肾阳虚、脾肾阳虚 症状症状： 治法治法：温补脾肾，养血生髓：温补脾肾，养血生髓 方药方药：右归丸加减。：右归丸加减。 辨证论治辨证论治 5、瘀血留络 症状： 治法：活血化瘀，祛瘀生新。 方药：桃红四物汤加减 加减：腹痛-白芍、甘草、延胡索； 气虚-党参、黄芪； 尿血-白茅根； 瘀斑久不消-三七、云南白药。 其它疗法其它疗法 1.1.辨证使用中成药辨证使用中成药 （1 1）口服归脾丸：功能健脾益气，适用于气）口服归脾丸：功能健脾益气，适用于气 不摄血型。不摄血型。 （2 2）补中益气丸：功能健脾益气，适用于脾）补中益气丸：功能健脾益气，适用于脾 气虚弱者。气虚弱者。 （3 3）知柏地黄丸：功能养阴清热，适用于阴）知柏地黄丸：功能养阴清热，适用于阴 虚内热型。虚内热型。 （4 4）静滴川芎嗪注射液：功能活血化瘀，适）静滴川芎嗪注射液：功能活血化瘀，适 用于瘀血出血型。用于瘀血出血型。 （5 5）静滴参麦注射液：功能大补元气，适用）静滴参麦注射液：功能大补元气，适用 于严重出血患者。于严重出血患者。 2.2.针灸疗法针灸疗法 （1 1）针刺）针刺 主穴取足三里、曲池，配穴取血海、合谷。一主穴取足三里、曲池，配穴取血海、合谷。一 天天1 1次，次，3 3次为一疗程，共用五个疗程。次为一疗程，共用五个疗程。 （2 2）艾灸）艾灸 主穴取八髎，腰阳关。艾柱隔姜灸。每次主穴取八髎，腰阳关。艾柱隔姜灸。每次4545分分 钟，一天钟，一天1 1次。次。 辨证食疗 本证临床有虚实之分，除正确地辨证施治外， 适当配合食疗，能收到更理想的疗效，能缩短 病程，减少并发症出现。食疗随病之虚实轻重 而施。 1鲜藕节红萝卜水：各300克榨汁饮用，能清 热凉血止血，用于血热妄行型。 2花生衣15克、红枣10枚加水同煮代茶，能 益气养血，用于气虚不摄，阴虚火旺型。 西医治疗西医治疗 急性型急性型 1.1.一般疗法一般疗法： （1 1）适当限制活动，避免外伤；）适当限制活动，避免外伤； （2 2）有或疑有感染者，酌情使用抗生素；）有或疑有感染者，酌情使用抗生素； （3 3）避免应用影响血小板功能的药物，如阿）避免应用影响血小板功能的药物，如阿 司匹林，潘生丁等。司匹林，潘生丁等。 2 2. .糖皮质激素糖皮质激素： （1 1）可用于皮肤出血点多、血小板）可用于皮肤出血点多、血小板 30109L30109L的患者。一般采用泼尼松每日的患者。一般采用泼尼松每日 60mg/m60mg/m 2 2 (1.5(1.52mg/kg.d)2mg/kg.d)，疗程一般不超过，疗程一般不超过4 4周周 。或用氢化可的松每日。或用氢化可的松每日400mg/m400mg/m 2 2 , ,或氟美松每日或氟美松每日 101015mg/m15mg/m 2 2 静脉点滴静脉点滴, ,待出血好转再改为泼的待出血好转再改为泼的 松每日松每日60 mg/m60 mg/m 2 2 。 （2 2）严重出血）严重出血( (如消化道出血，鼻衄如消化道出血，鼻衄) )或血小或血小 板板10 1010 10 9 9 LL用地塞米松用地塞米松1 15 52 mg/kg.d2 mg/kg.d ，加入葡萄糖液静脉滴注，连续，加入葡萄糖液静脉滴注，连续3 37 7天天 或甲或甲 基强的松龙基强的松龙151520 mg/kg.d20 mg/kg.d连用连用3 3天天 后泼尼松后泼尼松 1 12mg/kg.d2mg/kg.d口服，血小板上升后减量，停药口服，血小板上升后减量，停药 。疗程一般不超过。疗程一般不超过4 46 6周。周。 糖皮质激素 首选药物 有效率：6090 持续有效率：约25 可能的作用机制： 减少自身抗体形成 抑制抗原抗体反应， 抑制单核巨噬系统 降低对巨核细胞的影响 改善毛细血管通透性 副作用 柯兴综合征、应急性溃疡、高血压、高血糖、低 血钾、钠水潴留、骨质疏松、烦躁不安、抗感染 能力下降等。 3 3、输大量丙种球蛋白输大量丙种球蛋白：适用于重度出血患者：适用于重度出血患者 又合并感染或激素治疗无效者，按每日又合并感染或激素治疗无效者，按每日 0.4g/kg.d,0.4g/kg.d,每日每日1 1次，连用次，连用5 5天为天为1 1疗程或疗程或1 1 g/kg.g/kg.次。其后隔次。其后隔4 4周强化一次，共周强化一次，共2 2次。次。 4 4、血小板输注、血小板输注：血小板：血小板11年，年龄年，年龄55岁，且有反复出血，药物岁，且有反复出血，药物 治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨 核细胞增多者。（核细胞增多者。（c c）病程）病程33年，血小板持续年，血小板持续 1010岁，药岁，药 物治疗无效者。物治疗无效者。 预防与调摄预防与调摄 1 1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病 能力。能力。 2、积极寻找引起本病的各种病因，防治 各种感染性疾病。 3 3、急性期或出血量多时，卧床休息，限、急性期或出血量多时，卧床休息，限 制活动，避免外伤、出血。制活动，避免外伤、出血。 研究进展与临证体会 1.重视证候分型及单味药的研究：分型上重视 热证与血瘀证，如王明如主张把本病分为血热 、肺热、胃热、肾热四型治疗。治疗方面清热 基础上重视活血及免疫抑制治疗（如川芎嗪、 雷公藤多甙等）。 2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药活 血祛瘀，中药辨证施治疗效佳。 3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋 补过份，亦不能盲目疏风清热 4、临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹 皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、藕节、茜 根、白术、田七末、郁金、甘草等。 中西医结合思路 1.ITP已有全国统一的诊断标准和疗效标准，中医临床 只有严格按此标准研究才能使结果具有横向可比性， 使中医的临床疗效得到医学界的公认。 2.中医辨证分型应尽量统一，并具有现代免疫学公认 指标，使标准客观化，以便对中医治疗ITP的确切疗效 作出判断。 3.中医对ITP的升血小板及止血功能不及西医迅速，对 于慢性ITP，中医治疗较西医有明显优势，通过调理脾 肾，减少复发，改善预后。故本病应科学地进行中西 医结合治疗，发挥中医药综合治疗本病的优势，使之 既能迅速控制病情，提高疗效，又能缩短疗程，稳定 疗效，还可降低西药的副作用 本科ITP研究 本病病因主要为热、虚、瘀，运用中药治疗可以调 节免疫，改善骨髓微循环，抑制巨核细胞免疫损伤 ，故在临床有较好的治疗效果。本科根据该病有肾 虚血瘀的病理基础，承担补肾活血法治疗小儿ITP的 实验研究，证明中医对该病细胞因子有调节作用， 主要表现IL-4、IL-8、IL-13、SIL-2、IL-6 、IFN- ，进一步证实ITP的内涵就是免疫紊乱，而中医有 整体调节免疫功能作用。 参考书籍： 江育仁主编.中医儿科学五版教材 张梓荆主编.实用中西医结合儿科学 王慕逖主编.儿科学第五版教材 罗笑容、许尤佳主编.中医儿科疾病证治 8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- 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