水电解质紊乱讲课ppt演示课件

.1 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 .2 水、电、酸碱平衡那些事 l非常重要，严重时可危及生命 l理论繁多，枯燥无味 l症状多样，没有典型临床表现 l没有固定治疗模式，需要多观察，勤处理。 SO：感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但 请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的 同学 急性失钠性低钠血症 慢性失钠性低钠血症 急性稀释性低钠血症 慢性稀释性低钠血症 转移性低钠血症 无症状性低钠血症 假性低钠血症 .3 目录 CONTENTS 第一章 第二章 第三章 第四章 概 论 水、钠代谢紊乱 钾代谢紊乱 .4 概 论 1 .5 体液含量及分布 60% 细胞内 液40% 细胞外 液20% 血浆5% 组织间液 15% 成人体液含量占 2018/8/22 Wednesday5 .6 细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血 5% 液 第三间隙液 40% K+ HPO42- 2018/8/22 Wednesday6 细胞内外主要离子分布 .7 水在不同年龄人中所占比例不同 2018/8/22 Wednesday7 .8 男性比女性体液总量约高5%-10% 2018/8/22 Wednesday8 .9 水，永远是谈论生命时离不开的话题 2018/8/22 Wednesday9 .10 进 出 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代谢水 300ml 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+ 粪便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出 正常人每日水的摄入和排出量 2018/8/22 Wednesday10 .11 渗透压：溶液中溶质对水产生的吸引力，就叫做渗透压。 特 点：渗透压与溶液中溶质数目有关，与溶质分子大小无 关。 晶体渗透压 胶体渗透压 晶体渗透压(mosm/kg)= 2（Na+ + K+）+尿素氮+葡萄糖 正常值：280310 mosm/kg 体液渗透压体液渗透压 .12 ADH的调节（ADH-保水或排水） 渗透压 血容量 相反，ADH分泌减少 例如：抗利尿激素分泌失调综合征-水潴留 使肾脏重吸收水增加 血容量增加（水增加为主）， 渗透压下降 水钠钠代谢谢的调节调节 ADH分泌 增加 .13 肾肾素-醛醛固酮酮的调节调节 （醛醛固酮酮保钠钠或排钠钠） 反之，肾肾素-血管紧张紧张 素-醛醛固酮酮系统统分泌减少。 例如：醛醛固酮酮增多症-钠钠水潴留-高血压压 血容量 使肾脏重吸收水增加 血容量增加（水增加为主）， 渗透压下降 水钠钠代谢谢的调节调节 肾肾素-血管紧紧 张张素-醛醛固酮酮 分泌增加 .14 水钠钠代谢谢的调节调节 3.渴感中枢的调节 4.心房利钠因子的调节 血容量 渗透压 例如：脑脑性盐盐耗综综合症-低钠钠血症 ANF 肾脏对钠盐 的吸收减少 排 钠、 利尿 .15 低渗溶液 渗透压的影响 红细胞皱缩红细胞膨胀 甚至破裂 高渗溶液等渗溶液 红细胞形态 正常 H2O H2O .16 水、钠代谢紊乱 2 .17 水 钠 代 谢 紊 乱 脱水 失水为主（高渗性脱水） 失钠为主（低渗性脱水） 水钠等比例丢失（等渗性脱水） 水过多（水中毒） 钠过多（高钠血症） 等渗性体液过多（水肿） 体液减少体液减少 体重体重 2%2% 水潴留 水、钠代谢紊乱 .18 高渗性失水（浓缩性高钠血症） 进水不足 失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗 原因 概念 治疗 2018/8/22 Wednesday18 .19 原 因 昏迷、创伤、吞咽困难、地震； 脑血管病导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感 饮水不足 肾脏丢 失：中枢性尿崩、渗透性利尿（糖尿病酮症 酸中毒、甘露醇、糖尿病非酮症昏迷，高血糖） 肾外丢失：中暑、烧伤开放治疗、哮喘持续状态、 惊厥 失水过多 .20 高高渗性脱水渗性脱水 特点：钠水均丢失，失水 失钠， 血钠浓度 150 mmol/L， 血浆渗透压 310 mOsm/L。 .212018/8/22 Wednesday21 高渗性失水的临床表现 轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭 血 浆浆 组组 织织 间间 液 细细胞 内液 .22 神经细胞 中枢神经系统 症状 嗜睡、肌肉抽搐、 昏迷，甚至死亡 中枢神经损伤机理 高渗性脱水 .23 “补水为主，补钠为辅” 补液量 (ml)=（实测血钠 - 正常血钠）现体重K (K:男性=4，女性=3) 补液方法：经消化道直接补水 经静脉-等渗NS：5%GNS、0.9NS 治治 疗疗 .24 慢性患者，迅速纠正高钠危险，此时正常的渗透压对 已有溶质聚集的脑细胞来说相对低渗-脑细胞水肿。 慢性、病程难估计时：每小时降低0.5mmol/L 以内， 24小时血钠降低不超过812mmol/L。 “重快轻轻慢 ,先快后慢” 急性或有症状的高钠患者，可以快速纠正，但每小时 降低1-2mmol/L为宜。但血钠已下降20-25mmol/L或 血钠已降至148mmol/L以下时，停止快速纠正。 高钠时降钠原则 .252018/8/22 Wednesday25 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 呕吐、腹泻、 胃肠肠引流、大量出汗、 大面积烧伤积烧伤 只补补水分，忽视钠补视钠补 充 钠丢钠丢 失 H2O丢丢失 细细胞外液呈低渗 及时给时给 予生理盐盐水补补充血容量， 纠纠正低钠钠和低氯氯的低渗状态态 原因 概念 治疗 .26 l经肾丢失： 急性肾衰多尿期、排钠利尿剂、肾小管酸 中毒、糖尿病酮症酸中毒 l肾外丢失： 呕吐、腹泻 大汗；大量胸、腹水；大面 积 烧伤 丢失过多 补充水过多 原 因 .27 特点 钠钠水均丢丢失，失钠钠 失水 血钠浓钠浓 度 130 mmol/L 血浆浆渗透压压 280 mOsm/L。 低低渗性脱水渗性脱水 .282018/8/22 Wednesday28 血 浆浆 组织组织 间间液 细细 胞 内 液 低渗性失水的临床表现 轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、晕、 尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷 .29 口渴？ .30 补液原则 “补钠为补钠为 主、补补水为辅为辅 ” 补钠补钠 量(g)=（142-实测实测 血钠值钠值 ）体重0.6 (0.5) 17 等渗盐盐水 或 35%高渗盐盐水 治疗 .31 “重快轻轻慢 ,先快后慢” 慢性、病程难估计时：每小时提高0.5mmol/L 以内， 24小时血钠升高不超过8-12mmol/L 。 纠正过快-细胞脱水-脑桥中央髓鞘溶解。 急性或严重低钠血症，每小时提高血清钠1-2mmol/L。 对于血钠低于120 mmol/L时，6小时内血钠升至125mmol/L， 但迅速提高不能超过125mmol/L，否则进一步损害中枢神经， 以后减慢纠正速度。 低钠时补钠原则 .32 等渗性脱水 特点 钠钠水按正常比例丢丢失 血钠浓钠浓 度和渗透压压保持在正常范围围。 .33 原因 （1）消化道丢失：大量呕吐、腹泻，胃肠吸引 （2）皮肤丢失：大面积烧伤，剥脱性皮炎。 机体表现 有效循环血容量减少、肾血流减少 少尿、口渴、血压 血 浆浆 组织组织 间间液 细细 胞 内 液 .34 治疗原发病。 补液：轻者口服生理盐水。 重者静脉输入生理盐水为主，并适当补GS。 0.9%NS 防治 .352018/8/22 Wednesday35 生命从水中来，也能从水中去 水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸 .36 水中毒 水过多：体内水过多 水中毒：细胞内水过 多 .37 病 因 ADH代偿性 分泌增多 如：充血性心 衰、肝硬化、 低蛋白血症 ADH 分泌失调 综合症 癌症、中枢 神经系统病 变、肺疾患 急性肾衰少尿期 抗利尿激素（垂体后 叶素）过量 .38 急性者：精神神经表现：头痛、嗜睡、躁动、定向力障碍 颅内压高的表现 若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L以下， 神经系统永久损伤或死亡 慢性者：渗透压降至260mosm/L（血钠低于125mmol/L） 恶心、食欲减退 神经系统症状 血钠或渗透压越低，脑细胞水肿越重，症状越重 加重 临床表现 .39 轻者：限水、利尿。 重者：保护心功能、脑功能 措施：限水、利尿、血透、补钠 治 疗 .40 水中毒 细胞内液 组织间 液 血浆 水钠钠紊乱体液分布比较较 等渗性脱水 .41 钾代谢紊乱 3 .42 体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重) 细胞外细胞外2% 血清钾（血清钾（ 3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L） 细胞内98% (150mmol/L) 钾的平衡 .43 多吃多排 少吃少排 不吃也排 钾代谢特点 低钾、高钾 致命！ 90%由小肠吸收 90%由肾脏排出 .44 定义：血清钾浓度低于3.5 mmol/L。 原因：1.缺钾 钾摄入不足； 钾丢失过多。 2.转移 钾进入细胞内过多 （体内总钾不减少） 3.稀释性 低钾血症 经胃肠道失钾 频繁呕吐、 腹泻， 胃肠引 流、肠瘘。 滥用灌肠剂 或导泻剂 肾脏失钾肾脏失钾 利尿剂 醛固酮 皮质激素 经皮肤失钾 低钾周期性麻痹 糖原合成增强、胰岛素 应用 急性碱中毒、钡中毒 .45 1.对神经肌肉的影响 急性低钾血症急性低钾血症 主要表现为神经、肌肉兴奋性下降，出现肌肉无力乃至麻 痹。 累及骨骼肌-下肢、上肢、躯干（呼吸肌麻痹 呼衰） 累及平滑肌腹胀、麻痹性肠梗阻 慢性低钾血症慢性低钾血症 神经肌肉兴奋性正常 因为细胞内钾逐渐外移，使细胞内外钾浓度均有降， Ki/Ke 比值在正常范围内，静息电位无变化。 对机体的影响对机体的影响 .46 1.对对神经经肌肉的影响 2.心律失常 1）心肌兴奋兴奋 性 2）心肌传导传导 性 3）心肌自律性 4）心肌收缩缩性先增强后减弱 心电图电图 改变变：T波低平、U波、ST段延长长 3.对消化系统的影响 恶心、呕吐、厌食、腹胀、肠梗阻 4.代谢性碱中毒 低钾血症 对机体的影响 .47 1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。 2.补钾：首选口服，极端情况时静脉补充。 3.积极治疗并发症。 （1）见尿补钾。 （2）限量限速限浓度补钾。 （3）细胞内缺钾恢复较慢。 勿操之过急。 补钾注意事项： 治 疗 .48 高钾血症 1.定义义：血清钾浓钾浓 度5.5mmol/L 2.原因： 肾肾排K+减 少： 如 肾肾衰、 醛醛固酮酮 减少等。 细细胞内K+外 移：如缺 氧、酸中 毒、溶 血、外伤伤 组织组织 分解 等 钾摄钾摄 入增 加： 静 脉输钾过输钾过 多、过过快 ，输输入大 量库库存血 等。 .49 细细胞破坏 高钾钾 缺氧 ATP 细胞膜钠 泵障碍 K+进入 细胞 高钾 细胞内钾释放入血 酸中毒细 胞坏死 溶血 外伤组织分解 .50 （1）对对神经经肌肉的影响 急性高钾钾血症 神经肌肉兴奋性 （感觉异常、肌肉疼痛、 震颤等）。 轻度高钾 神经肌肉兴奋性 （肌肉无力、膝键反射减弱 ，甚至出现呼吸肌麻痹） 重度高钾 慢性高钾血症 细胞内外钾交换充分，K+iK+e变化不明显， 神经肌肉兴奋性无明显改变 对机体的影响 .51 （