肝胆管结石病ppt演示课件

肝胆管结石病 1 1 . . 肝胆管结石是指发生于左/右肝胆管 及其分支内的结石,常合并肝外胆管 结石、肝内外胆管狭窄和肝脏的纤 维化改变。 2 2 . . 流行病学统计 文献中关于肝胆管结石的记载始于16、17世纪。 1890年Courvoisier收集并分析了50例患者的资料 ，在当时是病例数最多的报道。 1930年Digby在香港首次记述了肝胆管结石的临 床综合症。 肝胆管结石多见于亚洲，包括中国、日本、朝鲜 、菲律宾、泰国、马来西亚和印度尼西亚等，每 个地区的发病率不尽相同，中国大陆此病发病率 最高。 3 3 . . 流行病学统计 60年代，大陆原发性肝内胆管结石占全部 胆道结石的44。 1983-1985年全国146所医院经手术证实的 11342例胆道结石中，肝内胆管结石1818 例，占胆道结石16.1。 西方国家此病的发生率低，仅占胆道结石 的3-6。 4 4 . . 安徽医科大学原发性肝内胆管结石 历年病例数（1989年新增床位20张 、胆囊结石发病率明显增加） 1982- 1986.12 1987.1- 1991.12 1992.1- 1996.12 1997.1- 2001.12 肝内结石 病例数 229340319344 占胆石病 比例 18.517.213.813.3 5 5 . . 肝内胆管结石的分类（临床） 原发性肝胆管结石：是指结石位于肝内胆 管，肝外胆管中无结石存在，患者过去无 胆道手术史。 继发性肝胆管结石患者常有胆囊切除史， 当时造影证明肝胆管无异常，后来在肝胆 管中发现结石。 6 6 . . 肝内胆管结石的分类（结石性质 ） 色素性混合结石 胆固醇结石 7 7 . . 肝内胆管结石的分类（外科治疗 ） 继发于胆总管结石：胆总管内有大量结石堆积， 引起胆管系统的梗阻和扩张。由于感染和胆汁滞 留，大量的结石在胆管内形成，多者可塞满整个 胆管系统直到肝内小胆管。但往往由于切开胆总 管后，胆道压力降低，扩张的胆管收缩，使肝内 胆管分支中的小结石不易取出，术后发生胆总管 和肝胆管残留结石。 散在型肝胆管结石：结石分布在一侧或两侧的肝 胆管内。结石的数量不多，亦可合并胆总管结石 但有时胆囊和胆总管内均不含结石。此种结石多 在肝胆管二级分支汇合处的上端。 8 8 . . 肝内胆管结石的分类（外科治疗 ） 区域型肝胆管结石：结石在肝内常呈节段 型分布，最常见的部位是左外叶、右后叶 ，其次是左半肝。有时结石可能局限于某 一肝段胆管。这种节段性分布是肝胆管结 石的基本特征之一，多发生在某一肝管的 梗阻部位以上，并可在该部肝组织表面清 楚扪到结石分布范围。此类型结石常伴有 总胆管结石，并存在肝胆管狭窄。 9 9 . . 结石分布：左侧好发于右侧，好发 的部位是： 肝左外叶上、下段肝胆管汇合处，该处胆管略为 膨大，结石常停留于该处，并在其远端的肝内胆 管分支有较多的结石堆积； 左肝管横部，有时结石靠近左肝管的开口，并可 部分突出于左肝管开口，形成活塞状梗阻； 右侧肝胆管结石常发生在右后叶胆管内，而右侧 主肝管一般较短，方向较为垂直，故结石不易存 留； 尾状叶的左、右侧段的胆管内常有结石堆积。 1010 . . 肝胆管结石的病因 原发性肝胆管结石的病因亦肝内病变为主 ，如2-3级肝胆管分支的局限性囊状或圆柱 状扩张，其近侧有狭窄存在，或右前叶或 右后叶肝胆管的解剖异常等。 继发性肝胆管结石形成机制与原发性胆管 结石相似，基本病因是：胆道感染、胆管 狭窄、胆汁淤积、胆道寄生虫病等。其中 胆道寄生虫感染是肝胆管结石形成的重要 因素。 1111 . . 肝胆管结石的病理 复发性化脓性胆管炎 胆管梗阻 肝实质损害 1212 . . 复发性化脓性胆管炎 1） 由于肝内外胆管反复急性化脓性感染所致，胆管可见粘 膜充血水肿、出血点或白色或黄色絮状物，炎症严重处粘 膜坏死形成溃疡。炎性胆管溃疡可向胆管周围穿破，如果 侵蚀肝内小动脉形成胆管动脉瘘而发生肝内胆管出血。 2）当胆管炎进一步恶化，可因胆管壁全层坏死、感染向肝 实质蔓延而形成肝脓肿，细菌、毒素及胆沙石可进入受损 血管内而发生败血症、胆沙石脓毒血症等严重并发症。 3）胆管壁炎症的修复则表现为胆管壁的纤维组织增生、管 壁增厚、管腔狭窄和小胆管闭锁，慢性化脓性胆管炎的反 复长期发作，胆管壁的粘膜在反复炎症刺激下发生不典型 增生，乃至发生肝胆管癌。全国4197例肝胆管结石病例中 有14例发生肝胆管癌，上海东方肝胆外科医院78例肝胆管 结石中有4例合并胆管癌，安徽医科大学一附院2229例肝 胆管结石合并肝胆管癌21例。 1313 . . 胆管梗阻 肝胆管结石患者的胆管梗阻可由于胆管炎性狭窄、结石的 堆积、嵌顿或活塞样运动等引起。 胆管狭窄常见于左外叶胆管开口处、亦见于左肝管、右肝 管、右后叶肝管和肝总管。 主要表现为结石胆管和相邻胆管内壁平滑肌纤维减少及纤 维组织增生和结石胆管远端相对狭窄，显微镜下改变为慢 性增生性胆管炎、管壁内结缔组织增多及壁内的管状腺增 生。 胆管梗阻可造成胆汁淤积、胆管炎症，可使结石增大、增 多。扩张的胆管即使在解除梗阻后也很难复原。 胆管梗阻常诱发并加重胆道感染，而胆道感染又可加重胆 道梗阻，两者相互影响，加速病情的发展。 1414 . . 肝实质损害 此乃肝胆管结石、肝胆管梗阻和复发性胆管炎长期作用的 结果。 其表现为肝细胞变性、坏死和纤维组织增生，肝小叶萎缩 及纤维化，汇管区小动脉受累发生管壁增厚、管腔变窄， 门静脉发生同样改变以致迂曲变形和闭塞而导致肝组织攻 血不足，则呈代偿性增生、肥大而致肝脏变形和肝门区管 道的转位。 肝胆管狭窄梗阻并发急性化脓性肝管、胆管炎时易发生胆 源性败血症和胆管旁小范围肝脓肿，并逐渐向上穿破膈胸 膜、肺和支气管，形成胆管-胸腔支气管瘘。 肝胆管结石合并肝门主要胆管狭窄，长期梗阻及化脓性胆 管炎反复发作，可引起肝实质严重损害和胆汁淤积，发生 胆汁性肝硬化和门静脉高压。 1515 . . 肝胆管结石的并发症 胆汁性肝硬化、门脉高压 肝肥大萎缩综合症 胆源性肝脓肿 胆瘘 胆管细胞癌 重症胆管炎(AOSO) 胆管壁静脉曲张 胆道出血 1616 . . 肝胆管结石的诊断 症状：腹痛、急性胆管炎症状、慢性肝胆 管梗阻的症状 体格检查： 实验室检查：肝功能的改变、胆红素的升 高、凝血酶原时间的延长和清蛋白的降低 等。 影像学诊断：B超、CT、ERCP、MRCP、 PTC、术中术前术后胆道造影等。 1717 . . 肝胆管结石的诊断 结石：结石的分布、数量 胆管狭窄：狭窄的部位 胆管变异：46.7 并发症 1818 . . 肝胆管结石的治疗 肝胆管结石的治疗是一个综合治疗的系统工程， 要根据病人的具体情况，设计个体化方案。目前 尚无一种万能的手段，也没有一种百病皆治的药 物。 外科手术治疗只是肝胆管结石综合治疗链中的一 环，近年来手术有很大的进步效果比二十世纪六 十年代好多。80年代前残石率达50-76，再手 术率达81.5，而现在统计残石率达20-40，再 手术率达36.85， 1919 . . 肝胆管结石的治疗的难点 肝胆管解剖变异，致使重要病变未能及时 发现和处理。 肝胆管多发性狭窄，泛发性结石，手术难 以解除小胆管病变。 手术方式选择不当，阻塞尚未解除即盲目 进行内引流术。 未切实处理好主要病变。 术后并发症如肠攀粘连有碍胆系引流。 遗漏肝内病变。 2020 . . 肝胆管结石的治疗（高再手术率的 原因） 胆管结石部位判断不准确 未行病灶切除，仅做了胆管引流手术，结 石不能自行排进胆道 肝内胆管 结石主要的合并症是胆管狭窄， 如果在狭窄段以下做胆肠吻合只完成了胆 道引流的通道，未解除狭窄的胆肠吻合者 占再次手术的80 未完全取净胆道结石。 2121 . . 肝胆管结石的治疗：手术前常规准 备 营养支持：给予高蛋白、高糖、高维生素和低脂肪饮食。最好每天给 予2500-3500千卡的热能饮食。对合并肝硬化或禁食、食欲不佳的病 人最好给予极化液以提供热量、减少蛋白质分解、增加肝脏的储备。 补充血浆或清蛋白使血清蛋白大于30g/L以上。贫血者输新鲜血以纠 正贫血。血小板减少者输血小板。 术前补充维生素K、C和B。 注意保护肝功能。 纠正低钾等水电介质紊乱，控制水肿及腹水。 根据胆汁培养而使用抗生素，一般使用三代头孢或喹诺酮+甲晓唑。 保护和支持机体的应急能力，有助于平稳度过手术后创伤反应。建议 手术中使用氢化可的松200-300mg,术后继续使用2-3天。 其他：备血、备皮、胃肠减压、留置导尿等。 术前驱虫 2222 . . 肝胆管结石的手术（医师准备） 必须详细认真了解既往胆道病史及手术史 和手术方式 必须有一高质量的胆道X线片，或PTC、 MRCP、ERCP、CT片。明确肝内外胆管 有无扩张，是否合并狭窄及结石所在部位 和狭窄部位。 2323 . . 肝胆管结石的治疗（手术原则） 解除狭窄 清除结石 切除病肝 矫正畸形 通畅引流 2424 . . 肝胆管结石的手术方式 肝叶（段）切除 胆肠内引流 总胆管T（U) 管引流 纤维胆道境 碎石 二种以上方式的配合 肝移植 2525 . . 肝胆管结石的手术（肝切除术） 于1958年黄志强教授首先创用，40余年的实践证明，肝 部分切除术用于肝胆管结石症，兼收解除肝管梗阻（结石 、狭窄）和去除化脓性感染病灶的双重效果，有效地提高 了我国肝胆管结石的远期治疗效果。 第三军医大学肝胆外科1975年-1989年320例中，270例或 1-13年随访，远期疗效84.6手术病死率1.8 中山大学附属三医院肝胆外科2000年-2004年共85例肝内 胆管结石病人，采用两种不同手术方法治疗，即总胆管切 开取石+T管引流和总胆管切开取石联合病肝切除。两组相 比联合肝脏切除的术后残石率（34.1VS75.6%)、再手 术率明显降低（0VS22.9）。 安医大自开展肝切除治理肝胆管结石后残石率明显降低。 （15VS31%). 2626 . . 肝胆管结石的手术中的肝切除 肝段切除 肝左外叶切除 肝左叶切除 肝右叶切除 肝胆管树切除 2727 . . 肝切除联合手术 肝叶（段）切除+T管引流 肝叶（段）切除+肝胆管整形盆式空肠R-Y 吻合术 肝