肺梗塞护理查房ppt课件

* 肺栓塞的护理肺栓塞的护理 心胸外科心胸外科- -陈江陈江 * 内容提要 病例介绍 肺栓塞的相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防 肺栓塞的出院指导 病情介绍 姓名：贺桂风 性别：女 年龄：63岁 床号：51床 诊断：右侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、肺部感染 * 病例介绍 患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤2小时，于11月16日八时二十五分急诊平车入院，体查：体温 38.0摄氏度，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg。患者予11月21日在气管内麻下行 肋骨骨折内固定术，术毕于14:40麻醉清醒安返监护室，伤口敷料干洁，接右胸管及尿管于床旁， 引流通畅，医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、止血、补液等处理。手术顺利，术后继续抗炎，加强翻 身拍背，协助咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼，术后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日 ，血常规五分类：白细胞5.5*109/L,血红蛋白95g/L，血小板417*109/L，医嘱予阿司匹林抗血 小板治疗，嘱其多下床运动，择日出院。患者予12月6日17:28分上厕所时突然晕倒，扶到床上，呼 吸急促，口唇发绀，HR110次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧饱和度 ：40%，予17:30麻醉科行气管插管，医嘱予呼吸机辅助呼吸，在纯氧下血氧饱和度：60-70%，最 高时85%，予完善相关检查，全院大会诊，考虑肺梗塞，医嘱予尿激酶溶栓治疗，定期监测凝血功 能，当INR低于3.0后改低分子肝素钙抗凝治疗，22:05尿激酶治疗后血氧饱和度94%以上。12月10 日，予床旁局麻下行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，于12月15日，医嘱予停呼吸机辅助呼吸改 气管切开处吸氧，目前患者病情平稳。 急救处理 u安置患者取半坐卧位 u高流量面罩吸氧，急请麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸 u心电监护 u建立静脉通道，麻醉科深静脉置管，给予抗血小板聚集、降心率 、利尿、补液等对症治疗 u导尿、胃肠减压 u完善相关检查:抽血、床旁心电图、床旁胸片、床旁B超 u急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科、全院大会诊 u请麻醉科行动脉置管，监测血压及中心静脉压 * 急诊检查结果 D_二聚体 31.16ugL 心电图 示窦性心动过速、ST-T段改变 uBlood-Rt uWBC11.5109L u HGB123gL uPLT386109L 【概述】 p急性肺栓塞： 指发病时间较短，一般在14日 以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病 时间超过14天，在3个月以内者，为亚 急性肺栓塞。 * 临床意义 发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高 血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高， 正确诊断率低，漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于 肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下 降，可下降至2%-8% * 肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68% 心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因，占40。 肿瘤 在我国为第二位原因，占35 妊娠和分娩 极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞 肺动脉引起。 其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和 减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形 成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。 * 高危人群 40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者； 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽 车者（时间超过6小时）； 长期卧床或需要制动人群； 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后 有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者； 孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者； 口服避孕药妇女； 患有肾病综合症的儿童。 * 肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床 表现由于栓子的大小、多少不同而差异显 著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的 呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在 数分钟至数小时内突然死亡。 * (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困 难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长， 为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼 吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生 小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困 难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分 钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症 状 * (2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为 胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室 缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌 梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤 维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。 50%90%的病人会有胸痛 * (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可 伴脑供血不足 * (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可 出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少 见。只有10%30%的病人出现咳血 * (5)休克 约10患者发生休克，且均为巨大栓塞 ，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出 量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦 虑等，严重者可猝死。 * (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭突 然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶 化，过度通气等 * 实验室检查 1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的 降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则 可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正 常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如 临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能 诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。 3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查 的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提 倡该项检查。 4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现 为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现 不完全性右束支传导阻滞。 6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有 阳性表现，但缺乏特异性。 7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE 8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的 肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。 【病理生理】 * 【病理生理】 肺动脉栓塞对循环功能的影响 室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加 卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流 体循环低血压 急性肺源性心脏病 组织缺血缺氧 【病理生理】 肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时 肺血管被阻塞范围 后果 20%30% 一定程度的肺动脉高压， 30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高; 40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加，心脏指数下降; 50%70% 持续的严重的肺动脉高压; 85% 出现所谓“断流”现象可至猝死 【病理生理】 肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响 l反射性支气管痉挛 通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量（V）与肺血流量（Q）的比例 失调 l 肺血分流 进一步加重低氧血症 l肺梗死 【临床症状】 PE的严重程度取决于： 栓子性质 栓子大小 栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子 原心肺功能 * 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警 惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如 外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深 静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼 吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休 克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭 、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急 性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。 * 本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻 塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、 充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混 淆，但放射性核素、电子计算机断层扫 描和核磁共振等检查有助于鉴别。 【治疗】 PE的治疗分为对症治疗和特异性治 疗。 1.对症治疗： 舒张支气管、改善低氧血症、止痛 、抗休克、纠正心力衰竭。 【治疗】 2.特异性治疗： 溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓 塞。 溶栓治疗： 主要适用于大面积PE者，伴休 克和（或）血流动力学不稳定者。 溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶 栓的并发症为出血。 【溶栓治疗】 适应症： 目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜 血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括 :大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺 疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 。 【溶栓治疗】 禁忌症 绝对禁忌症: 活动性内出血,近期的自发性颅内出血 相对禁忌症: 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺 (10 d内),10 d内出现过胃肠道出血,15 d内发生 过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不 好的重度；高血压(收缩压180 mm Hg,舒张压 110 mm Hg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝 肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。 【治疗】 抗凝治疗： 防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力 学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝 素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯吡格 雷。 【治疗】 手术治疗： 可根据要求用介入的方法利用 不同功能的导管将血栓粉碎。 预防再栓塞： 减少或避免血栓形成，如纠正 血液的高凝状态，避免血管内皮的 损伤、减少血液的淤积等。 【溶栓治疗的护理】 p 溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸 氧（36Lmin），严重缺氧患者，给予 高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通 气。 心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度 ，控制血压在正常水平。 【溶栓治疗的护理】 评估： A.病史和近期用药情况以及近12小时 有无血尿，大便潜血； B.判断患者有无溶栓禁忌证； C.12小时内是否有动、静脉穿刺点； D.评估血常规、凝血时间、血小板计 数等。 【溶栓治疗的护理】 通路准备： 留置2条静脉通道： 一条为溶栓专用通道， 一条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。 【溶栓治疗的护理】 p治疗中护理措施： 溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体 内。 血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓 药物匀速进入体内。 遵医嘱进行血药浓度的监测等。 【溶栓治疗的护理】 p用药效果观察 新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是 溶栓成功的一个重要标志。 再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此 反应轻微用药后消失,无需特殊处理 【溶栓治疗的护理】 溶栓并发症的观察和预防 出血 溶栓治疗最常见的并发症是出血,其 发生率为5%7%,致死性出血的发生率为 1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡 。 观察再栓塞症状：肺栓塞三联征 【抗凝治疗的护理】 抗凝方案 肝素/低分子肝素+口服抗凝剂,华法令 使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍,国际 标准化比率至2.02.5之间,然后停用肝素治疗。 口服抗凝药的疗程通常为6个月1年,并发肺动 脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。 【抗凝治疗的护理】 监测APTT和INR 主张每6小时测定1次,以后根据情况12 d测 定1次,平稳后改为每周12次 p用药指导 加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的 激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物, 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、 口服避孕药等 * 溶栓后的护理 1心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅 。 * 溶栓后的并发症 出血 皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等， 尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测 血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减 少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。应教 会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞 不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤坏死：见 于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后 1周 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注意观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 溶栓治疗时护士不能离开床旁！ * 肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。 2绝对卧床休息至少两周，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。 3注意保暖，保护皮肤完整性,并增加舒适度，合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬 高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。 4止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止 痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 5正确吸氧， 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给 氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气。 6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度及体温等。 7定期复查动脉血气及心电图（窦性心动过速最常见） 。 8观察用药反应。 9.合理饮食，以清淡、易消化、富含维生素为宜。 10.保持大便的通畅，必要时使用开塞露或洗肠。 11. 加强对肺栓塞症状和体征的观察 肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血 评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处3。应每日测量,做好标记并记录。 一侧大腿或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义。 * P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按 压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 （2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正 酸中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气 管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 * P2气体交换受损 1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧 位。 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度 ，室内定时开窗通风。 3遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅，必要时机械 通气。 4监测动脉血气分析。 5协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。 * P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心 电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min ，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用。 * P4清理呼吸道低效 1、 指导病人有效地咳嗽排痰，吹气球。 2、遵医嘱按时给病人雾化吸入。 3、取半卧位，按时给病人翻身排背，协助 其咳嗽咳痰。 4、机械深度排痰。 5、按需时吸痰。 * P5有再栓塞的危险 1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 2、不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 3、有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱 落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。 4、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以 免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。 5、吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接 送。 6、测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处， 做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重 视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。 7、备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保 证急救用品处于备用状态。 * P6体温过高 1、松衣解被，调节室温。 2、物理降温，大动脉处置冰袋，头枕冰枕，全身温水擦 浴。 3、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副 作用。 4、遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 5、定时监测体温，密切注意心率变化。 6、 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预 防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 * P7皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的 部 位。 2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变 体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进 行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。 3、保护性措施，如气垫床等。 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作。 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁 应 用温水擦洗。 6、增加营养饮食。 * 1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护 理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、监护抢救设备。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，保持良好的心境。 5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。 6、 经常给予患者语言性和非语言性的安慰。 7、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理。 P8频死感 相关因素：身体和心理异 常感觉，呼吸急促，胸痛 * P9有管道脱落的危险 1、向患者讲解气管插管及气管切开的目的及注意事项。 2、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进 行处理 3、当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连 接呼吸机，氧流量调至100%，然后根据病情再调整。 4、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知 专业医师重新置管。 5、其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停 时立即给予心脏按压。 6、配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。 7、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告 医师进行处理。 8、病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。 9、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意： （1）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。 （2）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。 （3）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时 应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机 管道重力作用而致脱管。 （4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换 。 * P10营养不足 1 、向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱 ，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（蔬菜、水 果、牛奶、肉、蛋、豆制品类），必要时给予静脉 高营养或血液制品，纠正贫血增强抵抗力，促进早 日康复。 2、高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗 。 3、加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。 * P11焦虑 1 建立良好的护患关系，多与病人接触、谈心，了 解病人的思想动态。 2 护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人 的急需，争取使病人少花钱治好病。 3 多向病人讲解病情的进展及治疗效果，使病人 对治疗充满信心。 * 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 。 2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需。 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果， 以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。 P12自理缺陷 相关因素：活动无耐力，医