肺栓塞的抗凝治疗课件幻灯

肺栓塞的抗凝治疗 抗凝是PTE的基本治疗方法 o抗凝治疗有40多年的历史 抗凝效果% 治疗 非治疗 复发 2 52 病死率 0 26 Barritt D,Jordan S.Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism:a controlled trial. Lancet.1960;1:1309-1312 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝：适应症宽，安全，有效 o对于诊断明确的非大面积，急性期 使用皮下注射或静脉注射 治疗（证据级别）； o不推荐使用全身性溶栓药物治疗（ 证据级别） Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 抗凝是PTE的基本治疗方法 溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌 o血流动力学变化的大块肺栓塞 o大块肺栓塞的概念 SBP90mmHg 或 较平时下 降40mmHg，持续时间15min 排除其它致血压下降原因 肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学 治疗 非大块肺栓塞 （右心功能正常） 稳定 抗凝 次大块肺栓塞 （右心功能不全） 稳定 争议？ 大块肺栓塞 不稳定 溶栓 目前问题 溶栓过多 抗凝不足 抗凝禁忌症 o活动性出血， o凝血机制障碍，严重的未控制的 高血压 o严重肝肾功能不全及近期手术史 o如确诊大多数相对禁忌症 有效的抗凝药物 o普通肝素SUH o低分子肝素LMWH oVK拮抗剂-华法林 o新型抗凝药 抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求 抗凝治疗须注意的问题 早期：一旦高度怀疑，在等待 诊断性检查结果的同时，即开始抗 凝治疗。 足量：有效抗凝，UFH 按APTT调节 ；LMWH按公斤体重给药 足疗程：连用至少5天,即使INR2.0 UFH作用机制 UFH抗凝 o治疗窗窄，必须监测保证有效性和安 全性 o有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍 o达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT) 延长至相当于血浆肝素水平从0.30.7 IU/ml的抗因子a活性水平(酰胺水解 法测定)(1C+级)。 o针对肝素抵抗的病人40 000单位/日 体重调节调节 肝素量表法(weight-based heparin dosing nomogram) APTT(秒) 剂剂 量 负负荷量80U/kg静脉注射,继继以18U/kg/h 90(对对照3倍)暂暂停输输注1h,再降低输输注速度3U/kg/h Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight -based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996;156:16451649. UFH抗凝 o间断静脉给肝素增加出血危险 o间断皮下注射肝素起始量要足， 仍注意监测APTT，起始5000U IV，17500U SC BID UFH的副作用-出血 o发生率3%，影响因素： 1，抗凝强度 2，自身基础状况 o抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即 必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加 的利弊。 UFH的副作用- o-肝素诱导的血小板减少症 o肝素相关性血小板减少症是很严重的。如 果不被认识或适当处理，激发血栓形成， 可能是致命的 o一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血 酶抑制剂水蛭素替代。 UFH的副作用- o预防:高危人群加强血小板的监测： 1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察 2，7-10天，14天复查 o者LMWH避免使用，在血小板恢 复之前不建议使用华法林 低分子量 (LMWH) 肝素 普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均 分子量从10000到16000不等 近年来，经过区分处理选出的低分子量 (LMWH) 肝素引入临床，分子量在 4000 - 6000 daltons 之间 LMWH优点 o皮下注射吸收好；抗凝作用时间长 ，每日两次即可 o抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可 靠，无需实验室检查(孕妇除外) o引起血小板降低的危险性较小 o按体重固定剂量给药 Relative Safety and Efficacy of LMWH and UFH in Patients With PE *The COLUMBUS Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med. 1997;337:657662. *Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al, for the THESEE Study Group. A comparison of low-molecular- weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism: the THESEE Study Group: Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaulations dans lEmbolic Pulmonaire. N Engl J Med. 1997;337:663 669. . Study Treatm entn Recurrent Thrombosis, % Major Bleeding, % Mortality, % COLUMBU S UFH5114.91.67.6 LMWH5105.32.07.1 Simonneau et al UFH3081.91.64.5 LMWH3041.61.03.9 Incidence of Major Bleeding Complications During Initial Treatment and for 48 Hours After Heparin Cessation: UFH vs LMWH Agent Patients, n (%) Relative Risk Reduction (95% CI) P LMWH UFH Nadroparin 4/446 10/436 (Fraxiparin) (0.9) (2.3) 59 (-1686) 0.09 Tinzaparin 1/213 11/219 (Logiparin) (0.5) (5.0) 91 0.2 Dalteparin 2/433 5/464 (Fragmin) (0.5) (1.0) 55 (-9990) 0.2 Kuijer PMM, Prins MH, Buller HR. Low-molecular-weight heparins: treatment of venous thromboembolism. In: Sasahara AA, Loscalzo J, eds. Advances in Therapeutic Agents in Thrombosis and Thrombolysis. New York, NY: Marcel Dekker; 1997:129147. 低分子肝素LMWH oLMWH 与UFH 相比至少有效性 和安全性是相一致的 oLMWH 的优势在其给药的方便 性，以及在医院外治疗所节省的 医疗费用 o7th ACCP 预防提到重要位置： 的地位更加突出， LMWH须注意的问题 o必须足量用药。低分子肝素必须 按每公斤体重多少个抗a因子 单位或毫克来用药， o无需常规监测 o5-7天后监测血小板 特殊人群 o肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌 症的肺栓塞患者,我们推荐在最初36 个月的长期治疗中应用低分子量肝素 (1A级)。对这些患者,我们推荐随后无 限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级) o急性肾衰不建议应用， 各种LMWH推荐剂量 （1）Dalteparin钠：200antiX a IU/kg每日1次，皮 下注射。单次剂量不超过18000IU。 （2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；单次总 量不超过180mg。 （3）Nadroparin钙：86antiX a IU/kg皮下注射， q12h，连用10d；或171antiX a IU/kg皮下注射， 每日1次，单次总量不超过17100IU。 (4)Tinzaparin钠：175antiX a IU/kgh-1皮下注射。 不同厂家制剂需参照其产品使用说明。 VK拮抗剂-华法林 o华法林可有效预防VTE复发 o个体差异大，受影响因素多 o监测指标：INR2.0-3.0 华法令的应用 o低强度抗凝和标准强度抗凝对比 病例 数 复发 率/yr 主要 出血 率 总出 血率 低强 度抗 凝 3701.9%0.964.9 标准 强度 抗凝 3690.6%0.933.6 治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗 剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化 比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素 (1A级)。 起始剂量目前无一致意见 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003, 58(6):470-83. - Buller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004,126(3 Suppl):401S-428S. 华法令的应用 急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用 o对于继发于一过性(可逆转的)危险 因素的初次发作急性肺栓塞患者,我 们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个 月(1A级)。 o对于初次发作的特发性肺栓塞患者 ,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少 6至12个月(1A级)。 急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用 o对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如 合并有因子leiden突变和凝血酶原20210基 因突变)的初患肺栓塞的患者,我们推荐治疗12 个月(1C+级) o对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、因子 leiden突变或凝血酶原20210基因突变、高高 半胱氨酸血症、因子水平高(90%正常)的初 次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月 (1A级) 急性肺栓塞的长期治疗 -华法令的应用 o对于发生两次或两次以上肺栓塞 的患者,我们建议无限期治疗(2A 级)。 o对于接受无限期抗凝治疗的患者 ,应定期进行风险效益评估以决 定是否继续治疗(1C级)。 华法林治疗的并发症 o出血：4-5%，与抗凝强度、患者基 础状况有关，