颅脑损伤病人的护理课件

颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 神经外科四病区 贺春燕 1 颅脑损伤 颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成 的损害。 2 概述 颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事 故，占全身各部位损伤的1020%， 仅次 于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位 。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损 伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后 起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效 果。 3 第一节头皮损伤第一节头皮损伤 头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜 、 腱膜下、颅骨外骨膜） 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组 织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱 伤三种。 表皮层 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下 组织 颅骨骨膜 4 一、头皮血肿 按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下 血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。 皮下 血肿 帽状腱膜 下血肿 骨膜 下血 肿 5 血肿类肿类 型 血肿肿位置软软硬度血肿肿范围围 皮下血肿 皮下组织较硬，无波动限挫伤中心，较小 帽状腱膜 下血肿 帽状腱膜与 骨膜之间 较软，有明显 波动感 较大，可蔓延至全 头部、帽状 骨膜下血 肿 骨膜与颅骨 之间 张力较大，可 有波动 常局限于骨缝之间 三型头皮血肿的鉴别 处理： 小的让其自行吸收（早期冷敷以减 少出血和疼痛，2448小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。 大的穿刺抽血，加压包扎。 感染血肿切开引流，防止扩散，应 用抗生素。 6 二、头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维 隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，易发 生失血性休克。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着 重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织 外溢，按开放性脑损伤处理。 7 三、头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉 ，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕 脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休 克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后 68小时内清创，皮瓣移植。 8 第二节 颅骨骨折 颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅 骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨 又次之。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起 脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅 内血肿及颅内感染。 9 颅骨骨折分类 按骨折部位：颅盖骨折颅盖骨折 颅底骨折颅底骨折 按骨折形态：线性骨折骨折 凹陷性骨折骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折骨折 闭合性骨折骨折 10 【临床表现及诊断】 （一）颅盖骨折 1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应 警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊 。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如 凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征 。“X”或“CT”可协助诊断。 11 （二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑 脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅 后窝骨折。 骨折部位 脑脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑脑神经经 颅颅前窝窝 鼻漏 眶周、球结结膜下（“熊猫眼”征） 嗅神经经、视视神经经 颅颅中窝窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征） 面神经经、听神经经 颅颅后窝窝 无 乳突部、咽后壁 少见见 12 【处理原则】 （一 ） 颅盖骨折： 1. 线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2. 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二 ） 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经 损伤等合并症。 13 【护理措施】 （一）防止颅内感染 q保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、 消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。 q在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随 换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外 漏量。 q避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以 免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。 14 q严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。 q密切观察有无颅内感染迹象。 q根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 （二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏35天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征 15 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性 骨折，一般成人需25年，小儿需1年。若 有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形 术。 16 第三节 脑 损 伤 一、概 述 脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。 17 【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。 18 二、脑 震 荡 脑震荡为一过性脑功能障碍 【临床表现】病人在伤后立即出现短暂的意识障碍 ，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大 多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘 。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查， 无阳性体征。 【处理原则】无需特殊处理，卧床休息12周， 适当镇静、镇痛处理。 19 三、脑挫裂伤 脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有 癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症 【临床表现和诊断】: 1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查 20 脑干损伤：病人由于脑干网状结构受 损，上行激活系统障碍而持久昏迷， 伤后早期常出现严重的生命体征紊乱 ，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时 大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢 张力增高，且去皮质强直发作，伴单 侧或双侧椎体束征等，经常出现高热 、消化道出血 21 【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。 22 四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却 又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理 ，可引起脑疝危及生命。 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和 脑内血肿。 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内） 、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上） 23 2、硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿， 分急性、慢性硬膜下血肿。 1、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现 意识障碍 典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿 24 3、脑内血肿： 分浅部和深部血肿二种，临床表现以进 行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑 功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经 “CT”确诊后，行手术清除术。 25 护理措施 1、 现场急救 (1)、保持呼吸道通畅 (2)、妥善处理伤口 (3)、防治休克 (4)、做好护理记录 26 2、病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发 性脑损伤的主要手段，1530分钟观察 记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征 、神经系统体征。其中意识观察最为重 要。 27 a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识 障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发 性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重 要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障 碍，又要注意其程度及变化。 28 意识分为清醒、嗜睡、模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 29 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应 ，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明 意识障碍越严重。 30 Glasgow昏迷评分法 31 b、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体 征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确 性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 32 c、 瞳孔变化 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光 反射，对称性对判断病情和及时发现 颅内压增高危象非常重要。有无间接 光反射可以鉴别动眼神经和视神经损 伤。 33 c、 瞳孔变化 中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴 有眼球歪斜。 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高 热。 脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。 34 C、 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中 度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射 迟钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失 35 d椎体束征 原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会 继续加重。 继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为 小脑幕切迹疝。 36 3、昏迷护理 q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开 、适宜的温湿度、使用抗生素； q保持正确体位：头部抬高15-30，使头与脊柱同 一直线； q营养：使用多种方法加强营养； 37 预防并发症 压疮； 泌尿系统感染； 肺部感染； 暴露性角膜炎； 关节挛缩、肌萎缩。 38 4、躁动的护理 多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充 盈、便秘、冷热刺激等引起。 首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约 束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判 断病情变化。 39 6、术后并发症的观察及护理 出血、感染、中枢性高热、尿崩症、胃出血、 顽固性呃逆、癫痫。 5、对抗脑水肿，降低颅内压 40 7、并发症的观察及护理 7.1消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所 致，大量使用皮质激素也可诱发。 a、留置尿管，禁食水，负压引流。 b、观察引流物的颜色及量，并记录，必要 时做大便潜血试验 C、局部和全身使用止血药 d、观察血压及面色 41 7.2外伤性尿崩症 为下丘脑受损所致。 a、记录24小时尿量 b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c、随时检测电解质 42 a、注意安全，防坠床和骨折。 b、保持呼吸通畅，放舌垫 c、对症处理 7.3外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫 痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层 区受损发生率最高。 43 7.4高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或 颅内感染等。 a、严密观察体温，并记录 b、体温38时行物理降温，39头部带冰帽或静滴 冰盐水。 c、防虚脱 d、加强口腔及皮肤护理 e、必要时遵医嘱对症处理 44 7.5便秘 以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠. 7.6急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑 干损伤。 主要表现 呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡 音； 血气分析显示PaO2降低和PCO2升高。 45 护理计划 P1. 心跳骤停 I.持续心电监护，严密观察患者病情，神 志、瞳孔及生命体征的变化 .床旁备好抢救仪器及药品，迅速准确配 合抢救、并做好记录 . 24h专人守护床旁 O 患者恢复心率 46 P2清理呼吸道无效（因意识障碍，气管插管 呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制） I2 . 保持病室清洁、维持室温18-22度、 湿 度50%-60%，避免空气干燥。 .随时观察病人呼吸、面色、意识、瞳 孔 变化 .监测体温每4小时1次。 .保持呼吸道通畅，防止脑缺氧 47 （1）妥善固定气管导管，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 （2） 调整好呼吸机管路的位置及长度，翻身时予以拍背，以 使呼吸道痰痂松脱，便于引流 （3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防 止脑缺氧。 （4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或 雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。 （5）备气管切开包于床旁。 O2患者无窒息的发生 48 P3脑组织灌注异常（与颅内出血、颅内压增高有关 ） I3 .随时监测并记录意识状态，神经系统症状和 生命体征。 .如病人突然出现烦躁不安，或剧烈头痛，频 繁呕吐等反应应及时报告医生，以防脑疝发 生。 .抬高床头15-30，若病人处于休克状态 ， 平均动脉压低于10.66KPa（80mmHg），或 伴 有脊髓损伤时，采取仰卧位。 49 .遵医嘱给高渗溶液，如甘露醇，并 快速静脉点滴，留置尿管以便准确地 测定利尿效果（一般在输液后20min 30min内起作用）。在使用高渗溶液过 程中监测电解质、葡萄糖和血浆渗透 压。 .严格记录出、入水量， 50 .尽量减少或避免促使颅内压增高的 操作或活动。在行气管切开管内吸痰 前应给病人过度通气和高浓度氧气治 疗。 O3病人恢复教好脑组织灌注 51 P4有感染的危险（与外伤致皮肤的损伤，气 管插管，上呼吸机及留置导尿有关） I4 .控制探视，减少外源性感染因素。 给予鼻饲饮食，增强机体抵抗力 .正确护理气管插管及导尿管 .如有皮肤破损，及