2015强直性脊柱炎ppt课件

强直性脊柱炎 七病区 概述 强直性脊柱炎英文简称：AS （Ankylosing spondylitis） 强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节， 以脊柱炎及骶髂关节炎为标志。 以中轴肌腱端炎和滑膜炎为主要特点，最终导致骶髂关节和脊柱 的纤维化和晚期骨性强直。 2 血清阴性脊柱关节病(Seronegative spondyloarthropathies) 血清阴性脊柱关节病是一组相互关 联的以侵犯脊柱和骶髂关节为特点 的多系统炎性疾病。 血清阴性脊柱关节炎 5 AS ReA IBDA PsA uSpA JSpA 其它寡 关节炎 一组具有相似特征的疾病 类风湿因子阴性 中轴关节受累/脊柱炎症 非对称性外周关节炎 附着点炎 家族聚集性 HLA-B27相关性 X线证实的骶髂关节炎 强直性脊柱炎（AS）是本组疾病 的原型 反应性 关节炎 银屑病关节炎 炎性肠病关节 炎 幼年型 未分化 强直性脊柱炎历史（1） 几千年前古埃及人骨骼标本中曾发现从第颈椎 至尾椎的所有椎体全部融合连接成一块骨骼 2000年前，希腊名医希波克拉底描述了一种疾病 ，患病者有脊椎和颈椎部疼痛，并可波及至骶骨 素问 痹论曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹 。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 强直性脊柱炎历史（4） 我国自50年代曾称此病为类风湿脊柱炎或 中枢型类风湿关节炎 1982年我国第一次风湿病专题学术会议决 定采用强直性脊柱炎这一国际统一的命名 类风湿脊柱炎和中枢型类风湿关节炎等诊断 名称均已停止使用。 流行病学 10 我国AS患病率：约0.3% 男性多见，女性病情较轻 遗传倾向 发病年龄为10-40岁，高峰在15-35岁 50岁及30分钟 2.活动而非休息后减轻 3.后半夜痛醒 4.交替性臀区痛 患者慢性背痛3个月, 且满足以下4 项： 1.发病年龄40岁 2.隐匿起病 3.活动后好转 4.休息时加重 5.夜间痛(起床后好转) 炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别 炎性下腰痛 机械性下腰痛 发病年龄 40岁 任何年龄 起病 慢 急 症状持续时间 3个月 4周 晨僵 1小时 30分钟 夜间痛 常常 无 活动后 改善 加剧 骶髂关节压痛 多有 无 背部活动 各方向受限 仅屈曲受限 扩胸度 常减少 正常 神经系统查体异常 少见 多见 血沉增快 常有 多无 骶髂关节X线异常 常有 常无 临床表现（3） 外周关节症状 髋关节、膝关节、踝关节受累多见 少见持续性和破坏性 发病年龄越小，髋关节破坏越严重， 预后越差 附着点炎症 胸痛 颈僵痛 足跟痛 临床表现（4） 后期表现 腰椎各方向活动度受限及胸廓活动度降低 脊柱僵直自下而上发生 腰椎前凸曲线消失 胸椎后凸呈驼背畸形 临床表现（5） 关节外表现 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性发作性，多见 一侧，首次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发，需 用皮质激素治疗。症状为眼睛红肿充血、疼痛、流泪、畏 光、视力模糊、角膜周围充血、虹膜水肿，需做裂隙灯检 查可见前房渗出与角膜沉积。严重时可能失明 心血管表现：上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主 动脉瓣关闭不全等 肺部表现 本病后期表现，上肺进展性纤维化和大疱样变 神经肌肉、肾、前列腺受累 临床表现（6） 体症 4字试验 Schober试验 胸廓活动度 26 关节表现 中轴关节表现 骶髂、腰椎、胸椎、颈椎 “由下而上”发展 周围关节病变 髋、肩、膝、踝关节等 关节表现 27 臀部的疼痛腹股沟内侧的放射痛膝,髋,踝肿痛 足跟痛 胸廓活动度下降 外周关节受累特点 发病年龄越小, 外周关节受累越明显, 致残性越高 极罕见手足小关节受累 下肢多于上肢 单/寡关节受累多于多关节受累 不对称性多于对称性 除髋关节以外, 膝和其它关节的关节炎症状多为间歇性, 临床症状较轻 很少发现骨质破坏的影像学证据 28 关节外表现1 眼睛：葡萄膜炎 多为眼前段 发生率约25-30% 心血管系统： 升主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，（均少见） 肾脏 淀粉样变性 65:442-52 传统治疗药物 非甾体抗炎药（NSAIDs） 疗效：抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能 副作用：撤药后很快复发，肾毒性、抗凝作用、肝毒性、心血管副反应等 肾上腺糖皮质激素 疗效：迅速有效控制滑膜炎，缓解症状 副作用：不能阻止骨破坏，易引起：免疫、内分泌、心血管、胃肠道、肌肉骨骼 、皮肤等系统阻止不良反应。 糖皮质激素使用指征：非甾体抗炎药过敏或疗效欠佳，合并关节外症状者或局部 用药，儿童强直性脊柱炎。 改善病情抗风湿（DMARDs） 目前，没有充分的证据支持传统DMARDs对中轴炎症的疗效。 外周关节受累时, 可考虑使用DMARDs, 首选柳氮磺吡啶(SSZ)。 71 生物制剂 肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂 可显著缓解AS临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解 近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能。 TNF拮抗剂起效快, 停药后易复发。 ASAS推荐: 对于有中轴病变者, 应用TNF拮抗剂之前无需尝试 传统DMARDs。 72 ASAS 2010 指南更新 两种NSAIDs药物充分治疗4周无效后即可使用TNF拮抗剂 两种NSAIDs药物各使用2周, 或分别使用1周及3周都符合这一条件 NSAIDs药物发挥最大疗效是在2周后 NSAIDs药物充分治疗3月改为4周时间, 防止了使用NSAIDs药物无 效的情况下继续治疗带来的风险(心血管、胃肠道、肾毒性) 73 ASAS：国际脊柱关节炎评估协会 国内已上市治疗AS的生物制剂 TNF拮抗剂-融合蛋白 依那西普（益赛普 、恩利 、强克 ）(etanercept) 益赛普2005年在中国第一个上市 TNF拮抗剂-单克隆抗体 英夫利昔单抗（类克 ）（infliximab) 74 外科治疗 髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和 畸形是本病致残的主要原因。为了改善患 者的关节功能和生活质量，人工全髋关节 置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患 者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢 复正常或接近正常，置入关节的寿命90 % 达10 年以上。 预后 通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标 志 强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停 止工作 强直性脊柱炎功能的大部分丧失都发生在 病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱X线 改变及脊柱竹节样变的进展密切相关