儿科hie（缺氧缺血性脑病）和硬肿症（寒冷损伤综合症）课件

新生儿缺氧缺血性脑病 l Hypoxic ischemic encephalopathy,HIE 重 点 新生儿缺氧缺血性脑病 临床表现 治疗 定义 由各种围产期因素引起的部分或 完全缺氧和脑血流减少或暂停而导 致胎儿和新生儿的脑损伤,称之为新 生儿缺氧缺血性脑病（HIE）。 是新生儿窒息后的严重并发症,是 新生儿常见病,也是导致儿童神经系 统伤残的常见病因之一。 病因 缺氧是发病的核心 围生期窒息是最主要的病因 凡是造成新生儿窒息均可能导致HIE. 其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血 产前因素 主要是胎儿宫内窒息 占20 胎盘早剥 胎盘功能不足 前置胎盘 母孕高症 糖尿病等 产时因素 主要是分娩过程中窒息 占35 产前产时 占35% 如脐带受压,打结,绕颈,产程中 麻醉、镇痛剂和催产药使用不当 产后因素 如胎儿娩出时清理呼吸道不彻底羊水或胎 粪吸入,肺部疾病,先天性心脏病 生后占10 发病机制 l胎儿和新生儿对短暂缺氧暂能耐受, 它以增加脑血流量使自己适应血氧 浓度较低的环境,直到动脉血氧浓度 减少85-90时才发生脑损害。 HIE病理生理变化包括脑血流、脑内 水份分布和脑代谢几方面。 脑血流改变 l代偿 当缺氧为不完全性时, 体内出现器官间血液分流 以保证脑组织血流量; l失代偿 如缺氧继续存在, 出现失代偿,加之酸中毒 导致脑血管自主调节功能障碍, 形成被动性脑血流 脑血流改变 l脑血管自主调节功能障碍 l缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 血压低 脑血流过度灌注 脑血流减少 缺血性脑损伤 颅内出血 脑组织代谢改变和脑内水份分布 l 脑的代谢最旺盛,脑的能量来源于葡 萄糖的氧化过程。 l以上脑组织代谢异常导致脑织软化、 坏死、出血、空洞形成 l 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生 能量衰竭能量衰竭 钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+ 2+通道开启异常 通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿 CaCa2+ 2+通道开启异常 通道开启异常 CaCa2+ 2+通道开启异常 通道开启异常 CaCa2+ 2+内流 脑细胞损伤 受受CaCa2+ 2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏 ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤 黄嘌呤脱氢酶 Ca+ 蛋白水解酶 O2 次黄嘌呤氧化酶 氧自由基损伤 缺氧缺血再灌注 尿酸+O2- Na+ 、 CaCa2+ 2+内流 突触后谷氨酸受体激活 突触间隙内谷氨酸 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸 突触后谷氨酸回摄 能量持续衰竭 凋亡细胞水肿坏死 兴奋性氨基酸的神经毒性 突触超微结构 病理学改变 l脑水肿 l 早期主要的病理改变 l 选择性神经元死亡及梗死（多见于 足月儿） l 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海 马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半 球 l 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成 l l出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、 脑实质出血 l早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血 病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度 及持续时间 临床表现 一、窒息史：宫内窘迫、产时、生后 二、基本表现：意识障碍、肌张力、 原始反射 三、严重表现：惊厥、前囟张力、 中枢性呼衰、瞳孔改变 四、病程及预后： 分为轻、中、重三度 临床分度 根据病情轻重分为三度 l 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 中枢性呼衰 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 缩小 不对称、扩大 或光反射消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 轻度症状持续24h左右, 3天内渐消失， 预后好 中度大多数一周后症状消失, 不消失者如存活可能有后遗症 重度病死率高,多在一周内死 亡,存活者症状持续数周, 多有后遗症 辅助检查 v血清肌酸磷酸激酶同工酶 v神经元特异性烯醇化酶 v腰穿 vB超 vCT扫描（MRI） v核磁共振 v氢质子磁共振波谱（1HMRS ） v脑电图 血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB ） 正常值606080mmHg80mmHg PaCOPaCO 2 2 和和pHpH在正常范围在正常范围 避免避免PaOPaO 2 2 过高或过高或PaCOPaCO 2 2 过低过低 支持治疗支持治疗1 1 维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗支持治疗2 2 维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为输糖速率通常为6 68mg8mg(kgkgmin) 监测血糖监测血糖 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率 支持治疗支持治疗3 3 控制惊厥 * *苯苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入 若不能控制惊厥1小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日35mg/kg * *苯苯妥英钠 肝功能不良者用 *安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注 *水合氯醛 50mg/kg灌肠 治疗2 治疗脑水肿治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过6080mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.250.5g/kg，静注 每46小时1次，连用35天 一般不主张用糖皮质激素 治疗3 新生儿期后治疗 病情稳定 智能体能 康复训练 促进脑功能恢复 减少后遗症 治疗4 亚低温治疗 降低脑代谢率（脑部温度下降1 ，脑的代谢率可降低5）。安全性 方面：头部温度降低至34，体部温 度为34.5，未发现脏器损害。效果 发病6小时内，可持续72小时。 神经营养作用 内源性神经营养因子（ neurotrophic factot, NF）、神经 生长因子(neuro growth factors, NGF)，鼠源性神经生长因子（ 商品名：恩经复），神经节苷脂 (促进神经细胞可塑性) 干细胞移植 干细胞是一类具有复制能力的多潜 能细胞，在一定条件下可分化为多种 功能的细胞