肾功能衰竭病理生理讲义ppt课件

肾 功 能衰竭 病理生理学教研室 刘洁 Renal Failure 患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和 复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠 64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮 16.2 mmol/L。 Clinical Example 2. 患者少尿、无尿的机制是什么？ 1. 患者治疗后出现少尿、无尿的 原因是什么？ Questions 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？ Peritubular capillary Renal tubule H2O H2O H2O Urine v 肾小球滤过 Glomerular filtration v 肾小管重吸收 Tubular reabsorption v 肾小管分泌 Tubular secretion Flow of filtrate Renal corpuscle v 尿液排泄 Urinary excretion Physiological Function of the Kidneys 1. 泌尿功能 v维持水、电解质和酸碱平衡 2. 内分泌功能 v排出代谢废物及毒物 肾功能衰竭概念 Concept of Renal Failure 各种原因导致肾功能严重障碍,造成: v 代谢产物及毒性物质蓄积 v 水、电解质和酸碱平衡紊乱 v 肾脏内分泌功能障碍 CauseType 肾前因素（ Prerenal Causes) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal ARF) 肾性因素（ Intrarenal Causes) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal ARF) 肾后因素（ Postrenal Causes) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal ARF) 一、病因与类型 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 Prerenal Acute Renal Failure 有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) GFR 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 Intrarenal Acute Renal Failure 肾小球疾患肾间质疾患 急性肾小管 坏死 肾实质损害 GFR 肾后性急性肾功能衰竭 (阻塞性肾衰) 肿瘤粘连等结石 肾以下尿路梗阻 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 Postrenal Acute Renal Failure 二、发病机制 Pathogenesis Glomerular Filtration Rate(GFR) 肾小球滤过率 v肾血流量 v肾小球有效滤过压 v肾小球滤过膜通透性与面积 Net Filtration Pressure Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in Capsular pressure(CP) -18 mmHg in Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out NFP BHP 60 out COP32 in CP 10 out 18 in （一）肾 缺 血 Renal Ischemia v肾血流灌注不足 v肾内血流异常分布 Inferior vena cava Adrenal gland Kidney Aorta Ureter Bladder Urethra 正常安静情况下， 两肾血流量占心输 出量20%30%， 约1200 ml/min. C o r t e x M e d u l l a 94% 6% 血流量 85% 15% 肾血流自身调节 RBF & GFR不变 BP 80160 mmHg RBF & GFR降低 BP 1.020 500 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、 WBC(+)、管型(+) 补液原则迅速扩容严格控制入液量 补液后 反应 尿量 症状改善 尿量持续 症状恶化 （2）氮质血症 Azotemia 肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿 素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物 在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增 加，称为氮质血症。 v 概念 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) v 常用指标 内生肌酐清除率(creatinine clearance rate, CCr ) 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) (3) 水中毒 Water Intoxication 少尿、无尿 肾排水 分解代谢 内生水 输液过多 血容量 水中毒 (4)高钾血症 Hyperkalemia v 尿排钾 v 摄入钾 v 分解代谢 ，细胞内钾释放 v 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 (5)代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis GFR 酸性产物 排出 肾小管泌H+及 泌NH3能力 NaHCO3重 吸 收 分解代谢 固定酸 产生 代谢性酸中毒 2.多尿期 Diuretic Phase 标志：尿量400 ml/d v 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 v 肾小管阻塞解除 v 浓缩功能尚未恢复 v 代偿性排出更多溶质,渗透性利尿 v 肾脏代偿性排出体内多余水分 Urea H2O Urine 3.恢复期 Recovery Phase （二）非少尿型急性肾功能衰竭 Nonoliguric Acute Renal Failure v 无明显少尿(4001000 ml/d) v 尿比重低 v 尿钠含量低 v 有氮质血症 v 多无高钾血症 主 要 特 点 四、防治的病理生理基础 Pathophysiological basis of prevention and treatment (一) 治疗原发病 (Treatment of primary diseases) (二) 对症治疗 (Treatment according to symptoms) 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 血液透析 肾活检病理：肾小球无明显病变 ，肾小管上皮细胞重度弥漫性变 性、崩解，并有再生，管腔内可 见细胞碎片和管型，肾间质弥漫 性水肿。 Clinical Example (Contd) Nephrotoxic drugs Oliguria even anuria Edema, azotemia, proteinuria,etc Acute tubular necrosis Reflux of urineTubular obstruction 第二节 慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure，CRF 各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏 ，造成： v 代谢废物潴留 v 水、电解质与酸碱平衡紊乱 v 肾内分泌功能障碍 慢性肾功能衰竭的概念 Concept of Chronic Renal Failure 一、病因 v肾疾患（慢性肾小球肾炎最多） v肾血管疾患 v尿路慢性梗阻 Causes 二、疾病进程 Clinical Course (一) 代偿期 v 受损肾单位不超过50% v CCr在正常30%以上 v 无氮质血症 v 无临床症状 Compensation Phase 肾功能不全期 stage of renal insufficiency (二)失代偿期 肾功能衰竭期 stage of renal failure 尿 毒 症 期 Stage of uremia Decompensation Phase v 受损肾单位约为75% v CCr降至正常的25%30% v 轻、中度氮质血症 v 多尿、夜尿、轻度贫血 1.肾功能不全期 Stage of Renal Insufficiency v受损肾单位约为90% vCCr降至正常的20%25% v较重的氮质血症 v夜尿、严重贫血、水与电解质 及酸碱平衡紊乱 2. 肾功能衰竭期 Stage of Renal Failure vCCr降至正常值20%以下 v严重的氮质血症 v严重全身中毒症状 v明显水、电解质与酸碱平衡紊乱 3. 尿 毒 症 期 Stage of Uremia 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的 阶段，内源性毒性物质在体内潴留， 引起一系列自体中毒症状的综合征。 尿毒症的概念 Concept of Uremia 三、发 病 机 制 Pathogenesis （一）健存肾单位学说 Intact Nephron Hypothesis 慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受 损或保持完整功能，称为健存肾单位 (intact nephron) Number of Intact Nephrons GFR （二）矫枉失衡学说 机体在对肾小球滤过率降低的适 应过程中出现新的失衡，从而加 重内环境的紊乱。 Trade-off Hypothesis 失 衡矫 枉 GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌重吸收磷 尿磷 血磷正常 溶骨 骨质脱钙 骨 磷 释 放 （三）肾小球过度滤过学说 Glomerular Hyperfiltration Hypothesis 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化 (四) 肾小管-间质损伤 Renal Tubulointerstitial Damage 间质细胞、肾小管受损 间质纤维化、肾小管萎缩 细胞高代谢状态 细胞内钙、自由基 四、机能与代谢变化 Functional & Metabolic Alterations (一) 泌尿功能障碍 Urinary dysfunction 少尿、无尿 oliguria,anuria 1. 尿量 urine volume 夜尿 nocturia 多尿 polyuria 成人尿量2000 ml/d为多尿 慢性肾疾患 部分肾单位破坏髓袢功能受损 浓缩功能障碍 健存肾单位代偿 原尿溶质 渗透性利尿 血流原尿流速 水重吸收 多尿 2. 尿比重和渗透压 Urine Specific Gravity & Osmolality 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 尿浓缩、稀释功能 均丧失 晚期等渗尿 低渗尿: 最高仍1.020 等渗尿: 固定于1.0081.012 正 常 : 1.0021.035 3. 尿液成分 urine components v 蛋白尿 v 血尿 v 脓尿 （二）氮质血症 早期：不明显 晚期：严重，以尿素增多为主 Azotemia （三）水、电解质及酸碱平衡紊乱 Water，Electrolytes & Acid- base Disturbances 浓缩和稀释功能障碍 水代谢调节能力降低 进水不足致脱水进水过量致水潴留 1. 水 代 谢 紊 乱 Disturbance of Water Metabolism v健存肾单位尿流速加快,钠重吸收 v渗透性利尿使钠重吸收 v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收 2. 钠 代 谢 紊 乱 “失盐性肾”，尿钠含量高。 Disturbance of Sodium Metabolism 3. 钾代谢紊乱 Disturbance of Potassium Metabolism v摄入不足 v呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂 低钾血症 Hypokalemia v尿少而摄入多 v代谢性酸中毒 v组织分解代谢增强 v长期留钾利尿剂 高钾血症 Hyperkalemia 钙磷代谢紊乱 Disturbances of Calcium & Phosphate Metabolism v高血磷(hyperphosphatemia) v低血钙(hypocalcemia) v肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) CRF GFR 排磷 血磷低钙血症 PTH分泌 溶骨 肾性骨营养不良 1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙 骨质钙化障碍 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 v 晚期：GFR极低,固定酸排出 5. 代谢性酸中毒 v 早期：肾小管重吸收HCO3- Metabolic Acidosis （四）肾性高血压 Renal Hypertension 肾脏疾病 GFR 血容量 心输出量 钠水排出 高血压 肾血流量 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 肾实质破坏 PGA2 PGE2 v促红