遵循基层指南,加强血压管理2016.4.21课件

遵循基层指南，加强血压管理遵循基层指南，加强血压管理 2014中国高血压基层管理指南要点解读 目录 高血压病的流行和防治现况 1 Click to add title in here 2 遵循基层指南，促进血压达标 3 从血压管理理念变迁解读指南更新要点 中国国情和特点 发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡 我国每年新增高血压1000万，现患高血压2.7亿 我国是脑卒中高发地区，卒中/心梗发病比例= 5 : 1；治疗 高血压的主要目标是预防脑卒中 我国为高盐饮食人群（每人12g盐/日），高钠低钾是特点 高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多 治疗控制率偏低 不达标是中国高血压治疗的痛点 高血压知晓、治疗、控制三率仍然较低，加强中国高血压患者血压管 理刻不容缓 数据来源：中国心血管病报告 2014 基层医生是高血压防治的主力军 城镇社区 40% 我国2.7亿高血压患者应就诊区域分布；50%分布在乡村 1.05亿人 1.35亿人 3千万人 我国高血压防治的主要任务 l 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治 疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 l 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育， 专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实 目录 高血压病的流行和防治现况 1 遵循基层指南，促进血压达标 3 2 从血压管理理念变迁解读指南更新要点 l 1、治疗策略：从治疗到管理 l 2、血压监测：从诊断到评估 l 3、降压治疗：从复杂到简单 高血压治疗策略的变迁：从治疗到管理 l 回顾高血压指南的变迁，可以看到高血压治疗策略由治疗到管理的变迁 关注血压 数值本身 关注降压质量和远 期心脑血管事件的 降低 更关注疾病本身的 管理，全方位的 参与 高血压指南更新 2013年 2014中国基层指南更新的最大亮点： 标题由 “防治”改为“管理” l 2009年基层版中国高血压防治指南更名为2014年 中国高血压基层管理指南，重点在于从“防治”到“ 管理”的更改，这种调整是对高血压防治大趋势的顺应 中国高血压 防治指南 （2009年基层版） 中国高血压 基层管理指南 （2014年修订版） 指南更新 我国部分社区综合防治高血压成效显著 u社区卫生服务中心(CHSC)在 我国初级慢性病管理中具有 重要作用。 自2007年，高血 压病人管理被纳入每家CHSC 的基本服务项目，规定对于 高血压患者每人每年面对面 随访4次，对于体检人群每年 随访1次 u成都玉林CHSC社区健康服务 项目：2004年启动，纳入 3389例高血压患者（9年间丢 失3.3%） 经过社区健康服务项目管理，整体收缩压和舒张压的控制率逐年上升 若能持续管理3325个月，血压控制率从32%提高到85% 血压控制率（%） 9年间血压控制率 年 Chen X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life management program provided by the community health service center in ChinaJ. BMC public health, 2014, 14(1): 801. l 1、治疗策略：从治疗到管理 l 2、血压监测：从诊断到评估 l 3、降压治疗：从复杂到简单 高血压的预防 面对公众，发展政策、创建 支持性环境、改变不良行为 和生活习惯，针对高血压及 其危险因素开展健康教育， 防止高血压发生。倡导人人 知晓自己的血压。 提高人群高血压知晓率（指南更新要点） 指南更新 l 2014中国和世界高血压 日活动主题是“知晓您的血 压”。 l 世界高血压联盟建议该主题 至少保留至2018年，以强 调使所有成年人都定期测量 他们的血压，可见，让每一 个居民解自身血压极其重 要。 普通人群与易患人群的筛查要求 普通人群 筛查 l 健康成年人每2年至少测量1 次血压，最好每年测量1次 l医疗机构对35岁以上患者实行 首诊血压测量制度 l充分利用各种机会性筛查(单 位体检、普查等） 易患人群筛查 l 易患人群具有危险因素的人群 l 一般要求每半年测量血压1次 l 提倡家庭自测血压 l 利用各种机会性筛查测量血压 指南要点 3种不同血压测量方法的特点 来自中国血压测量指南 测量 方式 病情 诊断 预测 后果 正常 高线 （mmHg ） 评估 长期 疗效 血压 节律 血压 变异 价格 操作 方便 诊断白大 衣性或隐 蔽性高血压 诊室 血压 是是140/90是否 是 （长时 ） 便宜是不能 家庭 血压 是是135/85是否 是 （长时 ） 便宜是能 动态 血压 是是 135/85（ 白昼） 受限是 是 （短时 ） 较贵否能 家庭自测规范化的血压测量要点 家庭自测血压值一般低于诊所血压值，正常上限：135/85mmHg，相对应 于诊所血压140/90mmHg。治疗目标135/85 mmHg。 对新诊断的高血压，建议连续监测血压7天，每天早晚各1次，每次测量2 3遍取平均值；去掉第1天血压值，取后6天血压平均值作为治疗参考。 血压稳定后，建议每周固定1天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药 前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加家庭血压测量的频率。 指南要点 根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。 根据不同级别，不同项目，定期进行随访和监测，其频率各不相同 l 测量前30 分钟不吸烟、饮酒或喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 钟，测量时保持安静，不讲话 l 坐位靠在椅背上，双脚自然平放，上臂与胸壁成40角放于桌上 l 裸露上臂，将型号合适的袖带紧贴缚在上臂肱动脉上，袖带下缘 应在肘弯上2.5cm ，松紧以能插入12 指为宜。袖带必须与心脏 保持同一水平 l 老年人、糖尿病患者及体位性低血压情况者，应加测站立位血压 l 每次连续测量血压23 遍，每遍间隔1min，取后两遍血压的平 均值。因为首遍测量血压数值往往偏高。 规范化的血压测量方法要点 指南要点 l 1、治疗策略：从治疗到管理 l 2、血压监测：从诊断到评估 l 3、降压治疗：从复杂到简单 简化管理目标值（指南更新要点） l 将血压调整140/90目标值之下更利于简化临床医 生对高血压患者的管理，同时也保证患者的远期心 血管获益。 指南更新 一般高血压患者140/90mmHg 老年（65岁） 高血压患者 150/90mmHg 如能耐受可 140/90mmHg 一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压 目标可适当降低。 普通高血压患者140/90mmHg 年轻人130/80mmHg 糖尿病130/80mmHg 脑血管病130/80mmHg 稳定型冠心病130/80mmHg 慢性肾病130/80mmHg 如能耐受血压水平均可进一步降低 2009年基层版指南2014年基层版指南 简化管理流程（指南更新要点） 根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。 根据不同级别，不同项目，定期进行随访和监测，其频率各不相 同 指南更新 2009年基层版指南2014年基层版指南 u 根据患者血压是否达标分为 一、二级管理。 u 血压达标者，每3个月随访1 次。 u 血压未达标者，每24周随 访1次。 u 根据危险分层将低危、中 危、 高危患者分为一、二、 三级管理。 u 根据不同级别，不同项目， 定期进行随访和监测，其频 率各不相同。 总结：基层指南更新要点 l 指南标题由 “防治”改为“管理” l 定期测量血压，将人群中的未知的高血压检 测出来，提高人群高血压知晓率 l 强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭 血压测量 l 规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合 格的上臂式自动（电子）血压计 l 高血压治疗的血压目标是小于140/90mmHg l 随访中根据血压是否达标决定随访频率：血 压达标者3个月随访一次，未达标者2-4周随 访一次 治疗策略：从治疗到管理 血压监测 ：从诊断到评估 降压治疗：从复杂到简单 指南更新 目录 高血压病的流行和防治现况 1 Click to add title in here 2 从血压管理理念变迁解读指南更新要点 3 遵循基层指南，促进血压达标 指南更新：降压目标为降低卒中发生 指南更新 u高血压治疗基本目标是血压达标，以期最大 限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。 我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目 标是预防脑卒中。 简化危险分层项目内容 项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患 分层 项目 内容 l1级： 140-159/90-99 l2级： 160-179/100-109 l3级： 180/110 l年龄 l吸烟 l血脂异常 l早发心血管 病家族史 l肥胖 l左心室肥厚 l颈动脉内膜 增厚，斑块 l肾功能受损 l脑血管病 l心脏病 l肾脏病 l周围血管病 l视网膜病变 l糖尿病 指南要点 根据心血管总体危险量化 估计预后危险度分层表 其它危险因素、 靶器官损害和疾病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140-159 或 DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或 DBP100-109 3级高血压 SBP180 或 DBP110 ：无其它危险因素低危中危高危 ：1-2个危险因素中危中危高危 ：3个危险因 素、靶器官损害并存 的临床疾患 高危高危高危 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将中国高血压防治指南2010中的 高危和很高危合并为高危。 指南要点 何时启动药物降压治疗 危险分层治疗措施 高危患者 立即开始服降压药，并坚持健康的生活方式 低危、中危患者 改善生活方式并监测血压及其它危险因素1 -个月，血压值如果降到正常，就暂时不 需要服降压药； 若血压仍140/90mmHg则开始服降压药 初诊断的高血压患者，要根据CVD危险分层来决定何时开始服用降压药 指南要点 用药原则 根据危险分层 将低危、中危、高危患者分为一、二、三级管理。 根据不同级别，不同项目，定期进行随访和监测，其频率各不相同 指南要点 小剂量开始 采用较小的有效剂量以获得疗效 而使不良反应最小。对2级以上的 高血压患者，起始也可以用常规 剂量。（新增） 尽量用长效药 为了有效地防止靶器官损害，要求 每天24h内血压稳定于目标范围内 ，积极推荐使用一天给药一次而药 效能持续24h的长效药物。 联合用药 为使降压效果增大而不增加不良 反应，可以采用两种或多种不同 作用机制的降压药联合治疗。 个体化治疗 根据患者具体情况选用更适合 该患者的降压药。 2014基层指南推荐促进血压达标的四大措施 指南强调 尽量使用联合治疗或复方制剂 尽量使用长效药 加强随访管理前面提及 及时调整治疗措施（加量或加另一种药） 尽量使用联合治疗或复方制剂 指南推荐的促进血压达标措施 1.联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控 制40%-50%的病人血压 2.联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理 3.减少或抵销不良反应 4.两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制 ，而不良反应最少 5.不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 联合用药优势明显 160/100mmHg患者起始联合治疗 l对2级或2级以上高血压或高于目标血压 20/10mmHg的高危患者，可起始用小 剂量联合治疗或复方制剂 指南要点 指南要点 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方，其优 点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方制剂，其优点是使 用方便，有利于提高患者的治疗依从性 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发 病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 盐-体液 内皮系统 单片固定复方制剂作用多种降压机制 硫酸双肼屈嗪 利血平 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 扩张小动脉血管 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 减少水钠潴留 阻断中枢兴奋性传导 避免钾离子丢失 传统固定配比复方降压制剂，配方科学合理 以复方利血平氨苯蝶啶片（O号）为例 硫酸双肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg） 血管扩张剂交感神经抑制剂 降压作用较强，起效快，维持时间短降压作用温和，起效慢，维持时间长 舒张压降低较多，收缩压降低较少收缩压降低较多，舒张压降低较少 使心率加快使心率减慢 使血浆肾素活性增强使血浆肾素活性降低 有水钠潴留作用，影响降压有水钠潴留作用，影响降压 1 1、基础降压药相辅相成，互相弥补 2、利尿药协同降压，降低基础降压药用量，减轻副作用 氢氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg） 作用于远曲小管及髓袢升支皮质部作用于远曲小管上皮细胞 排K、H潴K、H O号组分及作用机理 O号降压有效率、达标率均优于氨氯地平 纳入患者n=216 ，随访8周，北京降压O号组 vs.苯磺酸氨氯地平组 北京降压O号与氨氯地平治疗原发性高 血压的临床对比研究报告 降压总有效率：O号组91.8%，氨氯地平组82.1%，两组相比P 0.05 血压降至140/90mmHg者，两组比例相似，未达统计学意义 血压降至130/85mmHg者，O号组比例高于氨氯地平，P 0.05 中国临床药理学杂志 2002年6月第18卷第三期（总第77期） O号在新发高血压治疗中的临床应用 u 【患者】女，48岁。 u 【主诉】 发现高血压病5年，血压波动。 u 【现病史】患者5年前查体发现血压高，测量值为150/100 mm Hg，后几次复测血 压均高，被诊断为“高血压病”， 未服药，血压波动较大。近日由于工作压力大，逐 渐出现 活动后心悸、头晕，双下肢轻度浮肿。 u 【既往史、个人史及家族史】否认糖尿病史，无烟酒嗜好 ，父亲患高血压及脑卒中。 社区医师杂志2014年第14期(第30卷总第596期） O号在新发高血压治疗中的临床应用 u 【查体】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情况好，双肺呼 吸音清，心界不大，心率88 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音及 额外心音。腹软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿，双 侧足背动脉搏动好。 u 【辅助检查】 血总胆固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固 醇3.2 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L。空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。 社区医师杂志2014年第14期(第30卷总第596期） l复方利血平氨苯蝶啶 片(O号)1片/次，1次/ 日。 诊断治疗 l高血压病(2级，中危) 。 诊断与治疗 社区医师杂志2014年第14期(第30卷总第596期） 病例分析： 二级以上高血压患者应启动联合治疗 l2级高血压患者的特点为血压波动不平稳，伴有头晕心悸，双下肢 浮肿。此类患者将有 漫长的高血压病程，能够坚持血压长期、平稳 控 制达标，同时抗高血压药物治疗方案有效、安全、经济、依从性 好，才能使患者通过血压的控 制，获得降低心脑血管事件的最终目 标。 l根据以上分析，患者的抗高血压药物治疗方案原则应包括起始联合 治疗，药物中最好含有影响容量的利尿剂，药物应具有长效平稳的 特性。 l复方利血平氨苯蝶啶片(O号)为固定复方降压药物，组方中含有2种 利尿剂氢氯噻嗪和氨苯喋啶，药理作用既达到利尿降压，同时 2种 利尿剂对血钾电解质的相反作用抵消了彼此的不良反应；组方中的 利血平通过中枢部位 抑制、降低肾素活性等机制降压，起效平和， 作用时间长。 l研究显示，复方利血平氨苯蝶啶片(O号)降压的谷峰比值为77%， 能够满足降压平稳持久的要求，针对该患者血压波动的特点个体化 治疗用药恰到好处。 互动环节 尽量使用长效药 指南推荐的促进血压达标措施 药物的维持与调整药物(一) 指南要点 长期维持治 疗长期达标， 不要随意调换 药物 加量或加服另 一种降压药 联合治疗或服 用固定复方制剂 更换其它种 类降压药。 如：心动过速者慎用 CCB；高血钾者 停用ACEI或ARB 可将药物 适当减量 血压稳定 血压控制 不良或不稳 轻度中、重度 无不良反应出现不良反应 药物的维持与调整药物(二) 药物服用一般频率 l长效降压药一般每早服用1次，中效降压药或短效降压药一般每 天用23次，一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用。 l对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中 长效药物；建议尽量选用长效降压药，服用方便，每天1次，有 利于改善治疗依从性，有利于稳定控制血压。 长期随访的药物调整 l 长期随访中不可随意中断治疗。 l 如出现血压偏低者，可谨慎减少降压药剂量，观察血压变化。 l 如出现低血压或伴明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监 测血压,如血压上升，要调整剂量，继续治疗。 季节对药物的影响 l 对12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血 压的情况适度调整降压药物治疗方案。 l 炎热季节血压较低者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一 种药； l 寒冷季节血压升高者，可增加药物剂量或加另外一种药。 指南要点 C+A A+D C+D C+B C+A A+D C+D C+B F F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A C+B C+D C+A D+A F F C A D BC A D B 确诊高血压 血压60岁，血压控制不满意且在2-3级的中重度老年单纯收 缩期高血压患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。 （拜新同组28例，拜新同+O号组28例，拜新同+海捷亚组27例） 拜新同与北京降压O号或海捷亚合用治疗老年性单纯性收缩期高血压疗效观察 实用医学杂志 2007年第23卷第7期 O号对ISH患者的生化指标无不良影响 现代预防医学2012 年第39 卷第4 期 O号对血脂、电解质、血清尿酸、血糖等生化指标均无不良影响 降压 0 号治疗老年单纯收缩期高血压的疗效和安全性评价 O号联合依那普利治疗 中重度原发性高血压降压效果好 中国乡村医药杂志2008年第15卷第9期 复方利血平氨苯蝶啶联合依那普利治疗中重度原发性高血压效果 方法及入组：方法及入组：中重度高血压病例，均服用单剂依那普利2周，5-10mg，2次/d，服药后SBP140- 180mmHg或DBP90-110mmHg，共66例。 治疗组：服用依那普利（扬子江）+O号，清晨6-8点服用1片； 对照组：依那普利+硝苯地平缓释片（国药），早晚各10mg，连服2周，血压未达标者剂量加倍；疗程8周 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 u 【患者】女，75岁 u 【主诉】血压升高2年，间断头晕、头痛3 d u 【现病史】2年前体检时发现血压为180/100mmHg，间断口服 卡托普利，血压波动在 160170/ 8290 mmHg。3d 前患者无 明显诱因出现头晕、头痛，以晨起后症状明显，无四肢活动障碍 ，在家自测血压为180/110 mmHg，继续口服卡托普利25 mg， 3 次/d，头晕、头痛症状改善不明显。患者口干、多饮 u 【既往史、个人史、家族史】糖尿病病史4年，饮食控制，未规 律服药。不喜运动。哥哥有高血压、脑卒中史 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 u 【查体】 T 35.6，BP 170/100 mmHg，HR 81 次/min， 身高156cm，体重61Kg，BMI 25 kg/m2。双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音，心界不大，心律不齐，心音强弱不等， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，肝脾未 及。双下肢无水肿。四肢肌力正常， 双小腿痛觉减退。双足 背动脉可触及 u 【辅助检查】心电图：窦性心律，V14 导联波低平。餐后2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、肾功能及凝血4项均正常。胸 片：心肺膈未见异常。心脏彩超：左室 舒张功能降低 【诊断】高血压病(3级，极高危)；2型糖尿病，糖尿病周围神经病变 【治疗经过】 首诊：改善生活方式，清淡饮食，控制每日饮食总热量的摄入，限制钠 盐 摄入，限制碳水化合物的摄入，多吃蔬 菜水果。饮食采取加餐制，每 日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之间加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止 出现夜间低血糖。药物治疗：卡托普利 1 片/d，3 次/d，复方利血平氨 苯蝶啶片1片/d；二甲双胍0.5 g，2次/d，餐时口服；阿司匹 林100 mg ，1次/d口服。嘱咐患者注意 监测血压及血糖 复诊：1个月后复诊，血压维持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 头晕、头痛症状消失，身体乏力症状减轻，仍有轻微口干症状 。建议患者注意 水分的补充。复查肝功能、肾功能及凝血4项均正常 O号在高血压合并糖尿病中的临床应用 病例分析 l 患者高血压病史2年，高血压3级，同时患有糖尿病，已出现周 围神经病变，根据危险因素及靶器官损害评估该患者为高危组 。需要进行积极降压、降糖治疗 l 患者年纪较大，餐后 2 h 血糖 8.5 mmol/L，尚处于可控范围， 不需将降糖目标设定过于严格，服用二甲双胍2次/d，血糖控制 较好。 l 指南提出：一般糖尿病患者目标血压值应在达标基础上进一步 降低；而老年患者(如本例患者)是65岁的老年人，收缩压应控 制在150 mmHg，如能耐受还可进一步降低。 患者服用ACEI 类药物，血压仍然没得到较好的控制，联合复方利血平氨苯蝶 啶片后，患者血压稳定在 130/80mmHg，达到了理想的降压目 标，其他症状也有所减轻，说明治疗方案有效，在规律监测血 压、血糖的基础上，维持治疗方案不变。 专家点评： O号适用于高血压合并糖尿病患者的降压治疗 对合并糖尿病的高血压患者，首先考虑使用对肾脏有保护作用且有改善 糖脂代谢的ACEI或ARB类降压药，当需要联合用药时应以ACEI或ARB 为基础。本病例患者使用ACEI类药物血压控制不理想，需要及时调整 治疗方案，可考虑在RAS阻 滞剂的基础上联合应用其他降压药。对联 合用药，除了要关注血压降低的幅度，还应关注降压中的其他特点， 如：考虑药物之间的相互影响，使用安全，不影响生化指标，长期平稳 降压， 尽可能减少24 h内血压波动，改善血压 昼夜节律，关注血管的 弹性功能和治疗的依从性等。 本病例临床选用