肺部感染与抗菌药物的应用精品课件

抗菌药物的临床应用 武汉大学人民医院 概 述 炎症与感染 炎症的表现与病因 细菌与其他微生物 抗菌药物对病毒(其他微生物无效) 发热不等于感染(炎症、蛋白吸收、肿瘤、药 物热等均可发热) 肺部阴影不都是肺炎 抗感染最终目的是清除感染部位的致病菌,故药物 在感染部位的有效浓度很重要 Vd表观分布容积 药物脂溶性愈低,蛋白结合率 愈高,易保留于血浆Vd相对较小 合理用药的内涵 安全性、有效性、价格的适 宜性 抗菌药物的利与弊 利是清除致病菌;弊是损害机 体、菌群失调、淘汰敏感菌株、筛选耐药菌株 “正常菌群”与菌群失调 “正常菌群”免疫功能正常,有益无害 呼吸道无菌区(鼻窦、隆突下)污染易患病 “条件病原微生物”菌群与人体 菌群与菌群失调而致病为二重感染、抗生素相关 腹泻 细菌的致病力与宿主免疫状态决定是否致病 用抗生素三天后即可改变定植菌群,定植菌敏感性 恢复常需两个月,大多数病人的感染是由自身定植 菌造成,故应选用两个月内未用过的抗生素 条件致病因素 慢性基础病 医源留置导管 长期大量应用广谱抗菌素 激素、化疗、放疗 易造成二重感染的病原 金葡 肠球 G杆菌(绿脓) 真菌 厌氧菌 混合感染病原菌特点 几种需氧菌 需氧菌与厌氧菌 细菌与真菌 针对性抗感染三天无效可能有混合感染 易混合感染者 吸入性肺炎、肺脓肿、院内感 染、老年人 细菌的耐药问题 (一)耐药菌株 我国MRSA院内81.62%,社区21.84 大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60% 肺炎双球菌耐药各地不一 耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单胞、黄干菌属 MRSA铜绿假单胞菌已出现耐药菌株(我院达 29) 细菌的耐药问题 (二)造成耐药的原因 未针对性用药(药敏) 用药量不足(疗程过长) 间隔时间过长 不必要的预防性用药和局部用药 一段时间反复用几种药(区别轮换用药) 不必为延迟吸收的病变而长期大量应用抗生素 细菌的耐药问题 预防性与局部用药问题 作用表浅加之浓度不够易产生耐药菌株 全身用药和有效引流而疗效不佳时肝肾功能不好 、全身用药毒副作用大才局部用药 预防性用药有三种情况 (一)有一定效果 1. 风湿热 2. 感染性心内膜炎 3. 流脑 4. 气性坏疽 5. 结肠手术前的预防用药 预防性用药有三种情况 (二)可能有效 1. 烧伤后预防败血症 2. 念珠菌感染的预防 3. 新生儿感染的预防 (三)无效果,反而引起耐药菌感染、病毒感染、昏迷 、休克、心衰、肾病综合征、皮质激素治疗时、 血液病、清洁手术 细菌的耐药问题 (三)如何提高细菌清除率及防止耐药株的产 生 AUIC范围60120、Cmax/MIC达810可防耐 药 AUIC指给药后24h内的AUC与MIC的比值 TMIC给药后,血浓度大于MIC的持续时间(如给 药后TMIC6时给药可间隔12h) 细菌的耐药问题-特殊耐药类型 L型细菌 多用-内酰胺类使细胞壁缺陷 对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内 脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP、磺胺) 停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在 细菌的耐药问题-特殊耐药类型 菌膜病 G- 杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化 易发生的菌膜病: 慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎 特点: 慢感急性发作 免疫反应(藻酸盐有抗原性) 大环内脂类降低免疫复合物 可在菌膜上打孔 16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用 细菌的耐药问题 (四) 常见耐药菌株的治疗 1.MRSA MRSE 糖肽类:万古、替考拉宁 碳青霉稀类、耐酶- 内酰胺加糖甙类 2.肠球菌 酰脲类、四代头孢、 - 内酰胺加糖甙类 3. PRP 提高青霉素用量 四代头孢、环丙沙星、利福平 糖肽类、碳青霉稀类 4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒普生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡 星环丙沙星 5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮 酰脲类任何组合对铜绿假单胞和肠球菌活性均强 常用抗生素的应用及注意点 (一)时间依赖型药物 1.- 内酰胺类 青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌 、厌氧菌有效 头孢类不良反应:菌群失调、肾损、肝酶变化、 全血减少、出血、尿糖阳性 2.非典型- 内酰胺类 碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少,对球菌作用血浓度有抗炎作用 有胃肠反应、静脉炎 耐药性在增加 (四) 其它(糖肽类) 1.万古(去甲) 窄谱 对G+ 球菌与杆菌有强活性 对G- 耐药 有肾损“红人综合征” 2. 替考拉宁 80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血 小板减少 不良反应万古 治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古 大多数溶血性链球菌对他耐药 给药方法 一次量投到100200ml液体中,3060分钟滴完 时间依赖型药应一日多次 青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏 联合应用最好二联 最安全为分开滴注 特殊情况用药 1.肾功能减退 红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平 2.肝功能减退 青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素 3.免疫功能低下 广谱、低毒、联合、足量 4.妊娠早期 利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸 特定病原菌感染的危险因素 厌氧菌:近期胸腹手术、吸入史、异物阻塞气道 金葡菌:昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰、静注毒 品、近期流感 药物热 病情稳定热退又复燃 体温高,中毒症状不重 常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎 、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不 增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害) 青霉素类、呋喃西林、儿茶酚胺、糖皮质激素均 可使白细胞 抗感染疗效评价 临床表现是判断疗效的主要依据 体温、血象、影像、CRP在四天内下降小于50 ,提示治疗失败或是发生了并发症 三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、 混合感染、耐药株、药物热等 要强调病原诊断,而不是盲目频繁换药或经验性“ 降阶梯”治疗 治疗失败原因 病原诊断错误 短期内频繁换抗生素 细菌耐药(菌膜L型) 治疗过程中发生继发感染,二重感染 抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏),时用时停 治疗不及时及宿主状态有关(引流不畅) 关于经验性治疗(重症) 耐药可能者、高死亡风险者 最初选用抗菌素尽量一次性“到位”,覆盖可能的致 病原,而非逐步升级 病原菌确定后可降低阶梯治疗 治疗不足的原因大多与ESBL和MRSA的存在有关 抗生素治疗的参考疗程 肺炎链球菌和其他细菌感染 714天 非典型肺炎、免疫缺陷者 1014天 MRSA或流感嗜血杆菌 714天 铜绿、不动杆菌、多叶病变或空洞形成、营养不 良、G-杆菌引起坏死病变用1421天,必要时可 用序贯治疗 谢谢! 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体 生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体 可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊 医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个