解读最新欧洲高血压指南 ppt课件

解读最新07欧洲高血压指南 广州军区总医院 俞宙 副主任 2007-10-22 专题讲座 高血压患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点 主要内容 中国中国1818岁岁人群高血压患病率明显上升人群高血压患病率明显上升 31% 18.8% 14.35% 高血压患病率% 1991年2002年 2002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料 中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005 全国患病人数约1.6 1.6 亿亿 高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位高血压位居中国中年人群死亡危险因素首位 1.231.23 高血压高血压吸烟吸烟缺乏体力活动缺乏体力活动 1.481.48 1.201.20 死亡风险死亡风险RRRR 中国高血压防治指南中国高血压防治指南. 2005. 2005 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 中国40 岁17 万人群8 年随访结果 中国人群高血压治疗率和控制率低中国人群高血压治疗率和控制率低 20022002年调查显示，年调查显示， 知晓率：知晓率：30.2%30.2%； 治疗率：治疗率：24.7%24.7%； 控制率：控制率：6.1%6.1%。 中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005 高血压控制率 仅为6.16.1 2002 2002 年卫生部组织的全国居民年卫生部组织的全国居民27 27 万人营养与健康状况调查资料万人营养与健康状况调查资料 2007 ESC/ESH高血压指南 定义与分类 分类收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 理想180和/或110 单纯收缩期高 血压（ISH） 140和1.7) 糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 纤维蛋白原增高 靶器管受损情况 左室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和或血浆肌酐浓度轻度升高160-177umolL （1.2-2.0mgdl） 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主 动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾脏功能衰竭（血肌酐浓度） 177umolL或2.0mgdl 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重症高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 2007 ESC/ESH高血压指南 初始降压治疗 血压（mmHg） 其他危险因素， 靶器官损害 或疾病 正常 SBP120-129 或 DBP80-84 正常高限 SBP130-139 或 DBP85-89 1级高血压 SBP140-159 或 DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或 DBP100-109 3级高血压 SBP180 或 DBP110 无其他危险 因素 无需干预无需干预改变生活方式， 数月后若血压未 控制则给予药物 治疗 改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗 改变生活方式 立即药物治疗 12个危险 因素 改变生活方式改变生活方式改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗 改变生活方式， 数周后若血压未 控制则给予药物 治疗 改变生活方式 立即药物治疗 3个危险因素， 代谢综合征或靶 器官损害 改变生活方式改变生活方式， 可以考虑药物治 疗 改变生活方式 药物治疗 改变生活方式 药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 糖尿病改变生活方式改变生活方式 药物治疗 确诊心血管 或肾脏疾病 改变生活方式 立即药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 改变生活方式 立即药物治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 总体心血管危险的重要性 所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血 管危险进行分类； 治疗方案的选择依据初始危险水平； 建议将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加； 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患 者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导 治疗可能更好； 2007 ESC/ESH高血压指南： 单药治疗与联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 选择 单药低剂量两药低剂量联合 原药足量 换其他低 剂量药物 原联合药物 加至足量 加第三种低剂 量药物 2-3种足量 药物联合 单药 足量 2-3种药物足量 联合 未获得目标BP 未获得目标BP BP轻度升高，低/中危 心血管风险，常规目 标BP BP明显升高，高/ 极高危心血管风险 更低目标BP 2007 ESC/ESH高血压治疗指南： 抗高血压药物的联合治疗 Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 噻嗪类利尿剂 血管紧张素 受体拮抗剂 钙拮抗剂 -受体阻滞剂 ACE抑制剂 受体阻滞 剂 实线表示普通高血压患者首选的联合治疗。方框表示经对照干预试验证 明该药有益。 推荐联合! ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 高血压治疗目标 主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 升高的血压本身 所有相关的可逆性危险因素 降压药物的选择 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 5大类降压药物，可单独/联合，起始/维持治疗 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI ARB 阻滞剂 代谢综合征/糖尿病的高危患者。 受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用 高血压治疗目标 目标血压水平 所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下， 如能耐受，还应降至更低; 糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80 mmHg以下; 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者， 还应考虑降压治疗的额外难度; 高血压的患病与控制现状 最新欧洲高血压指南介绍 -阻滞剂合理应用新视点 受体阻滞剂治疗高血压的合理性 如何解读导致英国NICE指南更改的主要循证依据 ？ 受体阻滞剂仍然能作为降压治疗的基础用药吗？ 重新认识受体阻滞剂在降压治疗中的地位：最新欧 洲高血压指南 钙_阻滞剂合理应用新视点 ACEI,ARB合理应用新视点 主要内容 -阻滞剂是治疗高血压主要药物 l1970年以来广泛用于治疗高血压 l1984年JNC推荐（Arch Intern Med 1984,144:1045） l18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V（Arch Intern Med 1993, 153:154-183） 1997年美国JNC-VI（Arch Intern Med 1997, 157:2413-2446） 1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999, 17:151-183） 1999年、2005年中国高血压防治指南 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南 2003 JNC，ECS指南 高血压高血压 = = 心排血量增加心排血量增加 和和/ /或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷 体液容量体液容量 肾：钠潴留肾：钠潴留 外源性钠摄外源性钠摄 入入 遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 血管收缩血管收缩 交感神经系统交感神经系统 肾素肾素- - 血管紧张素血管紧张素- - 醛固酮系统醛固酮系统 Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994 高血压的形成机制 -受体阻滞剂治疗高血压的合理性 l安全、有效、经济 l符合血压升高的机制 l单用或与其他作用机制的抗高血压药物合用 l尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速 性心律失常和心力衰竭的患者 l临床试验和临床使用证实其有效性和安全性 阻滞剂的药理分类 英文药名中文药名亲脂程度作用受体IV平均口服剂量 非选择性 Propranolol普萘洛尔high1, 2+ 40-180mg, bid Timolol噻吗洛尔high1, 2 50-40mg, bid Sotalol索他洛尔low1, 2 + 1选择性 Atenolol阿替洛尔low1 + 25-100mg, qd Bisoprolol比索洛尔moderate 1 2.5-10mg, qd Metoprolol美托洛尔high1 + 50-100mg, qd-bid Esmolol艾司洛尔low1 + 1 选择性 Carvedilol卡维地洛moderate1 1 23.125-50mg, bid Labetalol柳胺苄心啶low1 1 2200-800mg, bid ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362 0 2 4 6 8 10 12 14 16 发生首次事件的患者比例 (%) 心血管死亡、卒中、心肌梗死的联合终点 氯沙坦 阿替洛尔 LIFE: 主要联合终点 研究月份0612182430364248546066 氯沙坦 (n)46054524446043924312424741894112404738971889901 阿替洛尔 (n) 45884494441443494289420541354066399238211854876 校正后危险性下降 13.0%, p=0.021 未校正危险性下降 14.6%, p=0.009 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 危险 病人数 依治疗意愿 LIFE: 新诊断糖尿病 氯沙坦 阿替洛尔 阿替洛尔 (N=3979) 氯沙坦 (N=4019) 研究月份0612182430364248546066 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 校正后危险性下降 25 %, p 均值的患者均值的患者 N=136N=136 CCB在黑人中的降压疗效 降压药物绝对/相对禁忌症 绝对禁忌证 相对禁忌证 噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征 糖耐量异常 妊娠 -阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞(2/3度) 外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 慢性阻塞性肺病 运动员和体力活动较多的患者 钙拮抗剂 (二氢吡啶类) 快速型心律失常 心衰 钙拮抗剂 (非二氢吡啶类) 房室传导阻滞(2度或3度) 心衰 ACE 抑制剂 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素1(AT1) 受体拮抗剂 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 醛固酮拮抗剂肾衰 高钾血症 CCB拥有最多的推荐联合! ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 CCB的证据 CCB vs. CCB vs. 噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB vs. ARBCCB vs. ARB ASCOT VALUEVALUE CCBACEI vs. 噻嗪类利尿剂受体阻滞剂 欧洲最大规模的高血压研究: ASCOT-BPLA 所有终点总结 络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好 0.500.701.001.45 主要终点 Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD 次要终点 Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 3级终点 Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment 事后分析 Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke 2.00 Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-.078) 0.85 (0.75-0.97) 0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92) 0.600.70 0.80 0.901.001.50 络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好 p value 0.0283 60 years) 年轻人 (60 years) 女性 男性 左室肥厚（根据ECG or ECHO） 无左室肥厚（根据ECG or ECHO） 原先有血管病变 原先无血管病变 肾功能不全 无肾功能不全 有代谢综合症 无代谢综合症 所有病人 亚组人群全部心血管事件 “ASCOT研究为钙拮抗剂（氨氯地平）起始治 疗与传统药物起始治疗的疗效比较提供了新 信息。” “与传统降压方案相比，以为氨氯地平基础的 降压方案在更有效降压的同时，显著降低卒 中、心血管和全因死亡。” 此次指南的评价 V Valsartan alsartan A Antihypertensive ntihypertensive L Long-Term ong-Term U Use se E Evaluationvaluation 15,313 randomised at 942 sites in 31 countries Average follow up 4.2 years Julius S et al. Lancet. June 2004;363. CCB vs. ARB 研究设计 Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72 A 10 mg + HCTZ 25 mg A 5 mg A 10 mg + HCTZ 12.5 mg A 10 mg V 80 mg V 160 mg V 160 mg + HCTZ 12.5 mg V 160 mg + HCTZ 25 mg 络活喜组 V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on 缬沙坦组 筛选 随机 End of treatment adjustment period Rollover from previous therapy (92%) . 目标 BP 65mm;新发前壁Q波/LBBB; 再梗和陈旧性前壁Q 卡托普利 50 mg tid (n 2,700) 氯沙坦 50 mg qd (n 250,700) 事件驱动 (目标：937例死亡事件) 3 年 主要终点所有原因死亡 次要终点猝死或心脏复苏 其它终点致命和非致命性MI 安全性和耐受性 Dickstein K et al. Am J Cardiol . 2001;87;766-71. OPTIMAAL: AMI后卡托普利与氯沙坦的比 较 OPTIMAAL OPTIMAAL 研究结果显示在急性心肌梗 死后心脏收缩功能失调的患者，氯沙坦 50mg/d并与卡托普利50mg Tid的发生 事件一样。 *Or exposure 60 yrs; NYHA IIIV; EF 60 岁 中风家族史 男性 曾有TIA或中风 可治 高血压 62的中风是由高血压引起 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟 房颤 35-45%中风事件 心肌梗死 心力衰竭 降压达标减少心脑血管事件的 发生 20-25% 50% 2003 JNC7 左室肥厚是心血管事件中的中间终点左室肥厚是心血管事件中的中间终点 19961996年年 抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作抗高血压药物治疗对逆转左心室肥厚的作 用用 左心室 重量指数的变化 (%) 0 -5 -10 -15 -20 -25 利尿剂b阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂 * 7% 6% 9% 13% Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study1 多国，双盲，双模拟，随机，活性治疗对照 的，平行组研究 1. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 执行委员会 主席: 共同主席: B. Dahlf R. B. Devereux 77 LIFE: 相似的降压效果 061218243036424854 研究月份 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 收缩亚 舒张压 平均动脉压 mmHg 阿替洛尔 145.4 mmHg 氯沙坦 144.1 mmHg 阿替洛尔 80.9 mmHg 氯沙坦 81.3 mmHg Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 阿替洛尔 102.4 mmHg 氯沙坦 102.2 mmHg 血压压与基线线的变变化(mmHg) Devereux et al. Current medical research and opinion. 2007, 23(2): 259-270 LIFE研究 ARB单药治疗8周后血压下降显著 舒舒张压张压张压张压 收收缩压缩压缩压缩压 主要终点减少: 联合CV事件 危险的数目氯沙坦 (n) 46054524446043924312424741894112404738971889901 阿替洛尔 (n)45884494441443494289420541354066399238211854876 1. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003. 危险性减少 = 与阿替洛尔相比的相对危险性. 与阿替洛尔相比，CV死亡和心梗没有显著的差异 阿替洛 尔 发生首次事件的病人百分比(%) 10 12 14 16 0 2 4 6 8 0642301218243648546066 时间 (月) 科素亚 调整后的危险性减少13.0%, p = 0.021 未调整的危险性减少14.6%, p = 0.009 中风，CV死亡和心梗的联合 13% 氯沙坦是唯一被大型随机双盲对照研究证实 在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一 种抗高血压药物的ARB 科素亚亚 阿替洛尔 月 0612182430364248546066 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 致死性和非致死性脑脑卒中 发生首次事件的患者比例(%) 25% P=0.001 LIFE: 显示氯沙坦显著逆转左肥 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Cornell ProductSokolow-Lyon 自基线的平均改变 (%) 氯沙坦阿替洛尔 p0.0001 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 10.2 % 9.0 % 15.3 % 4.4 % p0.0001 LIFE：氯沙坦减少新发房颤 LIFE: 阿替洛尔组新发房颤221例，10.1/1000病人年；氯沙坦组新 发房颤150例，6.8/1000病人年 相对危险 0.67 95% CI 0.55-0.83, p0.001 J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9) LIFE：氯沙坦减少新发房颤 J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9) Fogari R, et al J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:4650 意大利研究人员发现：意大利研究人员发现： 氯沙坦联合胺碘酮有效降低高血压患者的房颤联合胺碘酮有效降低高血压患者的房颤 复发复发 随访访（周） 氯氯沙坦+胺碘酮酮 氯氯氯氯 地平+胺碘酮酮 无复发患者比例（%） Log Rank 0.008 抗高血压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压 药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药除降 低血压外，有不同的其他作用 不同类降压药在某些方面的相对优势 预防卒中：ARB优于阻滞剂 改善左心室肥厚：ARB优于利尿药或阻滞剂 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或 ARB优于其他类, ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿 病防止肾损害有益。 中国高血压防治指南(2004修订本) Schiller et al, 1999 dePablos Velasco et al, 1998 Buter et al, 2000 Esmatjes et al, 2001 Lozano et al, 2001 Ersoy et al, 1999 Kosicka et al, 1999 LaCouciere et al, 2000 Grinstein et al, 1999 Hortal et al, 1998 Fauvel et al, 1996 Erley et al, 1995 Bauer et al, 1995 Chan et al, 1995 尿白蛋白 (mg/天） 2型糖尿病 1型糖尿病 肾移植 高血压 N=29 N=12 N=9 N=10 N=40 N=194 N=103 N=15N=18 N=422 N=14 N=8 N=40 N=14 21 30 37 57 83 89 92 100 101 115 153 188 212 15 40 39 45 60 50 69 66 55 94 174 101 348 22 15 0 50 100 150 200 250 300 氯沙坦有效降低微量白蛋白尿 在各种肾脏疾病中得到验证 Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80. Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243. Erley CM et al Clin Nephrol 1995;43(Suppl 1):S8-S11. Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63. Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28. Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769. Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24. Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4. Buter H et al Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters). de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370. Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259- 263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128 Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283. Lozano et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1- 5. RENAAL研究：糖尿病肾病 氯沙坦持续显著降低蛋白尿 Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630 月 蛋白尿与基线线的变变化% 012243648 60 40 20 0 20 40 35% P0.001 31% P0.001 39% P0.001 35% P0.001 29% P0.001 3个月 3.5年1年 6个月 安慰剂+常规治疗 科素亚+常规治疗 科素亚 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 大量蛋白尿 无 ，无显著性差异* ESRD硬终点 无 ，无显著性差异* 无 非糖尿病肾病 微量白蛋白尿 无 蛋白尿 无 ESRD硬终点 无 无 无 氯沙坦唯一经大型临床试验证实 可显著降低ESRD危险的ARB *厄贝沙坦与对照组比较降低蛋白尿和ESRD无显著性差异 ：有大型随机对照双盲研究 氯沙坦是唯一的被证实的能降尿酸的 降压药物 机制: 以一价阴离子形式存在，填充UAT所 需的电荷与尿酸竞争UAT，抑制了尿 酸的重吸收， 而其它的ARB以二价形式存在。 小 结 1、ESH/ESC指南充分肯定了ARB的临床地位：ARB类药物 可适用于高血压合并心衰、心梗后、糖尿病肾病、蛋白尿、 微量蛋白尿、左室肥厚、心房颤动、代谢综合征等多种心血 管疾病 2.氯沙坦的心脏保护于ACEI一样 3、LIEF的循证试验证明：氯沙坦具有快速强效降压达标、 显 著逆转左室肥厚、减少房颤、减少脑卒中的优良效果 4、RENNAL研究证实：氯沙坦显著减少蛋白尿，延缓 ESRD， 保护肾脏 5、氯沙坦独特降尿酸 总 结 2007欧洲高血压治疗指南要点: 降压收益取决于降压疗效本身降压收益取决于降压疗效本身 高血压治疗不仅依据血压水平，还要根据总体心血管危险分层高血压治疗不仅依据血压水平，还要根据总体心血管危险分层 大部分患者须联合治疗大部分患者须联合治疗, ,即使血压不高的高危极高危患者也建议及早即使血压不高的高危极高危患者也建议及早 联合用药联合用药, ,以早日达到更低的血压目标以早日达到更低的血压目标 从