2015新生儿机械通气常规及解读课件

2015新生儿机械通气常规 2015新生儿机械通气常规解读 2004年版“新生儿常频机械通气常规”，为我国新生儿 呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。 10年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质 (PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日 臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了 很大变化，机械通气的方式也随之而改变。 在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重 症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气 补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。 欧洲部分新生儿专家于2007年首次发布欧洲早产儿呼 吸窘迫综合征(RDS)管理指南，并分别于2010、2013 年进行了2次修订。2014年美国儿科学会更新了早产儿 出生时的呼吸支持指南。 CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿 最常用的无创通气方式。 是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于 大气压的气体。 由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防 止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内 分流。 CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进 行辅助呼吸。 (1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周)， 产房早期预防性应用； (2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时，动 脉血氧分压(arterial oxygen tension, PaO2)60 mmHg，pH0.4或临床情况尚未稳 定时，很难成功撤离CPAP。 患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力0.60.7，PaO26065 mmHg，伴有持续性酸中毒 (pH值12 14 d，FiO20.6，且有呼吸机 依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞 米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后 以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。 地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂 可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg，然后间隔 12 h 1次； (4)甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率 ，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量20 mg/kg，24 h 后给予维持量58 mg/kg，每天1次； (5)利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促 进撤机。 (1)尽量缩短CMV时间，以减少并发症及减轻肺损 伤发生； (2)使用目标潮气量通气，可缩短CMV时间； (3)患RDS早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后 会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP，可 减少撤机后的再插管率。 近年来，HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被 应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其 可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。 尚无统一标准，常用于CMV失败后补救性治疗。如 下情况下可考虑使用HFV： (1)肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管 胸膜瘘等； (2)某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸 廓畸形； (3)持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入NO者； (4)严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综 合征、重症肺炎； (5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前 最后尝试； (6)早产儿RDS：在CMV失败后可作为选择性应用 ，也可作为首选 HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工 作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速 叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如 下3种类型： (1)高频喷射通气(high frequency jet ventilation, HFJV)：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提 供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解 剖无效腔，呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模 式同时使用。 (2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation, HFFIV)：是通过间歇阻断 高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提 供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是 被动的。 (3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation, HFOV)：在目前新生儿HFV中使用频 率最高。与其他高频呼吸机不同的是，HFOV呼气 模式是主动的，所提供的潮气量一般小于解剖无效 腔。 (1)HFOV： 平均气道压力(MAP)：如插管后直接HFV，先选择较 低MAP(68 cmH2O)，当FiO20.4时，逐步缓慢增 加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、 TcSO295%所需压力；如从CMV过渡到HFV，MAP应 高于CMV时23 cmH2O，肺气漏综合征患儿，MAP 设置与CMV相同； 吸气时间百分比：33%； 频率：1015 Hz；一般体重越小，设置频率越高； 振幅：根据胸廓起伏及PCO2而调定，初调值可设为 MAP数值的2倍； 通过FiO2、MAP调控氧合，通过振幅调控PaCO2。 (2)HFJV： PEEP(MAP)：低于CMV时20%，一般为810 cmH2O； 吸气时间：0.02 s； 频率：7 Hz； 振幅：根据胸廓起伏及PaCO2而调定。 HFJV时背景CMV参数设置： 吸气时间：0.40.5 s； 频率：210次/min； PIP：与CMV时相同。 精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸 片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。 理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘，不超过 第9、10肋间隙(如有肺气漏，应较无并发症者高一 肋间隙) 尚无统一的HFV撤离标准。 可选择直接拔管脱机或CPAP，也可过渡到CMV再 撤离。 撤离前先下调FiO2，然后降低MAP，振幅根据 PaCO2调节，呼吸频率一般不需调节。 对于极低出生体重儿，当MAP7.207.25。 在NICU，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增 加，除CPAP外，还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal cannulae, HFNC)，特别是早产儿，对减少有创呼 吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD 发生，均有一定益处。 对于有创通气CMV和HFV，各有其优缺点，尚没有 明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势，因此 ，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。 2015新生儿机械通气常规 2015新生儿机械通气常规解读 CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术，由于其 非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势， 已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。 大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免 气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质(PS)的 应用，甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发 生率。 因此，本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节 及撤离条件等。 1.有关CPAP的应用指征，首先包括极早早产儿在 产房早期使用，目前在大多数发达国家已被普及。 2. 有学者建议，CPAP于复苏一开始若被使用，更 有助于功能残气量的早期形成，提高肺氧合。 3.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿 随机分为两组，一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正 压通气(NCPAP)，另一组先经面罩一气囊反复通气 后再进行NCPAP，比较两组需气管插管、气管插管 天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率， 结果前者各指标均明显低于后者。 4.一项回顾性综述显示，多数极早早产儿能接受 CPAP治疗，50出生体重750 g的患儿早期接受 NCPAP，即使未补充Ps，也获得治疗成功 5.2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸 支持指南，通过CPAP荟萃分析得出结论： 早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早 产儿病死率和BPD发生率； 对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿，即使PS给药 被推迟或未给予，患儿不良转归的风险并不会增加 ； 早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间，减少出 生后糖皮质激素应用。 6.其他类似随机对照研究(RCT)和临床荟萃分析证 实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益，有学者 甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。 7.早期使用CPAP是否能降低BPD发生率，尚缺乏足 够的证据。 8.如产房中患儿心率没有上升到100次分，或 持续、频繁的呼吸暂停，或显著增加的呼吸困难， 均应气管插管，不适合用CPAP。 9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗： 通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎 陷而降低呼吸暂停的发生频率。 因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生 率，而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿 无效。 10.RDS也是CPAP应用指征之一 越来越多证据注重早期预防的重要性，2014年欧 洲早产儿RDS治疗指南推荐，RDS高危早产儿(如胎 龄04或临床情况尚未稳定时，很难成 功撤离CPAP。 由于CMV具有双刃剑的作用，高浓度氧气、过高气 道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气，不仅 导致CMV相关的并发症，特别是极低和超低出生体 重儿，更增加了BPD的风险。 因此，不同疾病以及疾病的不同阶段，选择适宜的 参数，并允许一定范围内的高碳酸血症，可能会避 免高参数设置的需求，甚至减少机械通气患儿短期 和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。 1.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治 的重要支持手段。 2.CMV的应用指征与2004年版相比，主要补充了 “RDS患儿需使用PS治疗。 3.此类早产儿补充PS后，若病情稳定，要尽早撤离 呼吸机，并给予NCPAP，因拔管后会发生肺萎陷， 撤离呼吸机后给以NCPAP，可减少撤机后的再插管 率。 4.2011年美国新生儿诊疗手册推荐，对于 RDS患儿当CPAP的FiO，035040时，应 予以气管插管机械通气，并给予PS。 5.应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期 差别不大，最好选择自己擅长的模式，但同步间歇 指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。 6.有研究显示，容量保证同步通气会缩短机械通气 时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。 7.在撤离呼吸机之前，SIMV联合压力支持(PSV)， 与单纯SIMV相比，能更快脱机。 8.在该常规中，不再推荐撤机前先转为CPAP，因 为气管导管细，阻力大，可增加患儿呼吸功。 9.近年来，采用NCPAP、NIPPV等无创通气的序贯 支持，可提高呼吸机撤离的成功。 如一项纳入8个研究的荟萃分析表明，机械通气的 患儿拔管后使用NCPAP能显著降低(RR：062， 95CI：049077)需要额外治疗的临床不良 事件发生(包括呼吸暂停、呼吸性酸中毒、对氧需求 增加) 另一项RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保证氧 合，但并不能显著增加拔管的成功率。 与CPAP相比，NIPPV预防拔管失败可能更有效，如 Bhandari等报道，每3例应用NIPPV治疗的患儿就 能预防1例拔管失败。 Moretti等证实在63例早产儿(出生体重06且PIP30cmH20时，应将传统通气模式 向HFOV转化。 5.2013年欧洲早产儿RDS管理指南指出：对CMV 治疗失败的RDS患儿，HFOV补救治疗可能有效， 但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、 6.近年来有RCT研究证实，HFV作为RDS患儿首选 方式，应用越早，能减少慢性肺病(CLD)发生、缩 短住院时间、减少PS用量及提前拔管，因此，本常 规推荐早产儿RDS可作为选择性应用，也可作为首 选。 7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV ，但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的 重要支持手段。 大量的数据表明，需要插管和机械通气MAS患儿， 20一30接受HFV，其中大部分是HFOV。 特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿，若HFOV联合 吸入一氧化氮(iNO)，无论是提高肺氧合还是避免 体外膜肺氧合(ECMO)，都显示出CMV所不能比拟 的优势。 有资料表明，只有约5接受HFOV和iNO失败的患 儿最后转为E