肠内营养及鼻饲护理（1） ppt课件

王先生，35岁，因舌 癌做了口腔手术，术后七 天不能进食，请问如何保 证黄先生的饮食营养？ （说明有几种方法？哪种 方法最好？为什么？） 救命！ 我饿！ 案例导入： ICU肠内营养与管饲 ICU 蔡瑜 四、 EN的并发症及预防和治疗 五、管饲喂养及护理要点 三、肠内营养的途径及制剂选择 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 一、肠道的功能及营养支持 主要内容 一、肠道的功能及营养支持 胃肠道的 正常功能 消化吸收功能 肠道粘膜屏障功能 内分泌功能 75%免疫组织 80%免疫球蛋白 50%淋巴细胞 肠有关的淋巴样组织与SIgA 肠道重要的 免疫器官 肠道细菌移位 （BT，Bacterial Translocation） 定义：肠腔中的活菌进入正常无菌 组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。 后果：肠源性败血症 预防：EN，谷氨酰胺、生长激素 一、肠道的功能及营养支持 l营养支持途径与演变 肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内 营养长期并用 60年代开始80年代中期 肠内配方饮食和胃肠外营 养同时应用于临床，但当 时人们高度赞扬肠外营养 的优点，随着临床实践增 多，TPN导致肠粘膜废用 萎缩，营养不全，导管及 代谢并发症多等缺点逐渐 暴露 人们逐渐认识到肠粘膜 的屏障功能，EN有促进 肠粘膜细胞增生，维护 肠粘膜屏障作用，防止 细菌易位，而且营养物 质由小肠吸收经门静脉 流入肝脏，符合生理要 求，EN应用才备受关注 。 一、肠道的功能及营养支持 对于不能耐受正常膳 食的患者，经口服或 管饲途径，将只需化 学性消化或不需消化 ，由中小分子营养素 组成的营养液直接注 入胃肠道，提供代谢 需要的能量及营养素 的营养支持方式。 肠内营养支持原则 重症病人常合并代 谢紊乱与营养不良， 需要给予营养支持 重症病人的营养支 持应充分到考虑受损 器官的耐受能力 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 机体对能量和 蛋白质的需要增加 摄入能量和 营养物质不足 各种原因引起的 应激反应 高分解代谢状态 消耗大量能量和 自身蛋白质 消化道结构功能受损 摄食困难 危重病人营养 需求和摄入的 矛盾 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 EEN vs. TPN 病人资料EEN组(n=35)TPN组(n=43) 肛门恢复排气时间(h)56.5+6.974.7+11.4* 恢复排便时间(h)80.7+16.4122.1+21.4* 血清蛋白(ALB)用量(g)33.4+9.935.8+9.3 平均营养费用(元/d)202.5+66.3329.8+71.2* 注：与EEN组比,* P0.01 参考： 方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养 2010年9月 第17卷第5期 早期进行EN，肛门恢复排气、排便时间较快，说明EEN能明显促进肠 道功能恢复；EEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于PN。此外，EEN组平 均营养费用较低 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。 危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养 早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病 人死亡率，显著降低感染并发率。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应 考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级） 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 与肠外营养相比， 肠内营养能改善危 重病人预后 与晚期肠内营养支 持相比，早期肠营 养支持能改善危重 病人预后 肠内营养的适应症 和时机 肠内营养的优点 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 1. 经口摄食不足或禁忌 经口进食困难、摄食不足、禁忌 2. 胃肠道疾病：PNEN 炎性肠道疾病 溃结 短肠综合症 胰腺疾病 结肠手术与诊断准备 清洁灌肠 顽固性腹泻 AIDS 神经性厌食或胃瘫痪 胃轻痪 3. 胃肠外疾病 放/化疗辅助 术前后营养支持 烧伤/创伤 1、绝对禁忌： 肠道梗阻 2、不宜EN 胰腺炎急性发作期 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血 小肠广泛切除 PN 4-6W 3个月内的婴儿 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢 胃大部切除易产生倾倒综合症 没有明显的肠内营养适应证的病人 3、慎用EN 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者 有足够吸收面积的空肠瘘患者 休克、昏迷 症状明显的糖尿病、糖耐量异常 肠内营养 适应症和禁忌症 适应症 禁忌症 二、肠内营养的优势及适应、禁忌症 三、肠内营养的途径及制剂选择 肠内营养途径 1 2 3 4 5 6 鼻胃管 鼻空肠管 经肠瘘口营养 术中胃/空肠造口 经皮内镜下胃造口（PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 肠内营养途径选择 误吸危险有 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置管（PEJ） 经皮内镜下胃造口 （PEG） 时间长于6 周 无 胃潴留、 连续镇静 或肌松、 肠道麻痹 、急性重 症胰腺炎 病人或需 要鼻胃管 引流的病 人。 三、肠内营养的途径及制剂选择 与经胃 VS 经小肠营养 能否改善预后？ 与经胃营养比 较，经小肠营 养减少肺炎发 生率，提高危 重病人的热卡 和蛋白的摄取 量，同时减少 营养用至全量 的时间 三、肠内营养的途径及制剂选择 短肽型肠内营养制剂 整蛋白型肠内营养制剂 三、肠内营养的途径及制剂选择 根据胃肠道功能 ，选择合适的肠 内营养制剂 胃肠道功能不全 使用短肽型肠内营养制剂 胃肠道功能完整 使用整蛋白制剂 无 病人能经口进食吗? 胃肠是否有功能？ 消化吸收功能是 否正常？ 需要限制水的摄入？ 标准配方 肠外营养 经口进食(能摄入80 以上的营养) 短肽或氨基 酸制剂 高热卡配方 是 否 整蛋白配方有 是 否 是 否 危重病人肠内营养决策流程图 三、肠内营养的途径及制剂选择 重症病人能量需求 热量 (kcal/kg/day) KJ/(kg/day) 基本需要量25 105 中度应激25-30 105-126 重度应激30-35 126-146 三、肠内营养的途径及制剂选择 四、 EN的并发症及预防和治疗 腹泻(与管饲喂养有关) 原因预防和治疗 1.快速灌注1.灌注速度由低到高，使用泵 2.冷的配方2.将配方稍加温 3.浓度太高配方3.用水稀释配方;灌注速度由低到高 4.污染 a.输注系统使用太久每24小时更换泵管 b.卫生措施不够检查操作步骤（如洗手，容器消毒） c.冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长c. 尽可能在瓶盖打开后立即使用 d.管道未定期冲洗d.喂养前后冲洗管道 e.营养液悬挂太久e.玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时 5. 营养液配方 a.不耐受乳糖a.应用不含乳糖的配方 b.纤维素不足b.应用含纤维配方 c.脂肪吸收不良c.应用低脂配方 四、 EN的并发症及预防和治疗 腹泻(与管饲喂养无关) 原因预防和治疗 1. 同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起 的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。 1.换药或停药后，该用止泻药物。 2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血 浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施， 滴速由低到高。 3. 胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合 征, 胰腺炎等 3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外 营养直至充分耐受肠内营养 四、 EN的并发症及预防和治疗 恶心呕吐/胃滁留 原因预防和治疗 1.胃滁留 a.体位不当a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.迷走神经切断术,胃手术后b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空 c.灌注速度由低到高改用胃动力药 2.快速灌注高渗配方2.灌注速度由低到高 3.配方脂肪成分过高3.用低脂配方,脂肪热量30-40% 4.不耐受乳糖4.改用无乳糖配方 5.肠内配方的气味5.尽可能用整蛋白配方 四、 EN的并发症及预防和治疗 3.粘稠的肠内营养配方 喂养管堵塞 4.改用液体药物 3.1 用Ch10的喂养管 3.2 每隔2小时冲洗一次管道。 2. 改用Ch10的喂养管 1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水 冲洗喂养管，喂养后重复。 1.2变换病人体位，冲洗管道 2.喂养管太细（Ch8） 4.粉状或压碎的药物 1.喂养管没有定期冲 洗 原因预防和治疗 四、 EN的并发症及预防和治疗 喂养管堵塞的处理方法 1 25ml 1. (图1)用注射器试行向外 负压抽取内容物（而不是向 内推注） 。 2. (图2)尽量不要用导丝插入 导管内疏通管腔，以免引起 喂养管破裂。 3.充分冲洗喂养管， 必要时可用酶溶液。 4.不要将菜汤， 米汤等经喂养管注入。 四、 EN的并发症及预防和治疗 喂养管位置不当 四、 EN的并发症及预防和治疗 原因 预防 1.置管位置不当 2.病人咳嗽 3.病人自行将喂养管拔出 1.确认管道位置 2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度 五、管饲喂养及护理要点 EN输注管方法分类 A:按供给次数分类 (1)一次性输注 250500ml (2)间歇性输注 将每日所需营养制剂分 成若干次，每次限量输 注的管饲方法 (3)持续性输注 持续1224小时输注 B:按管饲动力分类 (1)推注 简单，初期多不耐受 (2)重力滴注 出现腹胀、腹泻 (3)经泵输注 喂养计划 (1)、滴注速度由慢到快。 (2)、开始时滴注速度较慢 ，为40-60毫升/小时。 (3)、 6小时后，检查病人 的耐受性（如胃储留量）。 (4)、如病人无不适，可每 12-24小时加量， (5)、最大速度为100-125 毫升/小时。 五、管饲喂养及护理要点 五、管饲喂养及护理要点 五、管饲喂养及护理要点 肠外营养 + 管饲 单纯 管饲 管饲 + 经口摄食 正常 经口摄食 喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养 必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复 。 五、管饲喂养及护理要点 喂养计划：从管饲到口服 1.管饲喂养不应该一次性停掉。 2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 3.满足病人营养摄入量的2/3。 4.应该严格记录出入量。 12 34 五、管饲喂养及护理要点 五、管饲喂养及护理要点 喂养的监测 五、管饲喂养及护理要点 喂养的监测 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要点 五、管饲喂养及护理要点 鼻饲管安全固定 尽可能选择蠕动式 肠内营养泵,按排空 情况调整滴速，以 减少误吸的发生 五、管饲喂养及护理要点 气囊上方持续低负 压吸引物的观察 注意！ 管饲过程中病人出现明显 呛咳，呼吸急促，口鼻腔 内溢漏营养液等应立即 停止管饲进行吸引。 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要点 五、管饲喂养及护理要点 注意！ 危重病人在接受肠内营 养（特别经胃）时应采 取头高位/半卧位，最好 达到上胸部抬高（30 45度)。 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要点 千万不要 忘记哦! 病历介绍 一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管 后入住ICU 患者住ICU期间多次拔除胃管后重置 五、管饲喂养及护理要点 肠内营养经历 入ICU后置胃管60CM,营养泵瑞代1000ML/日泵入, 排空好.11日拔除气管插管. 12日重置胃管时,到55CM阻力大，无法再进入，回 抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听 肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出. 五、管饲喂养及护理要点 肠内营养经历 13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至 10ML/H,2小时后病人不适暂停鼻饲. 14日始20ML/H，2H后出现SPO2下降，呼吸费力， 紧急行床边气管插管，拔出胃管5CM时，大量气泡 溢出. 五、管饲喂养及护理要点 五、管饲喂养及护理要点 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要点 案例：如何确保鼻胃管位置正确 7日10日12日 13日14日15日 五、管饲喂养及护理要点 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要点 案例：如何确保鼻胃管位置正确 疑问5: 胃管究竟在哪儿? 疑问3: 鼻胃管位置正确吗? 疑问2: 如果是误吸引起的吸入性肺炎,那可能的原因是什么? 疑问1: 此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况? 疑问4: 传统检测的方法可靠吗? 传统方法：传统方法： 1.1.回抽胃液回抽胃液 2.2.听气过水声听气过水声 3.3.检查有无气泡溢出检查有无气泡溢出 疑问6：胃管位置评估的”金标准”应该是什么? 五、管饲喂养及护理要点 鼻饲时护理要点鼻饲时护理要