妊娠梅毒与先天梅毒防治湘西自治州妇幼保健院课件

妊娠梅毒与先天梅毒防治 湘西自治州妇幼保健院 田梅英 梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是 衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。 目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫 生问题，我国政府庄严地向国际社会做出 了消除先天梅毒的承诺。 易感人群: 储存宿主：人唯一自然宿主 梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯 一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人 群为梅毒的易感人群。 传染方式：性接触传播占95% 多数通过性交直接接触传染，因此接种部 位一般为生殖器 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染 的衣物、毛巾和医疗器械等 传染方式：母婴传播途径 在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染 梅毒，也可通过产道传染胎儿 病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠 时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小 早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅 毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲危害 危害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域 可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿 水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡， 活产儿严重后遗症 增加对HIV的易感性 我国： 治疗组 未治疗组 死胎 5.9% 47.3% 早产 5.9 % 31.6% 死产 0 % 5.3% 影响梅毒母婴传播的因素 未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少 和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星 青霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒 妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临 床表现，只能通过血清学诊断筛查发现 孕妇梅毒筛查、管理的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两 道重要的防御线 实行健全的传染源追踪、足够的产前保健 、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范 的治疗及随访, 可以防止90 %以上的先天梅 毒发生 孕妇梅毒筛查的重要性 对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时 常规行梅毒血清筛查 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初 3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查 妊娠梅毒诊断（1） 病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒 临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史 等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周 者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周 和分娩前复查。 孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，如初 筛试验阳性， 确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒 血清学假阳性，4周后复查。 妊娠梅毒诊断（2）： 对出现神经症状或无神经症状，但经治疗 后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的 病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒 。 潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+ 确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验） HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。 妊娠梅毒的治疗原则 与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，未确诊不能随便治疗。依据不 同病期梅毒给予相应的治疗。但禁用四环 素、多西环素及米诺环素 早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规 则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗 妊娠梅毒的治疗原则 妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染； 妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前 治愈，同时也治疗孕妇 治疗距分娩至少要有 30天间隔，才能有效地预防 先天梅毒。 临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高 推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程 孕妇梅毒的治疗方案 梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青 霉 素治疗方案（与非妊娠患者相同） 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与 孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程 的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔2-4周， 第2个疗程应在孕晚期进行 孕妇梅毒的治疗方案 对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给 予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再 次感染或复发，应立即再开始一个疗程的 治疗 母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而 一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母 体治疗对胎传梅毒进展影响不大 早:筛查、治疗 妊娠期梅毒治疗方案： 药物 各期梅毒的治疗首选青霉素。应根据不同阶 段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、 剂量和疗程，正规、足量给以治疗。 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素明确耐药的报告 妊娠期梅毒治疗方案： 青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性 梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防 先天梅毒的理想抗生素药物。 对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效 果均不如青霉素好。 替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二 甲胺四环素） 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松） 一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。 大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下， 用于妊娠期对胎儿的治疗无效不能通过脑脊液， 头孢三嗪 ： 生物利用度高，易于进入各种组织和 器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强 ，半衰期长 妊娠合并梅毒孕妇的治疗 普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续15天（早期）/20天（晚 期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程，治疗后每月做一次定量USR或RPR， 了解有无复发或再感染。 苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共2-3次。疗程、监测 同上。 第二疗程，疗程间隔2周 替代 头孢曲松1g/d m/iv 连续10-14天 红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天 治疗注意事项 青霉素过敏者用替代方法治疗者，在停止 哺乳后，要用多西环素复治。 如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血 管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅 毒的治疗方案 吉海反应，应给予必要的医疗监护和处理 ，但不应就此不治疗或推迟治疗 规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害 发生，而接受不适当治疗者则为35% 40%，比未经治疗者结果更差。说明不规 则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发 生 青霉素治疗注意 梅毒螺旋体繁殖周期3033h，如用水剂青 ，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效 苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周 和24h 青霉素治疗注意 首选，至今无明确耐药报告。 血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋 体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋 体增殖，故应选长效青霉素。 青霉素剂量不宜加大。 吉海氏反应 在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态 ，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延 长疗程，才能达到有效的治疗目的。 吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction) 梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致 。 首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小 时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速 、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24 小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经 梅毒恶化等。 一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒 发生率较低，但后果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。 治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共 4日。必要时住院。 妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访 随访：分娩前每月一次，包括临床和血清 学试验。 分娩后血清RPR检检测查：第一年每3个月 随访一次，以后每半年检查一次，连续3年 。 神经梅毒脑脊液月检复查查：治疗后第三 个月做一次，以后每六月做一次，直到脑 脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年 。 疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、 梅毒病期，以及机体的免疫力 早期梅毒青霉素治疗疗效好 RPR一般在6-12个月内阴转, 但TPHA或 TPP 一般不会阴转 文献报道治疗失败率0-10 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期 间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清 学滴度下降越慢。 先天梅毒 先天梅毒（congenital syphilis CS 胎传梅毒）： 先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行 播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害 先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱 疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。 早期先天梅毒诊断（我国） 下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断： （1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。 （2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。 （3）等婴于儿母出亲生最时近非滴梅度毒的螺4旋体(2抗 原血清学试验滴度大于旋体抗原血清学试验阳性，可确诊 。 （4）未婴达儿到出母生亲时滴非度梅的毒4螺旋体抗原血 清学试验阴性或滴或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺 旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。 （5）仍上持述续婴阳儿性随，访可至18月性龄确时诊梅 。毒螺旋体抗原血清学试早期先天梅毒诊断（美国CDC推 荐） 梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！ 1. 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显 微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应 采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原 血清学定量试验。 呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅 毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴 性，则排除先天梅毒，停止观察。 儿童的随访和处理 呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状 ，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗， 继续每隔3 个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如果（1 ）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察 。（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平 ，则每3个月进行1次梅毒 螺旋体抗原血清学试 验，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察； 如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。 （3）任何1次滴度不下降或或反而上升，结合临 床表现，可考虑先天梅毒的诊断。 儿童的随访和处理 呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有 梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的 抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺 旋体抗原血清学试验。如呈阴性反应，可 排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性 诊断先天梅毒。 儿童的随访和处理 呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍 ，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑 先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血 清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒 治疗和随访。 儿童的随访和处理 凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天 梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介 服务。 早期先天梅毒治疗原则 1治疗越早效果越好； 2治疗必须规则、足量、足疗程； 3首选青霉素治疗； 4治疗后要定期随访。 早期先天梅毒治疗原则 症状消失，血清转阴。 当病儿内脏损害多并严重时，首先立足 于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免 发生严重的吉海反应。 早期先天梅毒治疗（1） 先天梅毒的治疗评价 水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治 疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者 单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生 儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度 有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应用 单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察 早期先天梅毒治疗（2） 下列情况给予梅毒预防性治疗 1.在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗 在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 2.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴 度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的 儿童 早期先天梅毒治疗（2） 预防性治疗 3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与 母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母 亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗， 且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无 再感染或复发的证据。 早期先天梅毒治疗（2） 预防性治疗方法 苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单次肌 肉注射 早期先天梅毒治疗（3） 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与 母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1 ）母亲在妊娠前经过充分的治疗，（2）母 亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期 及分娩时均维持较低的水平(RPR 1:4, VDRL 1:2; )。 早期先天梅毒治疗（3） 治疗方法 无需治疗，但在不能保证随访时用苄星青 霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。 早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素 水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线 药物：CSF 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到 杀菌的浓，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重 新开始 先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以 后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个 月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出 生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血 清试验阴转率明显降低。 孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局 孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR 1:4再 妊娠。 早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程， 90%以上可取得良好结局。 高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒 妊娠合并梅毒是否终止妊娠 经规范治疗，能控制早产、死胎、死产， 新生儿先天梅