应激性溃疡（中文）课件

应激性溃疡应激性溃疡 Stress Ulcer 上海交通大学医学院苏州九龙医院 张一楚 概念 发病情况 临床表现 预防 治疗 概 念 应激状态 胃粘膜 急 性 多发性 浅表性 糜烂 浅溃疡 病 理 急性胃粘膜糜烂 上皮剥脱 炎性渗出物覆盖 中性粒细胞浸润 急性溃疡 大量炎细胞浸润，中性粒细胞为主 点状出血 点状脓性病灶 Pit Abscess 应激相关性粘膜病 Stress Related Mucosal Diease SRMD 应激相关性糜烂综合征 Stress Related Erosive Syndrome SRES 严重烧伤 Curling Ulcer 颅脑病变 Cushing Ulcer 酒精 非类固醇抗炎药物 NSAIDS 消化性溃疡 急性活动 识 别 应激 vs 非应激溃疡 应激 非应激(PUD) 多发性，表浅 单个，深在 胃底胃体（胃酸/蛋白酶） 胃远端/十二指肠 急性 慢性 无症状（大多数） 有症状 发病情况 ICUICU病例病例 粘膜病变(内镜检查) 52%100% 胃液隐血 occult 35%100% 明显出血 overt 2%6% 大量严重出血 7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH48小时 凝血病 2252例ICU病例 1.5% 1405例（无呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7% Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381 明显出血率 Risk Factors for Clinically important Gastrointestinal Bleeding Simple Regression Multiple Regression Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value Respiratory failure 25.5 3.5 明显出血率15%-20% 3.5 出血发生率 4.5 胃蛋白酶失活 5.0 99.9%胃酸中和 8.0 胃蛋白酶破坏 Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40 医源性肺炎 Nosocomial Pneumonia 革蓝氏阴性杆菌 胃液PH 胃内细菌生长 细菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括约肌功能不全 气管插管 声门功能不全 硫糖铝 Sucralfate 粘附性多聚体 带正电蛋白质 促进粘液分泌 促进粘膜增生 刺激前列腺素PGE2释放 血管因子与表皮生长因子结合 医源性肺炎发生率 修复粘膜损伤 保护膜，PH不变 H2受体拮抗剂 （H2RAs） Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine The results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxis The effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PH 质子泵抑制剂（ PPIs ） （H+/K+ ATP酶） Omeprazole Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole Rabeprazole The effect of intravenous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on intragastric PH(n=202) 20 % patients Ranitidine IV Omeprazole PO/NG Bleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013 40 60 31 6 Sucralfate VS Acid Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 药物 肺炎发生率 明显出血率 596 Ranitidine 114(19%) 1.7% 604 Sucralfate 98(16%) 3.85% Ranitidine 50mg iv gtt Q8h Sucrafate Suspension 1g via NG tube q6h Cook et al N Engl J Med 1998:338:791-797 1 2 4 3 % patients H2RA Ranitidine 50mg q8h Sucralfate 1g q6h Bleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.02 1.7 3.8 治疗 大量出血 1.5% 初期处理 控制基本疾病 补充血容量 输血 纠正凝血病 搜寻感染灶 放置胃管 引流冲洗 清除胃潴留，减少H+弥散 清除胃内血凝快，减少纤维溶解，有助止血 防止胃扩张，减少吸入 去除十二指肠内容反流，减少胃损害 有助于药物直接接触胃黏膜 有助于内窥镜检查 静脉内用药 （一）血管加压素 Vasopressin 0.5-1.0 u/min 促使微血管，小动脉及小静脉收缩， 减少胃粘膜下血流，促进凝血 （二）生长抑素 Somatostatin 抑制胃泌素及胃酸分泌 减少胃肠粘膜门静脉血流25%-35% 保护胃粘膜 （三） H2受体拮抗剂 H2RAs 质子泵抑制剂 PPIs （四）前列腺素 Prostaglandin 抑制BAO/MAO 促进粘膜粘液/碳酸氢盐分泌 Misoprostol 米索前列醇（PGE1衍生物） 继续出血 血液动力学不稳定 血球压积下降 胃管内继续出血 内镜 诊断 除外其他出血疾病 治疗 病灶局限 高频电凝止血 激光止血 微波凝固止血 介入治疗 选择性血管造影 碘化油 明胶海绵 栓塞止血 血管收缩药物 Vaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs 腹腔动脉及胃左动脉 手术 手术适应症 非手术治疗，2-3天后出血不止或复发出血 大量呕血，便血，输血800-1200ml，未能稳定 血压 其他生命器官尚能支持，原发病变已经或正有 效控制。 手术方式 尚无首选手术方式 根据病情及出血病灶 再出血率 9%-67% 出血点缝扎止血术+ 迷走神经切断术+引流术 胃大部切除术 全胃切除