在慢性心力衰竭治疗中的临床应用

ACEIACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用在慢性心力衰竭治疗中的临床应用 曾曾 锐锐 四川大学华西医院四川大学华西医院 心内科心内科 主要内容主要内容 ACEIACEI逆转心室重构的作用及其机制逆转心室重构的作用及其机制 从从ACC/AHAACC/AHA治疗指南看待治疗指南看待ACEIACEI在慢性心力衰竭治疗中的在慢性心力衰竭治疗中的 价值价值 ACEIACEI在慢性心力衰竭中的临床应用在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEIACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制 心肌损伤心肌损伤 心室功能心室功能 神经内分泌及神经内分泌及 细胞因子激活细胞因子激活 心肌重构心肌重构 心肌肥厚心肌肥厚 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 l l Eugene Braunwald, et al. Eugene Braunwald, et al. Circulation 2000, 102:IV-14-IV-23Circulation 2000, 102:IV-14-IV-23 l l 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会. . 中华心血管病杂志中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076-95. 2007;35(12):1076-95. . ACEIACEI逆转心肌重构的基本机制（一）逆转心肌重构的基本机制（一） 缓激肽（缓激肽（bradykinin bradykinin ）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素花生四烯酸释放和前列腺素E E 2 2 的生成。的生成。 缓激肽在体内主要是被缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzymeAngiotensin-converting enzyme(ACE)(ACE) 所降解，所降解，ACEIACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 ACEIACEI逆转心肌重构的基本机制（二）逆转心肌重构的基本机制（二） 早在 早在20012001年，年，ACC/AHAACC/AHA成人慢性心力衰竭指南 成人慢性心力衰竭指南就开始采就开始采 用新的心衰分级方法，用新的心衰分级方法，20052005版指南及版指南及20092009版更新版更新指南指南均均 沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、发展过程，将沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、发展过程，将 其分为其分为A A、B B、C C、D D四个阶段，每一个阶段的特点及治疗重点四个阶段，每一个阶段的特点及治疗重点 各异。各异。 ACC/AHAACC/AHA心力衰竭分级标准心力衰竭分级标准 A A阶段：有心衰高危因素（高血压、冠心病、糖尿病等），但阶段：有心衰高危因素（高血压、冠心病、糖尿病等），但 未发展到心脏结构改变，也无症状。治疗的重点在于积极干未发展到心脏结构改变，也无症状。治疗的重点在于积极干 预危险因素。预危险因素。 可以适当的使用可以适当的使用ACEIACEI B B阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室收缩功能不全阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室收缩功能不全 、无症状性心瓣膜病等），但无心衰症状和体征。治疗的重、无症状性心瓣膜病等），但无心衰症状和体征。治疗的重 点在于阻断或延缓心室重构。点在于阻断或延缓心室重构。 适当的使用适当的使用ACEIACEI C C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗的阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗的 重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率 和死亡率。和死亡率。 常规的使用常规的使用ACEIACEI D D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3 3期治疗的基础上期治疗的基础上 ，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。 常规的使用常规的使用ACEIACEI 主要内容主要内容 ACEIACEI逆转心室重构的作用及其机制逆转心室重构的作用及其机制 从从ACC/AHAACC/AHA治疗指南看待治疗指南看待ACEIACEI在慢性心力衰竭治疗中的在慢性心力衰竭治疗中的 价值价值 ACEIACEI在慢性心力衰竭中的临床应用在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEIACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEIACEI在慢性心衰治疗中的适应证：在慢性心衰治疗中的适应证： 所有左心室收缩功能不全（所有左心室收缩功能不全（LVEF225.2umol/L225.2umol/L） 高钾血症（血钾高钾血症（血钾5.5mmol/L5.5mmol/L） 低血压（低血压（80mmHg80mmHg） 左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病） 主要内容主要内容 ACEIACEI逆转心室重构的作用及其机制逆转心室重构的作用及其机制 从从ACC/AHAACC/AHA治疗指南看待治疗指南看待ACEIACEI在慢性心力衰竭治疗中的在慢性心力衰竭治疗中的 价值价值 ACEIACEI在慢性心力衰竭中的临床应用在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEIACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEIACEI与与受体阻滞剂的联合应用：临床实验已经证实两者有协同效受体阻滞剂的联合应用：临床实验已经证实两者有协同效 应，可进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常应，可进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常 规，应尽早使用（规，应尽早使用（I I类，类，A A级）。级）。 ACEIACEI与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：ACEI+ACEI+醛固酮受体拮抗剂可醛固酮受体拮抗剂可 进一步降低慢性心衰患者的死亡率（进一步降低慢性心衰患者的死亡率（I I类，类，B B级）。级）。 ACEIACEI与与ARBARB的联合应用：现有的临床实验结论并不一致，因此，的联合应用：现有的临床实验结论并不一致，因此，ESCESC 指南（指南（II aII a类，类，B B级）级）ACC/AHAACC/AHA指南（指南（II bII b类，类，B B级）。此外，根据级）。此外，根据 VALIANTVALIANT实验的结论，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合实验的结论，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合 使用这两类药物。使用这两类药物。 ACEIACEI、ARBARB与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：三者合用的安全性证与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：三者合用的安全性证 据不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推据不足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推 荐使用（荐使用（IIIIII类类 ，C C级）。级）。 ACEIACEI、ARBARB与与受体阻滞剂的联合应用：目前并无证据表明对心衰受体阻滞剂的联合应用：目前并无证据表明对心衰 或心肌梗死后患者不利或有利，其临床应用价值有待证实。或心肌梗死后患者不利或有利，其临床应用价值有待证实。 总结总结 随着循证医学和基础研究的进展，创立了以随着循证医学和基础研究的进展，创立了以“调控神经内调控神经内 分泌紊乱分泌紊乱”为基础的心力衰竭治疗新模式，为基础的心力衰竭治疗新模式，A