死因监测流程和分类课件

*1 死因监测流程和分类 江西省疾病预防控制中心慢防所 赵军 *2 主要内容 v死因监测工作规范 vICD-10介绍及其应用基础 v死亡原因的定义和填写 v确定根本死因的规则和指导 *3 一、死因监测工作规范 *4 工作内容 v开展死因监测常规工作。各级各类医院和基层医 疗卫生机构均为死因监测工作的责任报告单位。 v（1）院内死亡，由临床医生填写死亡医学证明 书，并由专人通过网络直报系统填报死亡个案信 息。 v（2）院外死亡，应当建立村（居）委会、乡镇 （街道）、县（区）逐级死因数据报告网络，由 村医或社区卫生服务站医生向乡镇卫生院或社区 卫生服务中心防保人员报告死亡数，防保人员和 临床医生负责开展死因流行病学调查，填写死亡 医学证明书，并通过网络直报系统填报死亡个案 信息。 *5 工作职责疾控机构 v（1）负责建立健全死因监测系统，制订、完善、执行 死因监测工作规范和技术方案。 v（2）制订培训计划，组织开展死因监测工作的培训。 v（3）对下级和监测点死因监测工作提供技术指导。 v（4）及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年 、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量 分析报告。 v（5）负责疾病监测点死因数据的收集、管理和分析， 按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分 析报告，及时逐级反馈数据报告地区。 v（6）定期对疾病监测点死因监测工作进行漏报调查， 对辖区死因监测漏报情况进行评估，调整监测结果。 v（7）负责死因登记信息系统的维护，数据备份，确保 数据安全；编写监测报告，及时发布数据，并为专业机 构和相关部门提供技术支持。 *6 工作职责医院 v依据死因监测规范，建立院内死因登记报 告流程和步骤，规范填写死亡医学证明书 。 v定期进行院内考核和评价。 v指定专门人员定期收集、审核本医院出具 的死亡医学证明书，审核合格后通过网络 进行直报，并及时复核辖区疾控机构反馈 的信息。 *7 工作职责基层医疗卫生机构 v（1）社区卫生服务中心和乡镇卫生院 指定专门人员负责所辖街道的死因监测管理工作； 收集所辖服务站、卫生室的死因登记信息，统一上报； 对死因明确的个案进行网络直报；对死亡原因不明 的个案，开展死因推断并进行网络直报； 及时复核辖区疾控机构反馈的有关死亡原因不明 的个案；配合收集所辖街道、乡镇上一年度分年龄和性 别的人口等资料，并提供给辖区疾控机构。 v（2）社区卫生服务站和村卫生室 指定专门人员负责出具死亡证明，按照要求定期上 报到所属社区卫生服务中心、乡镇卫生院；及时复核上 级反馈的信息或死因不明的个案。 *8 质量控制 v建立死因监测质量控制工作体系：制订完善 质量控制工作制度、标准流程、评价指标体 系，规范质量控制工作 ,确保死因诊断准确 和死亡案例报告完整。 v网络报告资料质量控制：通过网络对死因监 测数据进行及时审核，对各报告地区存在的 问题进行定期或不定期通报，督促改进工作 中存在的问题。 v现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检 查与考核评价、专项培训等。 *9 信息收集 1.报告对象 发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象 ，包 括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳 、台 同胞和外籍公民。 2.报告单位和报告人 （1）报告单位：各级医疗卫生机构均为死因信息报告 的责任单位。 （2）报告人： 1）各级各类医疗卫生机构医务人员均为死亡信息的报 告人。 2）具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报死亡 医学证明书。 *10 信息收集 3. 死亡个案的填报 v医疗卫生机构死亡个案 各级各类医疗机构由诊治医生作出诊断并逐项认真填 写死亡医学证明书。 v家庭或其他场所死亡个案 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生，填写 死亡医学证明书。 v涉法死亡个案 辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的防保医生， 填写死亡医学证明书。 *11 信息收集 4. 报告内容 v死亡医学证明书 一般项目 致死的主要疾病诊断 其他项目 v5岁以下儿童死因登记报告副卡 v孕产妇死因登记报告副卡 *12 信息收集 v死亡医学证明书 一般项目 致死的主要疾病诊断 其他项目 *13 *14 *15 *16 网络报告 1.死因信息报告方式 v死亡医学证明书及副卡通过中国疾 病预防控制 v信息系统平台上的全国死因登记报告 信息系统 v进行网络直报。 *17 2. 报告程序、时限 v县及县级以上医疗机构 由病案室或防保科在7天内完成对卡片的审核和网 络报告。（将死亡医学证明书死因链、调查记 录等原始信息如实录入，并进行根本死因确定及编 码。） 不具备网络报告条件的医疗机构，收到死亡医学 证明书7天内向属地的县（区）级疾病预防控制 机构报出。 县（区）级疾病预防控制机构收到报告卡后，应在 5个工作日内代为完成网络报告。 网络报告 *18 2. 报告程序、时限 v县级以下医疗机构 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防保医生将收集到 的死亡医学证明书，在30天内完成审核及网络报 告；（将死亡医学证明书死因链、调查记录等原 始信息如实录入。） 不具备网络报告条件的医疗机构，收到死亡医学证 明书后向属地的县（区）级疾病预防控制机构报出 。 县（区）级疾病预防控制机构收到报告卡后，应在5个 工作日内代为完成网络报告。 v其他医疗卫生机构 其他系统（军队、司法、农垦等）的医疗卫生机构应 按照本规定进行死因登记报告。 网络报告 *19 信息管理 1、死亡信息的审核 v医疗机构的死亡报告管理人员对填报的死亡医学 证明书自查； v县（区）级疾控中心、妇幼保健机构的死亡报告管 理人员网络审核报告信息 每个工作日需上网对辖区内报出的死亡信息、孕产妇和 5岁以下儿童死亡信息进行审核 对于核实无误的死亡医学证明书及副卡，应于7天 内通过网络进行审核确认。 v县（区）疾控中心负责县级以下医疗机构报告死亡 病例的根本死因确定和死因编码（具备条件的县级 以下医疗机构也可承担根本死因确定和死因编码工 作。） *20 信息管理 2、死亡信息的订正 v县（区）级疾控中心、妇幼保健机构负责 订正； 3、死亡信息的补报 v在质控过程中发现了漏报的死亡病例，应 及时补报; 4、死亡信息的查重 v每周对报告信息进行查重，对重复报告信 息进行确认后删除; *21 资料保存与管理 1.报告单位和县（区）疾控中心应妥善保存死 因登记信息原始资料； 2. 报告单位和县（区）疾控中心应定期下载个 案数据和储存本单位网络上报的原始数据库 ，并采取有效方式进行数据的长期备份。 幻灯片 5 *22 考核与评估 v一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方 式， v上级疾病预防控制中心对下级疾病预防控制中心至 少每年考评一次，县（区）疾病预防控制机构对辖 区全部报告单位的考评至少半年一次， 医疗机构内 部至少每季度考评一次。 v主要包括组织管理、网络建设、培训情况、报告质 量、资料分析与利用等综合评价指标。 v死因及时报告率95%以上；及时审核率95%以上； 漏报率小于5% 。 *23 v二、ICD-10介绍及其应用基础 *24 ICD (International Classification of Diseases) 国际疾病分类 ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 *25 基本结构及特点 由三卷书组成(类目表、手册、索引) 字母数字编码形式(A00.0-Z99.9) 第1位 第2位 第3位 . 第4位 英文 数字 数字 小数点 数字 A 0 0 . 0 分类由22章组成(疾病、损伤中毒等) *26 国际疾病分类(ICD-10) 疾病诊断 症状、体征和实验室异常所见 损伤和中毒的临床表现 损伤和中毒的外部原因 影响健康状态的因素 *27 1、每节末尾的三位数安排“其他特指”、 “未特指”的疾病/情况; 2、.8 往往安排“其他特指的疾病/情况”; 3、.9 往往安排“未特指的疾病/情况” 。 编码排列的一般规律_举例 *28 用于特殊目的的“U”编码 第一版时用来暂时分配给某些病因 不明的新疾病，第二版已正式采用为新 的一章。 对新发生的不明原因疾病的临时安排(U00-U49) 重症急性呼吸系统综合征SARS U04.9 对抗生素产生耐药性的菌株(U80-U89) 耐青霉素类抗生素的菌株(U80) *29 圆括号 ( ) 补充用词 方括号 同义词 冒号 : 上下连接用 大括号 前后连接用 点波折号 .-第四位编码用 井号 肿瘤表用 菱形号 肿瘤表用 有关符号 *30 三卷书的结构及使用 第一卷：类目表 第二卷：指导手册 第三卷：索引 三卷书的联合使用 第二版的主要更新内容 *31 第一卷: 类目表 前言 三(四)位数内容及类(亚)目表 肿瘤的形态学编码内容 死亡和疾病的特殊类目表 定义 *32 章名称节类范围星归类 1 传染病寄生虫病21171A00-B990病因 2 肿瘤7149C00-D48 0病种 3 血液造血免疫634D50-D892病因 4 内分泌营养代谢873E00-E902病因 5 精神和行为障碍1178F00-F992病因 6 神经系统1167G00-G9916部位 7 眼和附器1147H00-H5912部位 8 耳和乳突424H60-H955部位 9 循环系统1077I00-I998部位 10 呼吸系统1063J00-J993部位 11 消化系统1071K00-K935部位 *33 章名称节类范围星归类 12 皮肤和皮下组织872L00-L996部位 13 肌肉骨骼结缔679M00-M9912部位 14 泌尿生殖系统1182N00-N999部位 15 妊娠分娩产褥期875O00-O990病种 16 起源于围生期1059P00-P961病因 17 畸形变形染色体1187Q00-Q990病种 18 症状体征临床1390R00-R990症状 19 损伤中毒性质21195S00-T980临床 20 损伤中毒外因8372V01-Y980外因 21 影响健康的因素784Z00-Z990非病 22 特殊目的编码25U00-U990特殊 *34 三位数类目表及主要内容 疾病编码范围 A-R, U 明确的疾病 A00-Q99 不明确的症状 R00-R99 特殊目的的编码 U00-U99 损伤中毒编码范围S-T, V-Y 临床表现 S00-T98 外部原因 V01-Y98 非疾病编码范围 Z00-Z99 *35 第二卷: 指导手册(略) 对ICD-10的说明 如何使用ICD-10 疾病和死亡编码规则和指导 统计报告 ICD发展史 *36 第三卷: 字母顺序索引 编译说明 字母顺序索引的排列 基本结构 编码号 交叉查找 *37 传统译名与现译名区别太大的名称： 1、尘肺 - 见 肺尘埃沉着病 2、鸦片 - 现译名 阿片 3、霉菌 - 见 真菌 4、矽肺 - 现译名 硅沉着病 编译说明_(11) *38 字母顺序索引的排列 a, b, c(ch), d, e, f, g, h, j, k, l, m, n, o, p, q, r, s(sh), t, w, x, y, z(zh) 第一部分：疾病、损伤的性质 第二部分：损伤的外部原因 第三部分：药物和化学物质中毒 *39 疾病、损伤的性质 第一部分可查找的编码 A00-R99 疾病及不明确的病况 S00-T98 损伤的性质(除药物中毒) Z00-Z99 非疾病原因 M800-M998 肿瘤的形态学编码 *40 损伤的外部原因 V01-Y98 损伤的外部原因 (除外药物中毒) 第二部分可查找的编码 *41 第三部分可查找的编码 T36-T65药物中毒和毒性效应 X40-X49有毒物质的意外中毒 X60-X69药物中毒，故意自害 Y10-Y19药物中毒，意图不确定 Y40-Y59在治疗中使用药物和生 物制品引起的有害效应 药物和化学物质中毒 *42 主导词的排列方法 主导词 1级主导词 2级主导词 3级主导词 4级主导词 (依此类推) 病 肺 J98.4 阻塞性(慢性) J44.9 伴有 急性 加重 NEC J44.1 慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重慢性阻塞性肺病(COPD)伴有急性加重 *43 三卷书的联合使用 第三卷 查找编码 第一卷 核对编码 第二卷 指导应用 *44 三、死亡原因的定义和填写 *45 死亡原因的定义 所有导致或促进死亡的疾病、 病态情况或损伤以及造成任何这类 损伤的事故或暴力的情况。 不包括症状、体征和临死方式， 如心力衰竭或呼吸衰竭。 *46 根本死亡原因的定义 (a) 引起一系列直接导致死亡事件 的那个疾病或损伤；或 (b) 产生致命损伤的事故或暴力的 情况。 *47 死亡原因的填写 当只有一个死亡原因时，则填写 并选择该原因。 当不止一个死亡原因时，则应以 ICD-10对根本死亡原因的定义为基础 按照要求进行填写并选择根本死因。 *48 死亡原因医学证明书的填写 vv“ “死亡医学证明书死亡医学证明书” ”第第部分是分级填写部分是分级填写 的。的。 按照导致死亡的顺序填写。按照导致死亡的顺序填写。 每行只填一个死因。每行只填一个死因。 至少至少a a行要填一个死因。行要填一个死因。 根本死因永远填在最低一行。根本死因永远填在最低一行。 *49 死亡原因医学证明书的填写 vv第第 I I 部分部分(a)(a)、(b)(b)、(c)(c)三栏，其相互之间三栏，其相互之间 的逻辑关系是的逻辑关系是： (C) (C) 病（根本死因）病（根本死因）发展 发展 (b)(b)病（中介原因）病（中介原因） 发展 发展 (a)(a)病（直接死因）病（直接死因）导致 导致 死亡。死亡。 vv各病发生到死亡的时间间隔一般是：各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)(c) 病最长，病最长，(b)(b)病次之，病次之，(a)(a)病最短。病最短。 *50 死亡原因医学证明书的填写 vv“ “死亡医学证明书死亡医学证明书” ”第第部分可以根据情部分可以根据情 况填写。况填写。 填写所有促进死亡，但与第填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾病部分无关的疾病 。 按照严重程度依次填写。按照严重程度依次填写。 *51 死亡原因医学证明书的填写 vv发病至死亡时间间隔、时间长度一发病至死亡时间间隔、时间长度一 定从短到长。定从短到长。 vv每张证明书填写行数不限定，根据每张证明书填写行数不限定，根据 病程填写。病程填写。 vv第一行不能填写临死情况。第一行不能填写临死情况。 *52 损伤中毒： 疾病： 慢支慢支肺气肿 意外被撞意外被撞颅骨骨折意外被撞颅骨骨折颅内损伤意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡 慢支肺气肿肺心病慢支肺气肿肺心病死亡 死因链 *53 死亡原因发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a) 肺心病 5年 (b) 肺气肿 10年 (c) 慢性支气管炎 30年 填写举例_(1) *54 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a) 颅内损伤 1小时 (b) 颅骨骨折 1小时 (c) 行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒 填写举例_(2) *55 常见“死亡医学证明书” 书写容易出现的错误 vv简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、 心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、 冠心、风心。冠心、风心。 正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染 。 vv俗称：儿麻后遗症俗称：儿麻后遗症 正确正确 脊髓灰质炎后遗症。脊髓灰质炎后遗症。 银屑病银屑病 牛皮癣。牛皮癣。 vv废止的诊断：美尼尔氏综合症废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确正确 迷路水肿，梅尼埃氏病。迷路水肿，梅尼埃氏病。 *56 常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 vv死亡原因未填写：死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原 因。因。 vv死亡原因逻辑顺序错误：死亡原因逻辑顺序错误： 常见常见“ “流水账流水账” ”式书写，将各种死亡原因罗列式书写，将各种死亡原因罗列 在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因， 没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲 填写规律。填写规律。 *57 常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 vv直接死因部分填写的是临死前的表现、症状直接死因部分填写的是临死前的表现、症状 、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼 吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血 、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等 ，而未进一步追根填写死亡原因。，而未进一步追根填写死亡原因。 vv填写填写“ “老衰老衰” ”( (或老死或老死) )、“ “病亡病亡” ”、“ “猝死猝死” ”、“ “暴暴 死死” ”、“ “来院已死来院已死” ”或或“ “死因不明死因不明” ”等，而背面等，而背面 调查记录未填写生前病史或没有做出死因推调查记录未填写生前病史或没有做出死因推 断。断。 *58 常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 vv全身性疾病情况，如高血压、风湿热、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、 动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系 的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有 特异性的疾病情况，但予以未报告或报特异性的疾病情况，但予以未报告或报 告不当。告不当。 vv传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明 确良性或恶性及原发部位，未特指的心确良性或恶性及原发部位，未特指的心 脏病，未特指的先天异常，未特指疾病脏病，未特指的先天异常，未特指疾病 的孕产妇死亡。的孕产妇死亡。 *59 常见死亡原因的填写错误或不当常见死亡原因的填写错误或不当 vv意外伤害未填写外部原因或外部原因不意外伤害未填写外部原因或外部原因不 明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息 、车祸、淹死等。、车祸、淹死等。 vv使用英文名称或缩写：如使用英文名称或缩写：如“ “AIDS”AIDS”、“ “肺肺 Ca”Ca”、“ “VSD”VSD”等，由于英文缩写常出现等，由于英文缩写常出现 多个病因，无法确定死亡原因。多个病因，无法确定死亡原因。 *60 v四、确定根本死因的规则和指导 *61 分类规则 总原则 (首先应用的规则) 选择规则 (随后应用的选择规则) 顺序 (死因链的合理描述) 修饰规则 (必要时可进行的修饰) *62 顺序 两个或多个情况前后相继排列于 第部分之各行上, 每个情况都是记 在其上行之另一情况可接受的原因。 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx *63 总原则 总原则指出当证明书上列入不止 一个情况时，应选择单独列在第部 分最低一行占用线上的那个情况，只 要它能够引起列在其上的所有情况。 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d) *64 使用总原则的必备条件 在证明书第部分的报告内容只存在 一个合理的顺序； 这个顺序的起点总是第部分的最低 一行，而终点是第部分的(a)行。 例 *65 选择规则 v规则1：总原则不适用时使用； v规则2：总原则、规则1不适用时使用； v规则3：使用以上规则后再酌情使用。 *66 规则1_(1) 如果总原则不适用，但存在一个 终结于证明书上首先列入之情况的报 告顺序，则选择该顺序的起始原因。 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d) 动脉硬化 *67 如果存在不止一个终结于首先 提及之情况的顺序，则选择第一个 提及顺序的起始原因。 I (a) xxxx 和 xxxx x (b) xxxx 和 xxxx x (c) xxxx x I (a) 脑梗死和坠积性肺炎 (b) 高血 压和糖尿病 (c) 动脉硬化 规则1_(2) *68 使用规则1的必备条件 例 在证明书第部分的报告内容存在着 一个或多个合理的顺序； 第一个顺序的起点不一定是第部分 的最低一行, 但终点是第部分(a)行 首先提及的情况。 *69 如果不存在终结于证明书上 首先列入之情况的报告顺序，则 选择首先提及的情况。 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx I (a) 肺癌 (b) 动脉硬化 (c) (d) 规则2 *70 使用规则2的必备条件 例 第部分(a)行首先提及的情况不可能 由于(b)行的情况所引起。 *71 如果按照总原则、规则1或规则2 所选择的情况明显为另一报告情况的 直接后果，不管该情况处于第部分 或第部分，均选择这个原始的情况。 I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx (d) xxxxxx II xxxxxx 规则3 例 *72 另一情况的假定直接后果 ICD-10并没有对合理的报告顺序作出 具体的规定。 一般，临床医生在结合死者 生前病史并按照 ICD要求填写的内容均可 以被视为存在一个“合理的报告顺序”。 ICD-10第二卷中专门列出了一些可以 接受的“另一情况的假定直接后果”，当证 明书中存在这样的报告内容时，应该认为 是合理的报告顺序。 例 *73 4.3.5 修饰规则 规则A：对诊断不明进行修饰 规则B：对琐细情况进行修饰 规则C：对疾病之间建立联系 规则D：对非特异诊断进行修饰 规则E：对早期晚期情况进行修饰 规则F：对晚期效应进行修饰 *74 规则A：衰老和其他不明确情况 当选择的原因是不明原因而在证明书 上报告了另一种可以归类在他处的情况时 应重新选择死因，就好象不明原因的情况 未曾报告那样，除非这些情况能够用于修 饰编码才加以考虑。 *75 下面的情况可以看作是不明原因： I46.9(心脏停搏，未特指)；I95.9(低血压, 未特指)； I99 (循环系统其他和未特指的 疾患)；J96.0(急性呼吸衰竭)；J96.9(呼吸 衰竭，未特指)；P28.5(新生儿呼吸衰竭)； R00-R94或R96-R99(症状、体征和临床与 实验室异常所见，不可归类在他处者)。 不明原因 *76 注意 R95 (婴儿猝死综合征)不被看作 是不明原因。 例 非不明原因 *77 规则B：琐细情况_(1) 当选择的原因是一个不大可能引起 死亡的琐细情况，而又报告了一个更严 重的情况 ( 除了不明原因或另一个琐细 情况以外的任何情况), 则重新选择根本 原因，就好象琐细情况未曾报告那样。 *78 如果死亡是治疗琐细情况的一个有害 反应的结果，则选择这个有害反应。 当一个琐细情况被报告为引起任何其 他情况，则不要抛弃琐细情况, 即, 规则B 不适用。 例 规则B：琐细情况_(2) *79 规则C：联系 当选择的原因与分类中的一个 条款或与证明书上用于伴有一个或 多个其他情况时的 “用于根本死因 编码的注释” 有联系时，则编码到 联合情况。 *80 规则D：特异性 当选择的原因以一般性术语描述了 一种情况，而在证明书上用一个术语提 供了这个情况在部位和性质方面更精确 的信息，则优先采用这个信息更丰富的 术语。这条规则常用于当一般性术语作 为形容词去限定更精确术语时。 例 *81 规则E：疾病的早期和晚期阶段 当选择的原因是一个疾病的早期阶段， 而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚 阶段，则编码到较晚阶段。 本规则不适用于一个慢性型被报告为 由于一个急性型所引起的情况，除非在分 类中对此效应给予了特殊的说明。 例 *82 规则F：后遗症 当选择的原因是在本分类中提供有 独立的的后遗症类目的某种情况的早 期形式，而且有证据表明死亡是由于这 种情况的残余影响所致而不是在它的活 动期，则编码到适当的的后遗症类目。 例第四节结束 *83 对用于根本死因编码的注释 (建立疾病之间联系的编码) 解释死亡原因记录的注释 (对填写内容的进一步整理) 两个注释 *84 编 码 1 需要说明的编码 类目名称及 说明的内容 类型 1 类型 2 类型 3 类型 4 编 码 3 经过联系后 产生的编码 或 给予的说明 注释的基本形式 对用于根本死因编码的注释 *85 如根本原因已知，则不使用此编码 F03-F09 需要说明的编码 器质性精神障碍 (包括症状性) 如果根本性躯体情况 已知的话，则不使用 此编码。 没有新编码 这些编码所代表的疾病都是更早的器质性疾病或损伤 所形成的后果，一般情况不能作为根本死因，应寻找根本 性躯体情况。如果确实无法获得更早的根本原因，也只能 以此作为根本死因。 *86 伴有提及编码2则编码到编码3 F10.- 需要说明的编码 由于使用酒精引起的 精神和行为障碍 伴有提及： K70.- (酒精性肝病)， 编码到 经过联系后 产生的编码 K70.- 当证明书中同时报告“酒精性精神障碍”(F10.-)和 “酒精性肝病”(K70.-)两种疾病, 不管其间有无顺序关 系，注释均对其建立联系並把合并后的“酒精性肝病” 作为根本死因，编码 K70.9。 *87 报告为编码2前因时则编码到编码3 I67.2 需要说明的编码 大脑动脉粥样硬化症 当报告为初始前因时： F03 (未特指的痴呆)， 编码到 经过联系后 产生的编码 F01.- 当证明书中同时报告“大脑动脉粥样硬化症”(I67.2) 和“未特指的痴呆”(F03)两种疾病，而且“大脑动脉粥样 硬化症”是引起“痴呆”的最早原因, 注释则对其建立联系 並把合并后的“大脑性痴呆”作为根本死因，编码 F01。 *88 例 注释的内容及说明 1.注释内容：第二卷第33-41页； 2.编码之间联系的总结： 第二卷42-44页。 *89 I22 随后性心肌梗死 I21 急性心肌梗死 I20, I24, I25 某些缺血性心脏病 I13 高血压性心脏和肾脏病 I12 高血压性肾脏病 I10 特发性(原发性)高血压 I70 动脉粥样硬化 I11 高血压性心脏病 I60-I69 脑血管病 其他联系 有关疾病间层次关系示意图 *90 “很不可能”/可接受的顺序 ICD-10第二版把一直在使用的 “很不可能”的表达法与可接受的顺 序结合起来，以指出不可接受或可 接受的因果关系，作为在应用总原 则和选择规则中对顺序可接受性的 指导。 *91 手术_(1) 如果在证明书上把记载的手术作为 死亡原因，但未提及实行该手术的适应 情况或手术所见情况，而且在字母顺序 索引中也未对该手术提供特定的编码， 则编码到该手术名称所指明的器官或部 位的残留类目(如“肾切除术”编码到 N28.9)。 *92 如果手术未指明器官或部位 (如“剖腹 术”)，