循环系统疾病总论及充血性心力衰竭教学教材课件

循环系统疾病-总论 南方医科大学珠江医院心血管内科 副主任 吴宏超 主任医师 副教授 医学博士 Tel:E-mail: 循环环系统统 循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体 液装置 循环系统主要功能： 为全身组织器官运输血液，通 过血液将氧、营养物质和激素等供给组织； 将组织 代谢废物运走，以保证人体正常代谢的进行； 内分 泌功能：心肌细胞和血管内皮细胞可分泌心钠素、内 皮素、EDRF等。 年代心血管病死亡率 （死亡人数/10万） 占总死亡的百分数 （%） 排位 5047.26.615 6036.056.725 70115.7419.492 80119.3421.491 2000236.0838.451 目前我国每年约约有300万人死于心血管病 心血管病分类类 病因分类： 先天性：心脏及大血管在胎儿期发育异常所致 后天性：出生后心脏受外来或机体内在因素作用致病 病理解剖分类：心内膜、心肌、心包及大血管等疾病 病理生理分类：心力衰竭、休克、冠状循环功能不全、乳头 肌功能不全、心律失常、高动力循环状态及心脏压塞等 诊诊断举举例 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能三级 不同病因心血管病的流行病学 年代心血管病占内科 住院病人百分数 （%） 常见病种排序（前六位） 509.89 风心病、高心病、梅心病、肺心病、冠心病、先心病 6015.69 风心病、冠心病、先心病、肺心病、高心病、梅心病 7020.90 风心病、冠心病、先心病、肺心病、心肌炎、心律失 常 8023.54 冠心病、风心病、先心病、心肌炎、心律失常、高心 病 9024.24 冠心病、心律失常、风心病、高心病、心肌炎、心肌 病、先心病、肺心病、心包炎 心血管病诊诊断 常见症状：呼吸困难、咳嗽、心悸、胸痛、头痛、头晕或晕厥、 发绀、少尿、水肿、咯血等。多数无特异性 常见体征：心脏增大、心脏杂音和心包摩擦音等。多数具有特异 性诊断价值，如两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄，发绀和杵 状指有助于诊断右向左分流的先天性心脏病等 实验室检查：常规血、尿检查，多种生化、微生物和免疫学检查 心血管病的预预防 预防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、维生素 B1缺乏和贫血，则不会发生梅心病、维生素B1缺乏性 和贫血性心脏病；有效防治慢性支气管炎可望减少肺 心病；防治各种有关的危险因素可减少冠心病的发生 。 “心血管事件链” 指由于各种导致心血管疾病的危险因素产生各靶器官 损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致 冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。 意义：强调预防的重要性，通过控制心血管危险因素 而减少心血管事件；同时要更积极有效地治疗心血管 疾病本身。 心血管病的治疗疗 病因治疗 解剖病变的治疗：介入或外科手术；心脏或心肺联合移植 病理生理治疗：对于目前尚无法或难于根治的心血管病， 主要纠正其病理生理变化，如休克、心力衰竭、心律失常 。多用药物，也可机械辅助循环、人工心脏起搏、电复律 等 康复治疗：动静结合，心理康复 心血管病的治疗疗 基因治疗：药物涂层支架；将携带血管内皮生 长因子（VEGF）的载体通过不同的途径注入 心肌，促进心肌小血管的新生以治疗心肌缺血 。 心血管病研究进进展 分子和细胞生物学的发展：RAAS、ET、NO及基因缺 陷； 生物物理学和化学的发展：多普勒超声显像，血管内 超声，动态血压，磁共振显像，肌钙蛋白测定及细胞 和血中病毒、细菌的DNA、RNA测定等； 新的治疗方法不断涌现：溶栓等药物，介入疗法，起 搏及电复律；干细胞移植等 心脏横切面图 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率心室收缩运 动的协调性 心脏机械结 构的完整性 举举 例 患者，女，68岁岁，12年前，发作“急性下壁 心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死 ”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼 吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能 平卧。查查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩 大，肝肋下触及，双下肢水肿。 心力衰竭 定定义义义义 心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发 的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需 要的一种综合征。伴有临床症状的心功能不全称为心 力衰竭。临床上以肺循环和/或体循环淤血以及组织 血液灌注不足为主要特征，同时出现肺循环和/或体 循环淤血的表现，故亦称为充血性心力衰竭 (congestive heart failure, CHF) 由于心脏工作能力减损，心排血量降 低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足 的一组心脏循环症候群。 心脏能力减损 COCO 静脉 淤血 动脉 灌注不足 定定义义义义 少数情况下心肌收缩力正常，使心排血量维持 在正常，但由于心室舒张功能障碍，至使心室 充盈压上升，肺循环和/或体循环淤血，称之为 舒张性心力衰竭。 分分类类类类 按发展速度：急性、慢性，以慢性居多 按发生部位：左心、右心和全心衰竭 按性质： 收缩性和舒张性 按有无症状：无症状性和充血性心功能不全 NYHA (New York Heart Association) 心功能不全分级标级标 准1928 I级：体力活动不受限。日常活动无症状。 II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，一般日常 活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状 ，休息后很快缓解。 NYHA (New York Heart Association) 心功能不全分级标级标 准 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常 的活动即可出现心悸、气短、呼吸困难、乏力、心绞 痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时即出现心悸、 气短、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍活动后症 状明显加重。 AHA (America Heart Association) 1994心功能不全分级标级标 准-客观观 级：无心血管疾病的客观证据； 级：客观检查示有轻度心血管疾病； 级：有中度心血管疾病的客观证据； 级：有严重心血管疾病的客观证据 检查中轻中重度标准的判定无具体规定，完全由医生 作出判断 AHF临床严重程度的评估 killip分类法是根据临床特征和胸部X线的发现； Forrester分类法是根据临床体征和血流动力学特 征，AMI后的AHF使用这些分类方法。 “临床严重性”分级是根据临床表现，大多数用于 慢性失代偿性心力衰竭。 分钟步行试验 是一项简单、安全、方便的试验，用来评价慢性心衰 患者的运动耐力。 患者在平直的走廊尽可能快的行走分钟，若行走距 离： 150表明为重度心功能不全； 150-425 为中度心功能不全； 426-550 为轻度心功能不全； AHF临床严重程度的评估 Killip分级(在治疗AMI时，killip分类是提供临床评估心肌病变的严重性 ) I级无心力衰竭，无心脏失代偿的临床体征； 级心力衰竭，诊断标准包括罗音、S3奔马律、肺静脉高压、肺 充血、下半部肺野有湿罗音； 级严重心力衰竭，症状明显的肺水肿，整个肺野有湿罗音； 级心源性休克 AHF临床严重程度的评估 Forrester泵衰竭分型 类型 心脏指数 CI(L/min.m2） 肺毛细血管楔嵌压 PCWP(mmHg） 临床表现 型 2.2 18 无周围灌注不足及肺淤血, 无泵衰竭临床症状和体征 型2.2 18 无周围灌注不足,有肺淤血, 早期可无明显临床表现 型 2.2 18 有周围灌注不足,无肺淤血 见于右室梗死及血容量不 足 型 2.2 18 有周围灌注不足及肺淤血 严重类型 AHF临床严重程度的评估 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现） 进行临床严重性分级。患者分为 级（A组）（皮肤干、温暖）; 级（B组）（皮肤湿、温暖）; 级（L组）（皮肤干冷）; 级（C组）（皮肤湿冷） 此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性 心衰患者，无论是住院或门诊患者 病因 1. 原发性心肌损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌 代谢障碍等 2 心室负荷过重： 前负荷过重心瓣膜返流性疾病，心内外分流、全 身性血容量增多如甲亢、慢性贫血及动静脉瘘等； 后负荷过重高血压、肺动脉高压及主动脉狭窄等 诱诱因 感染 诱诱因 体力、精神负荷过重 诱诱因 妊娠分娩 诱诱因 心律失常 诱诱因 输液过多、过快 诱诱因 感染：尤其呼吸道感染 心律失常：如快速心房纤颤等 血容量增加：如钠过多、输液过多过快等 过度体力劳累或情绪激动 妊娠、分娩；药物使用不当；环境、气候急剧变化 原有心脏病变加重或并发其他疾病 发发病机制及病理生理 1. 血液动力学异常 Frank-Starling 机制和心室功能曲线低下（右下移位） 2. 神经内分泌激活(Neurohormone activation) 主要包括交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 代偿机制，对循环起短时支持效应 血液动力学恶化，加重心室重构 3. 心室重构(Ventricular remodeling) 4.体液因子：心钠素、脑钠肽、血管加压素、缓激肽 发发病机制及病理生理 心肌损害、心脏负荷过重心脏功能受损心腔扩大 、心室肥厚，在此过程中，心肌细胞、胞外基质及胶 原纤维网等均有相应变化，也就是心肌重塑过程。 目前大量研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是 心室重塑。 肾素血管紧张素系统被激活后，血管紧张素及醛 固酮分泌增多使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等 发生一系列变化，称之为细胞和组织的重塑。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭(心衰)将是21世纪心血管病死亡率的第 一位，是大多数器质性心脏病的最终归宿。 心力衰竭的发生率近三十年来是明显上升的。预计随 着寿命的延长和人口的老龄化，心力衰竭患者的数目 还会增加。 临床表现 左心 症状：呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽 咯血 咳粉红红色泡沫痰 急性肺水肿 临床表现 左心 体征： 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音 临临床表现现左心衰竭 肺循环淤血表现：呼吸困难及咳嗽、咯痰、咯血； 低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、尿少、紫绀、 心悸等 体征：左心室增大、心率增快、心尖部闻及舒张期奔 马律，P2亢进。两肺底可闻及湿罗音，其分布可随体 位而改变，有时伴哮鸣音。血压一般正常，有时脉压 减小。 临床表现 右心 体征： 肝大 水肿 颈静脉怒张 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征 临临床表现现右心衰竭 体循环静脉淤血： 上腹胀满，食欲不振，恶心，呕吐，浮肿，尿少等 体征 颈静脉怒张，肝颈返流征阳性 肝脏肿大及压痛：常发生于皮下水肿之前。长期肝淤血可 致心源性肝硬化 水肿：晚期表现。开始出现于身体最低部位，如足踝及腰 骶部；严重者呈现全身水肿并伴有胸、腹水 右心室增大或全心增大 临床表现 全心 左心衰右心衰 实验实验 室及其他检查检查 X线检查：左心衰竭原有心脏病的心脏外形改变；肺淤血所 致的肺门阴影增大，肺纹理增加 超声心动图：测定左心室的收缩和舒张功能 血流动力学检查：用右心导管或漂浮导管测定PCWP、CO 、CVP。PCWP可反映左心室舒张末压，当PCWP18mmHg时 即可出现肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭时，CVP及外周静脉 压可明显升高 其他：心电图，循环时间测定及磁共振显像 漂浮导管示意图 Cardiac Catheterization心导管 诊诊断要点 心脏病体征，如心脏增大； 肺淤血的症状和体征； 外周体循环淤血的症状和体征； 其他辅助检查指标 治疗疗原则则 病因治疗 调节心力衰竭的代偿机制 缓解心室功能异常 治疗疗目的 纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 CHF的治疗模式 心肌收缩力降低(心肾模式) 40-60年代 洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)70-80年代 血管扩张剂 ,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)90年代 ACEI,-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 三套车 负重加鞭 （正性肌力药物） 负重减速 （负性肌力药物） 轻装加速 （扩血管药物） 治疗疗方法 病因治疗：基本病因治疗；消除诱因 减轻心脏负荷 休息；低钠饮食 利尿剂 血管扩张剂 ACEI、AT2阻断剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 加强心肌收缩力：洋地黄 洋地黄制剂剂药药理作用 加强心肌收缩力 减慢心率 增加心排血量 直接兴奋迷走神经系统 洋地黄制剂剂适应应症 中、重度收缩性心功能不全患者， 尤其伴快速性心房颤动者 洋地黄制剂剂禁忌症 预激综合征伴心房颤动； 二度或高度房室传导阻滞； 病态窦房结综合征； 肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者 单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭者 急性心肌梗死心功能不全在最初24小时以内者 对洋地黄中毒及过敏者禁用 洋地黄制剂剂个体化治疗疗 治疗浓度：当患者体内洋地黄药物浓度达到一定 量时能取得最好的疗效，此时的量称为治疗浓度。 维持量： 达到治疗浓度后，每日要给予一定量 的药物以补充每日代谢排泄所丢失的药量，维持治疗 浓度，这种补充的量称为维持量 常用洋地黄制剂剂 地高辛：口服大部分从胃肠道吸收，以原形从肾 、胃肠道排出，10-30分起效，高峰在1.5-5小时，半 衰期1.5-2天。平均洋地黄化量为1.2-1.5mg，维持量 0.25-0.5 mg 毛花甙C：又称西地兰，静脉注射后10分钟起效 ，1-2小时达高峰，经肾脏排泄。24小时总量0.8- 1.2mg，维持量0.2-0.4 mg 洋地黄中毒易患因素 洋地黄轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，说明其治 疗安全窗很小。常见易患因素有：严重心肌损害（急 性心肌梗死，急性心肌炎），低血钾，严重缺氧（如 肺心病），肝肾功能减退等 洋地黄中毒临临床表现现 胃肠道表现：恶心、呕吐、食欲不振等； 神经系统反应：头晕、头痛、视觉改变等； 心脏：可见各种心律失常，多见室性早搏（二联律） ，室上性心动过速伴房室传导阻滞，交界区心律及房 室传导阻滞； 洋地黄过敏，很少见 洋地黄中毒处处理 立即停用洋地黄类药物 补充钾盐：可口服或静滴氯化钾，停用排钾利尿剂 纠正心律失常 轻者停药后自行消失 快速心律失常而血钾正常者，可用苯妥英钠或利多卡因 禁用电复律，因易致心室颤动； 房室传导阻滞或缓慢性心律失常可用阿托品皮下或静脉注射 强心 -受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 安力农 米力农 心力衰竭神经激素异常 长期神经激素激活细胞因子 水、钠潴留 水肿 肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑和 功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action Angiotensinogen Liver Kid- ney Lung Angiotensin Angiotensin Vascular contraction Angiotension II Receptor antangonists ACE Inhibitors Angiotensin converting enzyme (ACE) ReninRenin inhibitors etc. etc. etc. Receptor LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE BLOCKADE OF RAS ANGIOTENSIN I ANGIOTENSINOGEN (LIVER) AT1AT2 ANGIOTENSIN II ACE INHIBITOR VALSARTAN AT1 RECEPTOR BLOCKER RENIN INHIBITOR BRADYKININ PEPTIDES CHYMASE ACEI治疗CHF的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能 耐受除外） 无症状的左室功能不全(EF35-40%) 有液体潴留者与利尿剂合用 临床应用结果(1) CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低 31%。 NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用 V-HeFTII（1991） 2年enalapril使所有原因死亡降低28% 临床应用结果(2) SOLVD治疗(1991) 41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26% SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29% ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS VASOCONSTRICTION VASCULAR PROLIFERATION ALDOSTERONE SECRETION CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION INCREASED SYMPATHETIC TONE VASODILATION ANTIPROLIFER ATION APOPTOSIS AT1AT2 ANGIOTENSIN II AT1受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳 不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 可产生与ACEI类似的副作用，如低 血压、肾功恶化及高钾 交感神经活化的作用 NE水平增高 受体兴奋 细胞钙超载 氧化应急 心率、收 缩力及负 荷增加 心肌肥厚低血钾肾灌注压降低 心肌细胞 凋亡坏死 心肌需 氧增加 心肌缺血心律失常RAAS激 活 肾上腺素能的激活 CNS交感冲动输出 肾脏及血管 的交感活性 1受体 心脏 交感活性 1受体2受体 心室重塑 血管收缩 钠潴留 1 1 受体受体 a a1 1 受体受体 心心室重构室重构 2 2 受体受体 交感交感激活激活 BisoprololBisoprolol MetoprololMetoprolol PropranololPropranolol CarvedilolCarvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制 Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000 -阻滞剂治疗CHF的机制（一） 使衰竭心肌-受体密度上调，恢复(catecholamine)CA 敏感性 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌 弛缓、充盈与顺应性 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应 -阻滞剂治疗CHF的机制（二） 降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 扩血管 减前负荷容量负荷 （静脉血管扩张剂） 硝酸甘油（静脉、贴膜） 消心痛 减后负荷压力负荷 （动脉血管扩张剂） 酚妥拉明、压宁定 肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张 硝普钠 血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA ， 安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA 病人使用小剂量安体舒通 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药 外科机械方法 心脏移植（NYHA级，无不可逆性肝肾损害，存 活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折 叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植 Cardiac Transplant心脏移植 It has become more widely used since the advances in immunosuppressive treatment Survival rate 1 year 80% - 90% 5 years 70% 双心室起搏除颤器治疗心衰双心室起搏除颤器治疗心衰 Ventricular assist devices 左心室辅助装置 按心功能NYHA分级进级进 行治疗疗 一级：控制危险因素，ACEI 二级： ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；用或不用地高辛 三级： ACEI；利尿剂；-受体阻滞剂；地高辛 四级： ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定 后慎用-受体阻滞剂； 心衰治疗的展望 心肌重构ACEI 、 blocker 二酯酰酸甘油修饰剂 蛋白激