骨质疏松实验室检查与鉴别诊断课件

骨质疏松症 实验室检查指标与鉴别诊断 成骨细胞与破骨细胞 v成骨细胞是骨形成的主要功能细胞，负责骨 基质的合成、分泌和矿化。骨不断地进行着 重建，骨重建过程包括破骨细胞贴附在旧骨 区域，分泌酸性物质溶解矿物质，分泌蛋白 酶消化骨基质，形成骨吸收陷窝；其后，成 骨细胞移行至被吸收部位，分泌骨基质，骨 基质矿化而形成新骨。破骨与成骨过程的平 衡是维持正常骨量的关键。 骨质疏松症 实验室指标与鉴别诊断 一.实验室指标 二.鉴别诊断 实验室检查指标 v（一）基本检查项目 v 为帮助鉴别诊断，对于诊断和临床怀疑骨质疏松的患者至 少应注意以下几方面的检查。 v1. 骨骼 X 线片：关注骨骼任何影像学改变与疾病的关系。 v2. 实验室检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱 性磷酸酶、血清蛋白电泳等。 v 需要注意的是 原发性骨质疏松症患者血的钙、磷和碱性 磷酸酶值的通常是在正常范围内的，只有在骨折的时候血的 碱性磷酸酶值水平才会有轻度的升高，如果这些指标有一个 非常明显的异常，需要做进一步检查做鉴别诊断。 实验室检查指标 v（二）酌情检查项目 v 为了进一步鉴别诊断的需要，我们还要酌情 做一些检查项目，包括：性腺激素、 25OHD 、 1,25(OH)2D 、甲状旁腺激素、尿的钙磷 ；甲状腺功能、皮质醇；血气分析、血尿轻 链、肿瘤标志物；放射性核素骨扫描；骨髓 穿刺或骨活检等等。通过这些检查帮助我们 判断引起骨质疏松的原因。 实验室检查指标 v（三）骨转换生化指标 v 骨转换生化指标有利于我们判断骨转换类 型、骨丢失的速率、骨折风险的评估，以了 解病情进展。而且在一定程度上可以对我们 干预措施的选择以及疗效监测有一定的指导 意义，在有条件的单位可以选择性做骨转换 生化标志物测定，以指导临床决策。 实验室检查指标 v（四）骨转换生化标志物 v1. 骨重建（骨转换） v骨转换又叫做骨重建， 是成熟骨组织的一种替换机制，是以 新骨替代旧骨的一个过程，它主要由骨重建单位来完成， 主 要过程就包括骨形成和骨吸收两个方面。 v骨重建的意义就是可以进行微损伤的修复，进行骨骼适宜性 重塑，维持钙、磷的稳定，以维持骨强度。 v骨重建的过程主要包括静息期、活化期、骨吸收期、逆转期 以及骨形成期，在这个过程中，破骨细胞和成骨细胞是最主 要的参与者，它们介导的破骨和成骨过程是一个动态平衡的 过程，是骨量得以维持的根本。 实验室检查指标 v2. 骨转换生化标志物（ BTM ） v在骨转换过程中产生的一些代谢产物，就是 我们所说的骨转换生化标志物。它包括骨形 成标志物和骨吸收标志物，分别是成骨细胞 和破骨细胞形成的代谢产物。 实验室检查指标 v3.常用的骨转换指标 实验室检查指标 v1. 骨特异性碱性磷酸酶 v碱性磷酸酶在人体中是广泛存在的。血中总体碱性 磷酸酶的水平是缺乏特异性的，而骨特异性碱性磷 酸酶是由成骨细胞分泌的糖蛋白，它可以较特异的 反映骨形成情况。单克隆抗体检测的骨特异性碱性 磷酸酶与肝脏交互作用较低，因此，在存在肝病和 一些骨转换略微升高的情况下，我们用骨特异性碱 性磷酸酶来检测，可以较早的发现异常情况，而在 大多数情况下总的碱性磷酸酶水平就可以提供足够 的信息。 实验室检查指标 v2. 骨钙素 实验室检查指标 v骨钙素是骨基质中最重要的一种特异性非胶原蛋白 ，是骨特异的依赖于维生素K发挥作用的钙结合蛋 白。骨钙素分子含49个氨基酸，分子量约5800D。 在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于 维生素K，同时维生素D3有促进产生骨钙素的作用 。骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分 释放进入外周血。因此，血清（或血浆）中骨钙素 的含量与各种骨代谢紊乱中的骨转换率有关。骨钙 素含量异常多见于骨质疏松、原发性或继发性甲状 旁腺功能亢进以及Paget病等疾病中。目前，骨钙 素已被视为骨转换标志物，用于对上述疾病进行抗 再吸收治疗效果的监测。 实验室检查指标 v总I型前胶原氨基端延长肽(tP1NP)： v骨基质的有机成分中，I型胶原的含量超过90%。纤维母细胞 和成骨细胞先合成I型前胶原，后者继而形成I型胶原。I型前 胶原在其氨基端（N端）和羧基端（C端）存在延伸肽链。 这些延伸肽链（前肽）在前胶原转化为胶原的过程中将被特 异性的蛋白酶切割。当成熟的胶原形成后会沉积于骨基质中 。本中心检测的是氨基端的延长肽链，即1型前胶原氨基末 端肽（P1NP）。P1NP反映的是I型胶原的沉积情况，因此 是作为一项骨形成标志物。在I型胶原的形成过程中，P1NP 被释放至细胞外间隙最终进入血液。P1NP为三聚体形式（ 由三聚体胶原转化而来），但很快会在热降解作用下成为单 体形式。P1NP试剂检测的是血液中所有的P1NP形式，因此 称为总P1NP。 实验室检查指标 注意事项：1.清晨空腹检查 2.两次检查尽量在同一时间 v 4. I型胶原羟基端肽降解产物(-CTX)： v基质的有机成分中，I型胶原的含量超过90%。I型胶原受骨 基质合成和分解的调控,因此，骨代谢的过程中成熟的I型胶 原被降解成小分之片段进入血循环，并通过肾脏进行排泄。 通过检测骨吸收指标，可了解骨转换的程度。生理或病理性 骨吸收增强时（如老年人或骨质疏松症），I型胶原的降解也 增高，血中的分解片段含量随之也相应升高。I型胶原降解产 物的主要分子片段是羧基端肽（CTx）。在骨成熟过程中， C端肽的-天冬氨酸转变成型天冬氨酸（-CTx）。此类羧 基端的异构肽是I型胶原降解的主要特异性产物。血清-CTx 水平的增高表明患者的骨吸收程度增加，骨吸收抑制治疗后 血清-CTx水平会恢复正常。检测血清CTx适用于监测骨质 疏松症或其它骨疾病的抗吸收治疗（如二磷酸盐类和激素替 代治疗）。疗效一般几周后就能体现。 实验室检查指标 v5. 1 型胶原的吡啶交联物 v1 型胶原的吡啶交联物，吡啶啉和脱氧吡啶啉是在胶原分子降解过程中 形成的，如果胶原分子降解与羟赖氨酸残基形成交联物，就产生了吡啶 啉。如果它与赖氨酸残基形成交联物，就叫做脱氧吡啶啉。两者在组织 中的分布是不同的，脱氧吡啶啉主要存在于骨和牙齿当中，而且是以骨 骼为主，因此它的骨特异性更高，在骨的异性胶原中脱氧吡啶啉与吡啶 啉的比例大约为 1：3.5 ，脱氧吡啶啉就比吡啶啉更为特异。 v6. 抗酒石酸酸性磷酸酶 5b v血中酸性磷酸酶来源于多种组织，它有 6 种同功酶，其中第 5 种同功酶 也就是 TRACP5 ，它有 2 个亚型， 5a 亚型和 5b 亚型。其中 5b 亚型 主要由人的破骨细胞分泌，也是目前反映破骨细胞活性的惟一指标，是 一个反映骨吸收的指标。但这个指标目前在临床应用的并不是特别广泛 ，被广泛应用于一些科研研究。 实验室检查指标 v（五） BTM 在 OP 诊疗中的应用 v1. 骨质疏松的诊断 v我们都知道绝经后妇女骨质疏松患者，她的骨转换指标会有一定的升高 ，通常是一个轻度升高的状态，而且骨转换指标与骨密度是呈负相关的 。但是目前并没有一个理想的介质来界定这个水平就可以诊断骨质疏松 症。因此，目前骨转换指标尚不能用于骨质疏松的诊断。 v2. 预测绝经后女性的骨量流失 v在实际应用当中，骨转换标志物可以在一定程度上预测绝经后妇女的骨 量流失，并且骨吸收指标较骨形成指标预测效果更好。 v3. 预测绝经后女性骨折风险 v骨转换标志物可以作为独立的预测骨折风险的指标，而且骨吸收指标较 骨形成指标的预测更为可靠。研究表明骨转换标志物与骨密度的联合， 对绝经后妇女 髋部骨折的预测具有更好的预测作用。但是如果同时具有 较低的髋部骨密度和较高的骨转换标志物水平的时候，它的骨折风险是 明显增加的，因此我们可以看到，骨转换标志物可以作为骨密度的补充 来对髋部骨折进行预测。 实验室检查指标 v4. 治疗方案的选择 v对于治疗方案的选择，骨转换标志物的基础水平，抗骨吸收 药物可以抑制升高的骨转换标志物，但是基础的骨转换标志 物水平无法预测用药后的具体效果，因此目前并不主张骨转 换标志物来指导临床药物的选择。 v5. 监测药物治疗反应 v在这方面骨转换指标的反映是远远在骨密度变化之前，骨吸 收指标通常治疗后 2-4 周出现下降， 3-6 个月达到平台。而 骨形成指标的变化落后于骨吸收指标，通常治疗后 6-12 个 月达到平台，但这个下降幅度取决于药物种类、给药途径、 具体检测指标，它的不同下降幅度也是不同的。 实验室检查指标 v6. 监测药物治疗依从性 v抗骨吸收药物需要长期用药，药物疗程较长 ，尤其是双膦酸盐，在服用过程中要求比较 严格，如果依从性差的患者，它的疗效是比 较差的。观察服药依从性是一个很重要的方 面。 实验室检查指标 实验室检查指标 实验室检查指标 v 同时 IOF 建议， -CTX 主要用于抗骨吸收治疗的监测。 它的期望值是较基线下降 35 - 55 ，检测的间隔是在治 疗前测定基础值，治疗后 3 个月或之后每 6-12 个月监控一 次。 P1NP 是骨形成标志物，它可以用于抗骨吸收治疗的检 测和促形成治疗的监测。它的期望值是抗吸收治疗以后下降 大于 40 ，而促形成治疗以后上升大于 40% ，检测的间隔 是同倍 CTX 的，如果我们后期的检测达到期望的下降的幅 度，表明我们治疗是有效的。在临床上我们一般要维持目前 的治疗并继续监控，每隔 6-12 个月检测一次，如果没有达 到这个期望值的幅度，说明效果不显著，需要询问患者的依 从性、副作用的发生，必要的时候需要调整治疗方案。 实验室检查指标 v（六） BTM 的特点 v1.BTM 的优点 v骨转换标志物的优点是可以预测骨折风险，在一定程度上导致了药物选择以及疗 效监测，它的检测比骨密度更为便捷、为非侵袭性、相对比较便宜、而且可以重 复应用。 v2.BTM 的局限性 vBTM 也有一定的局限性，主要在它的变异度。 v（ 1 ）生物变异度：骨转换标志物有一定的 昼夜节律和季节节律。 v（ 2 ）个体间差异：不同年龄、不同性别的患者，以及不同的身体状态情况下 ，它的检测是受到影响的。 v（ 3 ）检测误差：不同实验室的不同检测方法也为检测带来一定的误差。 v（ 4 ）标本保存变异：在标本采集的过程中，储存方法不得当也会使检验产生 一些误差。因此，我们一般采用清晨空腹采血，避免采血前剧烈运动，冷藏储存 血，在采血后 4 小时内离心，这样就便于我们减少误差。在检验结果的分析当 中，我们要注意考虑到年龄和性别的因素，同样还要考虑到伴随疾病、用药情况 、以及最小有益变化值，从而对疗效的监测得出合理的解释。 骨质疏松症 实验室指标与鉴别诊断 一.实验室指标 二.鉴别诊断 鉴别诊断 v（一）骨质疏松症的诊断标准 v根据 WHO 建议的诊断标准， 与同性别、同种族的健康成人 骨峰值比较，如果骨密度下降在一个标准差以内，为正常骨 量，下降在一个标准差到 2.5 个标准差以内诊断为骨量低下 ，下降大于 2.5 个标准差诊断为骨质疏松，如果骨密度下降 符合骨质疏松症的诊断标准，同时又有一处或多处的骨折， 就可以诊断严重骨质疏松。 v根据这样一个诊断标准，就不难识别和诊断临床中的骨质疏 松患者，但是需要注意的是骨密度测定只是定量检查，而不 是定性检查。临床上诊断骨质疏松症的完整的内容应包括两 个方面：除了要确定骨质疏松症以外，还要排除其他影响骨 代谢的疾病 ，也就是进行骨质疏松的鉴别诊断。 鉴别诊断 v（二）骨质疏松症需要鉴别的疾病 v 1. 影响骨代谢的内分泌疾病； v 2.免疫性疾病，如类风湿性关节炎； v 3.影响钙和维生素 D 吸收和调节的消化道 和肾脏疾病 ； v 4.多发性骨髓瘤等恶性疾病 ； v 5. 药物如糖皮质激素等； v 6.先天性和获得性骨代谢