外科营养讲稿课件

外外 科科 营营 养养 SURGICAL NUTRITIONSURGICAL NUTRITION 2020世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的5 5大里程碑大里程碑 Transplantation;Transplantation; Medical Imagination; Medical Imagination; TPN;TPN; ICU; ICU; Key-hole surgery. Key-hole surgery. l l 民以食为天民以食为天” ” l l “ “医食同根，药食同源医食同根，药食同源” ” l l 营养科：第二药房营养科：第二药房 l l 营养是双刃剑营养是双刃剑 多多 火上加油火上加油 少少 雪上加霜雪上加霜 贵在贵在 合理合理、平衡平衡 临床营养支持的必要性 营养不良 Malnutrition Underfeeding Overfeeding 肌肉(瘦体)组织减少 VO2增加 呼吸功能障碍(无力) CO2产生增加 免疫功能降低 血糖升高 伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润 GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍 组织蛋白质合成下降 不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节 不仅是支持, 而且是治疗 本课教学目的与要求本课教学目的与要求 了解饥饿、手术、创伤病人代谢的改变，了解饥饿、手术、创伤病人代谢的改变， 营养物质的需要量。营养物质的需要量。 了解肠内营养剂的特点及使用方法。了解肠内营养剂的特点及使用方法。 了解肠外营养液的组成和一般要求。了解肠外营养液的组成和一般要求。 熟悉肠内、外营养的一般适应证。熟悉肠内、外营养的一般适应证。 掌握补给营养的途径和选择原则。掌握补给营养的途径和选择原则。 学科发展 国际学术组织，期刊及年会 a.1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营 养杂志（JPEN创刊 b.1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志 （CLINICAL NUTRITION创刊 c.1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊 d.年会：ESPEN，ASPEN 国内学术组织，期刊及年会 a. 1985年起，全国外科营养支持学会会议 b. 1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学 组 c. 1993年， 中国临床营养杂志 d. 1994年， 肠外与肠内营养 e. 2004年，中华医学会肠外肠内营养学分会成立 （CSPEN) 临床营养支持概述 临床营养支持概述 临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种 途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需 的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋 白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增 强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的 作用。 分类 肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN） 肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN） 促进 病人 康复 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维持氮平衡 保持瘦肉体 (lean body mass) 维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的 稳定（内稳态） 人体基本营养底物人体基本营养底物 人体基本营养底物人体基本营养底物 Protein:Protein: 日转换率日转换率 - 3%(250300g/d)- 3%(250300g/d) 蛋白质（氨基酸）需要量蛋白质（氨基酸）需要量: 0.81.0g/kg/d: 0.81.0g/kg/d 3.9kcal/g 3.9kcal/g 1g 1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质蛋白质 (氮需要量 0.15g/kg/d) EAA EAA：8 8种种 (BCAA3(BCAA3种种) ) 异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、颉氨酸、色氨酸、色氨酸、 苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸、赖氨酸、苏氨酸 NEAA: 12NEAA: 12种种 特殊特殊: Gln, Arg, Tyr, His,Taurin: Gln, Arg, Tyr, His,Taurin 人体基本营养底物人体基本营养底物 Amino Acid:Amino Acid: 内源性蛋白合成内源性蛋白合成 氧化分解氧化分解: : 碳链碳链 - CO- CO 2 2 , , 异生异生( (供能供能) ) 氮氮 - - 尿素尿素 合成含氮代谢产物合成含氮代谢产物: : 嘌呤嘌呤 嘧啶嘧啶 儿茶酚胺儿茶酚胺 肌酐肌酐 EAAEAA底物底物 人体基本营养底物人体基本营养底物 Fat:Fat: 20% 25%BW 20% 25%BW 最大的能源最大的能源 EFA: EFA: 亚油酸亚油酸, , 亚麻酸亚麻酸, , 花生四烯酸花生四烯酸 9kcal/g9kcal/g 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂磷脂 + + 游离胆固醇游离胆固醇 甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体 - - 胆固醇胆固醇 人体内转运人体内转运 - - 各种脂蛋白各种脂蛋白(CM VLDL LDL HDL)(CM VLDL LDL HDL) 人体基本营养底物人体基本营养底物 Carbonhydrates: Carbonhydrates: Glucose, GlucogenGlucose, Glucogen 肝糖原肝糖原 200g, 200g, 肌糖原肌糖原 300g300g 2424小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽 正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞正常时血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞 直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代直接利用，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代 谢获得能量谢获得能量 最低需要量最低需要量: 100150g/d: 100150g/d 4.1kcal/g4.1kcal/g 电解质：钾钠氯钙镁磷电解质：钾钠氯钙镁磷 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：锌铜锰铁铬碘微量元素：锌铜锰铁铬碘 电解质电解质-钠钠 总量为总量为4550mmol/kg4550mmol/kg，40%40%在细胞外液，在细胞外液，9%9%在在 细胞内液，细胞内液，47%47%在骨骼。在骨骼。1g NaCl1g NaCl含含17mmol Na17mmol Na+ + 生理需要量（生理需要量（NaClNaCl）4.59g4.59g（76.5153mmol76.5153mmol） 尿排泄尿排泄90%90%，汗和粪，汗和粪35 mmol35 mmol，机体若停止摄钠，机体若停止摄钠， 肾排泄几为零。肾排泄几为零。 TPNTPN时补钠量出为入。时补钠量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗 透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。 电解质电解质-钾钾 总钾总钾4854mmol/kg4854mmol/kg，98%98%细胞内，细胞内，2%2%细细 胞外。胞外。8090%8090%肾排泄，肾排泄，810mmol810mmol粪排，粪排， 68mmol68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾汗排。不摄钾时肾能排钾 1030mmol1030mmol。 应激状态下，每日消耗应激状态下，每日消耗600800g600800g瘦体组织瘦体组织 ，释放出，释放出5570mmol5570mmol钾。合成瘦体组织钾。合成瘦体组织 100g100g需钾需钾3555mmol3555mmol。 电解质电解质-钾钾 低钾时，血钾下降低钾时，血钾下降1mmol/L1mmol/L体内丢钾体内丢钾100 100 200 mmol 200 mmol，特别是当血清钾，特别是当血清钾7.5mmol/L7.5mmol/L心心 脏停搏。脏停搏。 电解质电解质-磷磷 总量总量400800g400800g，87.6%87.6%为骨盐，肾排为骨盐，肾排60%60%，正常，正常 浓度是浓度是0.871.46mmol/L0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL2.54.5 mg/dL）。）。 5% 或前一周饮食正常需求的50- 75% 1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发 生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化 、血液透吸患者 2分 中度 2个月内体重丢失5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况差 或前一周饮食正常的25-60% 2分比较大的腹部手术、中风、严重 肺炎、恶性血液肿瘤 3分 重度 1个月内体重丢失5% 或BMI10） 分： + 分： = 总分： 年龄大于等于70岁加1分 = 总分： 营养不良危险筛选评价 总分大于等于3分，需进行营养支持 Clin Nutrition 2003；22：415-421 住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment) 营养不良的高危人群营养不良的高危人群 1. 1. 体重严重丧失：体重严重丧失： 如低于理想体重如低于理想体重10%10%以上，以上，6 6个月内体重改个月内体重改 变超过变超过10%10% 2. 2. 高代谢状态高代谢状态: : 如高热如高热, ,大面积烧伤大面积烧伤, ,败血症败血症, ,外科大手术外科大手术, ,骨折及骨折及 恶性肿瘤等恶性肿瘤等 3. 3. 营养素丢失增加营养素丢失增加: : 如肠瘘如肠瘘, ,开放性创伤开放性创伤, ,慢性失血慢性失血, ,溃疡滲出溃疡滲出, ,腹腹 泻及呕吐等泻及呕吐等 4. 4. 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病: : 如糖尿病如糖尿病, ,心血管疾病心血管疾病, ,慢性肺病慢性肺病, ,肝病肝病, ,肾病肾病, , 风湿病等风湿病等 5. 5. 胃肠道疾患或手术胃肠道疾患或手术: : 如吸收不良如吸收不良, ,短肠综合症短肠综合症, ,胃肠道瘘胃肠道瘘, ,胰腺炎胰腺炎 等等 6. 6. 使用某些药物或治疗使用某些药物或治疗: : 如放疗如放疗, ,化疗等化疗等 国家国家病人类型病人类型营养不良的发生率营养不良的发生率( (%) ) 英国英国普外科病人普外科病人24-4024-40 美国美国普外科病人普外科病人4444 荷兰荷兰癌症病人癌症病人4040 荷兰荷兰普外科病人普外科病人5050 丹麦丹麦腹部外科病人腹部外科病人2828 住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment) 数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不 良的风险之中。 住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment) 人体测量：体重，体重指数，三头肌皮褶厚度人体测量：体重，体重指数，三头肌皮褶厚度 ， 上臂肌围上臂肌围 尿三甲基组安酸尿三甲基组安酸(3-MT) (3-MT) 测定：反应机体蛋白质分解量测定：反应机体蛋白质分解量 内脏蛋白测定：白蛋白，转铁蛋白等内脏蛋白测定：白蛋白，转铁蛋白等 周围血淋巴细胞记数周围血淋巴细胞记数 氮平衡试验氮平衡试验 住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment)(Nutritional State Assessment) 体重指数体重指数(BODY MASS INDEX):(BODY MASS INDEX): BMI = BMI = 体重体重kg/kg/身高身高 2 2 (m(m 2 2 ) ) 等级等级BMIBMI指指 正常指正常指1835g/L 28-34g/L 21-27g/L 35g/L 28-34g/L 21-27g/L 20 : 1 BUN : Cr 20 : 1 R - A - A R - A - A 系统激活系统激活 水钠潴留水钠潴留 - - 有效循环血量下降有效循环血量下降 灌注下降灌注下降 失钾失钾 - - 细胞膜电位改变细胞膜电位改变 功能障碍功能障碍 应激病人的脏器功能改变 能量需要量能量需要量 基础能量消耗基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)(basal energy expenditure,BEE) 清醒、极度安静状态，室温清醒、极度安静状态，室温181825 25 , ,清晨未进餐时即食后清晨未进餐时即食后12121414小小 时时 l l 静息能量消耗静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)(resting energy expenditure,REE) 食后食后2 2小时，合适温度，安静平卧或安坐小时，合适温度，安静平卧或安坐3030分钟以上分钟以上 l l 总能量消耗总能量消耗(total energy expenditure,TEE)(total energy expenditure,TEE) REE+ REE+活动能量消耗食物特殊动力作用活动能量消耗食物特殊动力作用 l l 代谢总能量消耗代谢总能量消耗(metabolic energy expenditure,MEE)(metabolic energy expenditure,MEE) 即重危患者静息能量消耗即重危患者静息能量消耗 能量需要量能量需要量 估算公式估算公式 Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式 间接能量测定仪间接能量测定仪 低热卡营养支持低热卡营养支持（hypocaloric nutritionhypocaloric nutrition） 创伤创伤/ /手术后早期手术后早期 等热卡营养支持等热卡营养支持（normocaloric nutritionnormocaloric nutrition） 代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人 高热卡营养支持高热卡营养支持（hypercaloric nutritionhypercaloric nutrition） 急性营养不良病人，急性营养不良病人，1.25 1.25 1.5 1.5倍倍REEREE 美国美国FDAFDA推荐推荐: : 成人成人 20002000kcal / dkcal / d 需求需求( (kcal/kg/dkcal/kg/d): ): 静息状态静息状态 - 2025 - 2025 轻微活动轻微活动 - 2530- 2530 日常活动日常活动 - 3040- 3040 重体力活动重体力活动 - 4050- 4050 严重烧伤严重烧伤 - 5055- 5055 能量需要量能量需要量 能量需要量能量需要量 Harris-Benedict Harris-Benedict 公式公式: : BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A male BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female BEE = 655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A female kcal/d weight, kg height, cm age, yr kcal/d weight, kg height, cm age, yr 临床校正系数临床校正系数 因素因素 增加量增加量 体温升高（体温升高（3737时，每时，每1 1 ） 1212 严重感染严重感染 10103030 大手术（新近）大手术（新近） 10103030 骨折、创伤骨折、创伤 10103030 ARDS 20ARDS 20 烧伤烧伤 5050150150 以往应激病人都给予高能量（40-50kcal/kg.d）或 根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。 近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢 率有所增加，但较以往估计的为低。 高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生 较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担 。 能量需要量能量需要量 热卡：104-125kJ/kg.d (25-30kcal/kg.d) 糖/脂肪 = 7 : 3 5 : 5 3 : 7 NPC(kcal) : N = 125 150 : 1 蛋白质1.2 1.5g/kg/d（N: 0.20.25g/kg/d） 营养物质的供给 速度比总量更重要速度比总量更重要! 组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率 平时平时: GLU - 0.3