慢性肾功能衰竭课件_11

慢性肾衰竭 一、概述 1、定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure简简称慢肾肾衰)是一个临床综合 征。它发生在各种实质疾病的基础上 ，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。 2、分期 肾储备功能下降期： GFR降至正常的50-80 氮质血症期：GFR降至正常的30-50时，血肌 酐升高，但无临床症状。 衰竭期：GFR低至正常的15一30时，患者 血肌酐显著升高(约为450umol/L)，明显贫血 、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道 、心血管系统症状。 尿毒症期：GFR10-15mlmin，血肌酐 707umol/L，明显慢肾衰的临床表现 二、病因及发病机理 （一）常见病因 糖尿病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾 狼疮性肾炎 （二）发病机理 1、慢肾衰进行性恶化的机制 （1）健存肾单位学说 （2）矫任失衡学说 （3）肾小球高滤过学说 高灌注、高压力和高滤过 （4）肾小管高代谢学说 （5）其他 （三）尿毒症各种症状的发生机制 1、 水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 中分子毒性物质 大分子毒性物质 3、肾的内分泌功能障碍 三、临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 （二）各系统症状 1、心血管和肺症状 （1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 是常见死亡原因之一。其原因 大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分 病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常 有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速 、奔马律、心律失常等。 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。 前者已极少见，后者可见于透析不充分者，其 临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为 血性，可能是毛细血管破裂所致。 （4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅 速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全 身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是 由高脂血症和高血压所致。有学者认为与血 PTH增高也有关。 （5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长 肺水肿 尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”） 2、血液系统表现 （1）贫血 慢肾衰常有贫血，是正常 色素性正细胞性贫血。 慢肾衰贫血的主要原因 肾脏产生红细胞生成素(EPO)减少 铁的摄入减少 红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制 （2）出血倾向 患者常有出血倾向，可表现为皮肤 淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等。 （3）白细胞异常 部分病例可减少。白细胞趋化、吞 噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。 3、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中是慢 肾衰 的早期症状之一。 其后会出现性格改变、抑郁、记 忆力减退、判断错误，并可有神 经肌肉兴奋性增加，如肌 肌肉颤动、痉孪和嗝逆等 慢肾衰晚期常有周围神经病 变，感觉神经较运动神经显著， 尤以下肢远端为甚。患者可诉肢 体麻木，有时为烧灼感或疼痛感 、不宁腿综合征、深反射迟钝或 消失、肌肉无力、感觉障碍，但 最常见的是肢端袜套样分布的感 觉丧失。患者常有肌无力，以近 端肌受累较常见。 4、胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎 5、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄 尿毒症面容 6、肾性骨营养不良症 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 7、内分泌失调 8、易于并发感染 （1）病因 细胞免疫功能下降 单核细胞、淋巴细胞和 中性粒细胞功能障碍 （2）尿毒症常见的感染 肺部感染 尿路感染 皮肤感染 透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 9、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常 高尿酸血症 脂代谢异常 四、诊断 （一）基础疾病的诊断 （二）寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 肾毒性药物抗生素、X线造影剂 急性应激创伤，如严重创伤、大手术 高血压 高钙血症、高磷血症或转移住钙化 五、治疗 （一）治疗基础疾病和使 肾衰竭恶化的因素 （二）延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 1、饮食治疗 （1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的 蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不致 于发生蛋白质营养不良。GFR已降至50m1 min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。 蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整 GFR10一20m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白 （2）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，以 供给人体足够的热量，热量每日约需125 6Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜 酌情予以加减 （3）其他 钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要 限制食盐外，般不宜加以严格限制 钾的摄入：只要尿量每日超过1L，一般 无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严 格控制进水量。但对尿量1000ml而又 无水肿者，则不宜限制水的摄入。 2、必需氨基酸的应用 EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一 般用量为每日01一O2gkg，分3 次口服。 3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选ACE抑制剂或血管紧张素II受 体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无 全身性高血压，亦宜使用上述药，以延 缓肾功能减退。还可选用依那普利，在 无全身性高血压患者，可每日仅服5 10mg。然而，在血肌酐350umol者 ，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎 用. 4、其他 高脂血症治疗与一般高血脂者相同 高尿酸血症通常不需治疗，但如发 生痛风，别嘌呤醇0.1g，qid 5、中医药疗法 6、透析疗法 结肠透析 腹膜透析 血液透析 7、肾移植 (三) 并发症的治疗 1、水、电解质失调 （1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调 、心血管和肺并发症 （1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 3、血液系统并发症 小量多次输新鲜血 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r- HuEPO，简称EPO)。 E