尿毒症急慢性肾衰竭精品课件

尿毒症:急、慢性腎衰竭 馬偕醫院 腎臟內科 急、慢性腎衰竭,最終的臨床表現就是尿毒症。 所謂尿毒症就是指腎功能幾乎全部喪失(極度 衰竭)時,所引起的症狀(臨床上為一症候群)。 尿毒症和腎功能(肌酸酐廓清率CCr)的關係:一般 當CCr降至0.100.15 ml/min/kg淨體重 以下時,可 預期尿毒症狀會出現。(但尿毒症的臨床症候受許 多因素影響,而且個人對含氮物質增高時的耐受性 不同,故尿毒症狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增 高成正比,視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有 差異。一般而言,糖尿病患者更易受影響,因此常 需早期透析。) 腎臟主要的功能: (一)排泄廢物:每天排出12升之水份及2535公克的蛋白質 代謝的含氮廢物。(主要為尿素、尿酸、肌酸酐) (二)調節水份及電解質:維護鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩定 及維持血漿滲透壓。 (三)調節酸鹼平衡 (四)調整血壓:經由腎素體系進行調節。 (五)荷爾蒙的製造:製造活性vit.D3(以維持骨頭的鈣、磷 代謝),製造紅血球生成素(維持血紅素之平穩)、腎 素(renin)、前列腺素等。 (六)參與荷爾蒙的代謝:胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素 等。 尿毒分子(1) 雖然尿毒病人的尿毒影響著生物機能,但要精確的分析 出每一毒性分子,是有其技術上的困難。因此建立毒性 分子與疾病之間的因果關係更是困難的。 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 尿素氮(urea) 1誘發尿毒症狀:疲倦、頭痛及噁心、嘔吐。 2抑制心臟搏出反應。 副甲狀腺荷爾蒙(PTH) 1抑制造血機制。 2減少紅血球對滲透壓的抗性。 3抑制心肌的收縮。 2微小球蛋白( 2 -microglobulin) 1引起神經、肌腱,及關節的類澱粉沉著。 2病理性骨折,腕隧道症候群。 尿毒分子(2) 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 多胺類(polyamine, spermine) 1抑制造血機制,使貧血惡化。 2引發尿毒症狀,抽慉、低體溫、噁心及免疫不全 。 胜太鏈(peptides) 1抑制藥物及蛋白質的結合。 2減少白血球吞噬能力及血小板凝集。 3影響葡萄糖耐受性。 甲基亞氧基甲二胺(Methylguanidine) 1引起胃潰瘍、神經炎、噁心、腹瀉。 氧引孕硫酸鹽(Indoxylsufate) 1抑制藥物及蛋白質之結合。 肌纖維醇(myoinositol) 1減少神經之傳導速度。 尿毒症 分類: 1急性尿毒症: 因急性腎衰竭引起者,有完全復原希望。 2慢性尿毒症: 因慢性腎病進行至末期引起者,復原無望。 3Acute on chronic DDx: 1Hb/Ht 2Hx + previous data 3renal size 4Clinical picture 慢性腎衰竭 原因: 引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 (CGN)、糖尿病(DM)、腎硬化 (nephrosclerosis)、多囊腎(ADPKD)、 腎小管間質組織腎炎(CTIN)等。 慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸進性的,約可分 為下面四個階段: 1腎之儲備功能減退(Diminished Renal Reserve) CCr:75-50,患者的整個腎功能比正常減少,但其 排泄與調節功能尚足以維持體內環境的正常,病 人毫無症狀。 2腎功能不全(Renal Insufficiency) CCr:50-25,腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高,腎濃縮功 能障礙,輕度貧血;但病人仍無症狀,除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。 3腎衰竭(Renal Failure) CCr:25-10,腎功能已衰退到相當嚴重程度,以致 內在環境持續異常:血尿素氮與肌酸酐值中度增 高,尿液比重固定,夜尿,代謝性酸中毒,血鈣過 低,血磷過高等。 4尿毒症候群(Uremic Syndrome) CCr:=15 mEQ/L Mininize hyperphosphatemia by Al(OH)3 with meals Treat hypocalcemia only if symptomatic or if intravenous bicarbonate is required Nutrition Restrict protein(o.5 g/kg/day)but maintain caloric intake;consider forms of nutritional support Carbohydrate intake at least 100 gm/day to miniize ketosis and endogenous protein catabolism Drugs Review all medications Stop magnesium-containing medications Adjust dosage for renal failure; readjust with improvement of GFR 症狀治療 噁心、嘔吐、打嗝時可試用下列藥物 :prochlorperazine(Novamin),thiethylperazine(Torecan)、 metoclopramide(Primperan)等。煩躁不安、激動、失眠可用鎮靜劑與安 眠藥,如:diazepam(Valium)、lorazepam(Ativan)、 flunitrazepam(Rohypnol)等。發生抽筋時可靜脈注射Valium或其他亢驚 厥藥物(anticonvulsants)。皮膚搔癢可服用抗組織胺如Periactin或 Vistaril或局部塗擦皮膚滑潤劑,皮質類固醇乳膏或油膏。嚴重貧血會產 生疲倦乏力、思睡、心悸與呼吸困難等症狀,影響生活品質,必須矯治。 若症狀嚴重,可先輸血,通常多輸注濃縮紅血球或洗滌過的紅血球,否則以 注射人類紅血球生成素(erythropoietin)為佳。若有鐵劑、葉酸與維生 素B12等缺乏,亦應同時補充。高血壓應予適當控制,尿量不足可使用利尿 劑,感染發生須使用抗生素時應避免選用有腎毒者,若必須使用,其劑量宜 按腎衰竭之程度予以修正。 若一般保守療法無法控制尿毒症狀時,就必須及早接受定期透析治療或 腎臟移植。 什麼時候需要透析治療 用了許多方法仍無法使病情穩定,腎功能持續迅速惡化 造成更多合併症時,該考慮進行透析治療。一般所定透 析治療的適應症包括: (一)出現明顯的尿毒症狀及徵象。 (二)頑固性的肺水腫。 (三)嚴重的高鉀血症。 (四)嚴重的代謝性酸中毒。 (五)病人處在高代謝分解狀態(hypercatabolism)。 (六)血中含有高農度且可透析的腎毒性藥物。 (七)病人要進行高靜脈營養治療(parenteralhyperalimentation)。 透析治療的適應症: .意識障礙、神經病變 .尿毒症狀 .高血鉀 .酸血症 .體液滯留 什麼時候需要透析治療 急性透析療法 :以症狀為依據 慢性透析療法 :只要CCr降至某一水準(通常是0.10- 0.15 ml/min/kg淨體重)即應開始接受透析治療.早期開 始維持性透析治療仍優於長期嚴格的食物控制. 目前常用於治療急性腎衰竭的透析方法包括: (一)血液透析(hemodialysis)。 (二)腹膜透析(peritoneal dialysis)。 (三)連續性動靜脈血液過濾(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH) 不同種類透析治療的適用對象 Favor HemodialysisFavor Peritoneal Dialysis Favor Continuous Hemofiltration Hemodynamically stable,nonhypotensive patient Catabolic patient Undiagnosed intra-abdominal disease Recent abdominal or retroperitoneal surgery（avoids peritoneal dialysate leaks） Hemodynamically unstable patient Noncatabolic patient Poor vascular access Active hemorrhage（ avoids anticoagulation） Hemodynamically unstable（hypotensive） with volume-overload Partial preservation of renal function Intra-abdominal disease or recent surgery Modified from Conger.J.D., and Anderson,R.J.:Acute renal failure including cortca necrosis inMassry.S.G.and Gassock,R.J.(eds):Textbook of Nep Batrnmore,Wiliams & Wisbins,1983,p.6,215,with permission INDICATIONS FOR DIALYSIS Nonurgent indications Uremic symptoms Difficult to control hypertension Preoperative preparation Urgent indications Pericarditis Hyperkalemia with ECC changes Pulmonary edema ( fluid overload) Sev