2014年一月业务查房（颅咽管瘤）课件

护理教学查房- 张振芬 颅咽管瘤患者的护理 一、颅咽管瘤定义 二、颅咽管瘤病因 三、颅咽管瘤病理 四、诊断要点 五、治疗 六、颅咽管瘤的护理 定 义 颅咽管瘤是一种良性的先 天性颅内肿瘤，起源于原始口 腔外胚层所形成的颅咽管残余 上皮细胞。 好 发 部 位 主要发生在鞍上、第三脑 室内，也可发生在鞍内。 发 病 率 约占颅内肿瘤的1%-6.5% 。本病是儿童最常见的先天性 肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。 男性与女性之比约为2：1。 病 因 1、与胚胎发生过程中的腺体发育有关。 2、与腺垂体残存的鳞状上皮的化生有关 。 颅咽管瘤解剖生理病理 肿瘤大多位于 鞍上区，可向第三 脑室、下丘脑、脚 间池、鞍旁、两侧 颞叶、额叶底及鞍 内等方向发展，压 迫视神经及视交叉 ，阻塞脑脊液循环 而导致脑积水。 肿瘤大多为囊性，囊液呈黄褐色或深褐色，内含大量胆固醇晶体 。瘤壁上有钙化斑块。显微镜下示瘤细胞主要由鳞状或柱状上皮 细胞组成，有的排列成牙釉质器官样结构。 颅咽管瘤解剖生理病理 颅 咽 管 瘤 诊 断 要 点（一 ） 临床表现：（1）下丘脑症状：表现为尿 崩、贪食、肥胖、性功能障碍、儿童 器官发育不良及成人性欲消失。 （2）垂体功能障碍：表现为女性溢乳 ，月经失调或闭经、不育。男性毛发 脱落、性欲减迟，甲状腺功能低下， 多饮多尿。 （3）视交叉受压，引起双颞侧偏盲或单侧视 野缺损。 （4）高颅压症状，表现为头痛、呕吐及眼底 视神经乳头水肿。 视神经乳头水肿 （5）其他症状：额叶与额叶受压产生精神症 状，颞叶癫痫。肿瘤长入后颅窝引起多组 脑神经（三叉，面、听、吞咽及迷走神经 ）损害。 辅助诊断： （1）头颅x线摄片：有时可见蝶鞍后 床突及鞍背低下形成短鞍背，鞍底低 平，蝶鞍前后径相对增大，如蝶形， 大多有钙化斑块或囊壁钙化，呈弧线 状或蛋壳状。儿童病人颅压增高者表 现为颅缝分离、脑凹压迹增多等变化 。 诊 断 要 点（二 ） （2）脑血管造影：颈内动脉造影时可见前动脉 起始段提高，前交通动脉前移或后交通动脉及 基底动脉后下移位等变化。 （3）CT:头颅水乎位及冠状位扫描可显示肿瘤囊变区 呈低峦度影，钙化灶为高密度。肿瘤实质部呈均匀 略高密度，注割造影剂后肿瘤实质部密度增强，囊 肿部仪有囊壁密度增强。 （4）核磁共振成像（ MRI）：可见肿瘤影 ，冠状位可见肿瘤向 鞍上及第3脑室方向 扩张，扩张范围对于 术入路有重要意义。 冠状位可了解肿瘤与 正常垂体间关系，用 于与垂体瘤鉴别诊断 。 颅咽管瘤术前MRI （5）内分泌功能测定：颅咽管瘤血清GH 、LH、FSH、ACTH均可降低，有时 PRL增高。 颅咽管瘤的治疗 1、手术治疗 首选治疗方法为全切除术。 手术前后对比 手术前手术后 2、放射治疗 3、内方射治疗 4、内化疗 主要护理问题 1、感知的改变-视力障碍 2、脑组织灌注不足 3、体温异常 4、舒适的改变 5、有体液不足的危险 主要护理问题 6、有受伤的危险 7、自我形象的紊乱 8、焦虑恐惧 9、知识的缺乏 10、自卑 术前护理 1 、心理护理。 2、饮食护理。 3、术前检查。 4、排便训练。 5、呼吸道准备。 6、术前1日护理。 7、术晨常规。 术后观察护理重点 1 、术后出血的观察和处理。 2、内分泌功能及电解质紊乱的观察。 3、患者安全的管理。 1、下丘脑损害的观察 由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损 伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单 位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿 比重。遵医瞩定时抽取血标本，进行血生化的检 查。当每小时尿量小于250ml时，可暂时不做处理 ，继续进行观察。当每小时尿量在350450 m1， 血电解质正常时，根据病人年龄及体重不同，使 用垂体后叶素26 U。当每小时尿量为450 550ml时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠 大于145 mmolL时，神志清楚的患者可口服白开 水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢 失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患 者血钠小于135 mmolL时，给予口服补液盐或生 理盐水。 术后护理 2、 神志的评估 术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体 内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要 原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉 搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的 改变，提醒医生行检查。意识障碍为进 行性的，已有电解质的改变，立即留取血标 本急查血生化。若血生化正常，病人有乏力 等临床症状时，可能是激素补充不足或激素 减量过快，造成激素水平低下。 3、视力、视野的观察 术前已对病人的视力视野的情况有所记 录，手术以后要对视力视野再进行评估， 以掌握手术后的颅内变化，一般在病人术 后精神状况好时检查，如果视力视野比术 前有所下降，通常为手术损害所致；如果 发生突然性的变化，考虑颅内是否出血， 及时通知医生、做出处理。 4 、 瞳孔、生命体征的观察 瞳孔的变化往往早于生命体征的变化， 所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形 态、对光反应的观察，如有异常及时报告 医生处理。给予持续心电监护，每1530 min记录一次，直至病情平稳。血压逐渐升 高而形成高血压，常提示颅内高压；脉搏 慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而 无力表示有效血容量不足；呼吸频率不规 则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升 高，提示有中枢性高热或感染性高热或体 温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥 冷，说明有休克的可能。 5 、 体位及引流管的护理 病人意识清醒，血压平稳，采取头部抬高15 30度斜坡卧位，以利血液回流，降低颅内压 ，保持引流管畅通，病人头部做适当限制，在 翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、 角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。 随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现 问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶 和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色 及性状。 健康教育 1、避免使用高蛋白、高脂肪、辛辣和含盐过 高的食品、烟酒等，以免引起血浆渗透压 升高，兴奋大脑口渴中枢，加重本病烦渴 等症状。 2、忌饮茶叶和咖啡。 3、视力障碍、视野缺损者做好安全活动指导 。 4、长期服用抗癫痫药物者，定期检查白细胞 及肝功能。 5、每年定期复查头颅CT，以防肿瘤复发。 1、颅咽管瘤的定义？ 2、颅咽管瘤的病人如果肿瘤压迫视交叉，会 引起哪些临床症状？ 3、尿崩的尿量判断以及临床表现？ 4、颅咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH、 ACTH、PRL有何变化？ 5、颅咽管瘤的术前及术后护理？主要护理问 题？ 提 问？ 尿崩的尿量判断以及临床表现？ 尿崩多见于手术后3小时之后，表现 为尿量在每小时300毫升以上，持续3小时 以上，或者24小时尿量在7500毫升以上。 表现为脉搏加快，血压降低，脉压逐渐缩 小，皮肤、粘膜弹性差，患者自觉烦渴难 忍，尿液呈无色水样，如尿液颜色正常或 较深，则基本上可以排除尿崩。一过性多 尿是由于入量过多所致，尽管尿量多，但 病人无明显口渴，脉搏血压平稳，无脱水 症象，应注意鉴别。 颅咽管瘤病人的血清GH、LH、FSH 、ACTH、PRL有何变化？ GH：生长激素 降低 LH：黄体生长素 降低 FSH：卵泡刺激素 降低 ACTH：促肾上腺皮质激素 降低 PRL：催乳素 增高 一般资料 24床， 陈焕祥，男性，55岁，农民， 小学文化，汉族人，克旗人 主诉：患者以头痛七月余，在当地行 鼻窦炎手术，术后头痛无缓解，近 一月加重，核磁检查，诊断为颅咽 管瘤 ，来我手术治疗 现病史 患者7个月前无明显诱因出现头 痛，无恶心呕吐，时有视物不清， 近一个月来头脑加重。 头颅CT和MRI提示鞍上池占位 ，咽鼓管瘤收住入院。 现病史 患者神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，直径约3mm，对光反应灵敏， 双下肢肌力正常，双眼视力下降。 积极术前准备，择期手术治疗。 既往史、过敏史、家族史 既往史：阴性 过敏史：无 家族史：无 五方面 v饮食：食欲佳 v休息与睡眠：睡眠正常 v排泄：大便正常，尿量多 v嗜好：无烟酒嗜好 v自理与保健：生活自理, 平时参加体 育锻炼，不缺乏健康方面的知识 社会心理 患者情绪稳定，平时性格开朗， 家庭关系好，无经济方面的顾虑， 担心手术。 体格检查 nT:37.0 nP:72次分 nR:20次分 nBP:13070mmhg 辅助检查 1、头颅CT和MRI提示鞍上池 占位，咽鼓管瘤收住入院。 2、 X线示“左下肺感染”。 护理诊断与护理目标 n护理诊断 头痛 n与颅腔压力增高有关 n护理目标：头痛减轻或缓解 n护理措施：取头高足低位 ， 避免增加 颅内压的动作，遵医嘱用药，保持心情 平静 护理诊断与护理目标 护理诊断：焦虑与主诉不了解疾病，担 心手术效果有关。 护理目标：患者的焦虑在术前得到有效 的控制；患者能正确使用减轻焦虑的