强直性脊柱炎（1）课件

强直性脊柱炎 一、概况 强直性脊柱炎（AS）是一种原因不明的、以 中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要 累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维化及其附近韧 带钙化和骨性强直，其特征性病理变化是肌腱、 韧带、骨附着点病变。 AS多发于1040岁，男女之比为510:1。本 病有家族遗传倾向，与人类白细胞抗原B27（ LHA-B27）有强相关性。 1、遗传遗传因素：在AS中遗传因素大于90HLA-B27是 基本基因。AS在一个种族群的发病率与HLA-B27的表达相 平行。B27阳性者患AS的几率是B27阴性者的200300倍 。 2、外源性诱发因素和免疫因素：由外源性因素引发AS慢 性炎症尚未被证实，肺炎克雷白杆菌可能是其中的候选因 素之一。微生物可能通过肠道起作用，60以上的AS患者 出现肠道的亚临床炎症改变，IgA抗体 ，抗肺炎克雷白杆 菌的IgA抗体 。而该抗体与AS患者的肠道损害是密切相 关的。 二、发病机制 骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早 的病理表现之一。周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润 和血管翳形成，但没有RA常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积 和溃疡形成。最新研究表明，AS的软骨破坏主要从软骨下骨 、 肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展（由内向外）， 而RA则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏 （由外向内）。 ASASRARA 男女比例男女比例3-5 3-5：1 1 1 1：4 4 家族史家族史明显明显不明显不明显 发病年龄发病年龄10-30 10-30岁岁30-50 30-50岁岁 HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-) RFRF(-)(-)(+)(+) 病理病理附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎 骶髂关节炎骶髂关节炎(+) (+)(-)(-) 关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称 脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎 关节外表现关节外表现较少较少较多较多 XX线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎 病情进展病情进展慢， 慢，总致残率总致残率:15:152020 5%5%严重致残严重致残 快，快，总致残率总致残率 治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与 与DMARDsDMARDs 强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别 脊柱关节病的主要病理过程 肌腱端炎 滑膜炎 骨重塑 反应性硬化和吸收 新骨形成 骨桥形成 保留间隙 的边沿和 中间的骨 化 炎症修复造成 棘上韧带的骨 化 竹节样 改变的腰 椎 三、临床表现关节表现 1.炎性下腰痛：本病的初发部位在腰部者占3557，隐 袭起病的慢性下腰痛是最具有特征性的早期症状。 93的患者起病于30岁之前。 难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部。 开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性、双侧受累， 伴下腰区僵硬和疼痛。 也可以以腰痛起病，并引起急性腰背扭伤。 炎性下腰痛的特点 起病年龄33月月 11小时小时 15mm/h, 15mm/h, 女女25mm/h)25mm/h) 年龄年龄5050岁岁( (男男20mm/h, 20mm/h, 女性女性30mm/h)30mm/h) 放射学放射学 脊柱脊柱: : 韧带骨赘韧带骨赘, , 椎体变方椎体变方, , 方形椎方形椎 1 1 累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节累及骨突关节或肋骨椎骨横突关节 * * 积分积分3.53.5可诊断可诊断Z Rheumatol,1990,49(2):82-7. 早期强直性脊柱炎诊断标准早期强直性脊柱炎诊断标准 影像学: X线:根据1984年纽约修订 标准双侧2级以上或单侧3 级以上 或 MRI:活动性(急性)骶髂关 节炎 临床特征 1. 炎性背痛(根据专家) 2. 脊柱外表现(1项):关节炎,肌腱端炎 (跟足跟),虹膜炎,指趾炎,银屑病,克罗恩 病/ 溃疡性结肠炎 3. 对NSAIDs反应好 4.脊柱关节病家族史 5. HLA-B27 6. CRP或ESR增高 确诊:影像学+ 1项临床特征;或 3项临床特征 敏感性 97.1%,特异性94.7% Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. Epub ahead of print 其他脊柱关节炎的诊断其他脊柱关节炎的诊断 炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和( (或或) )肌腱端炎肌腱端炎 炎性肠病炎性肠病 银屑病银屑病 骶髂关节骶髂关节X X片双侧片双侧II II或单侧或单侧IIIIII级级 有有 无无 肠病性关肠病性关 节炎节炎* * 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病银屑病 关节炎关节炎* * 有有 无无 有有 未分化脊柱关节炎未分化脊柱关节炎 无无 反应性反应性 关节炎关节炎* * 发病前肠发病前肠 道或泌尿道或泌尿 道感染史道感染史 均有具体的诊断或分类标准均有具体的诊断或分类标准 银屑病关节炎的新分类标准银屑病关节炎的新分类标准 -2006 CASPAR-2006 CASPAR标准标准 肯定炎性关节病肯定炎性关节病( (关节、脊柱或肌腱端关节、脊柱或肌腱端)+)+如下如下3 3项以上项以上 银屑病银屑病: (1): (1)现在现在: :医生证实银屑病皮疹或头皮疹医生证实银屑病皮疹或头皮疹;(2);(2)过去过去: :患者患者 或医生证实银屑病史或医生证实银屑病史;(3);(3)家族史家族史: :第第1 1代或第代或第2 2代亲属银屑病史代亲属银屑病史 指甲改变指甲改变: :现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥现体检有典型银屑病指甲营养不良包括凹陷、甲剥 离和角化过度等离和角化过度等 RFRF阴性阴性: :除乳胶凝集法以外的方法检测除乳胶凝集法以外的方法检测, ,最好最好ELISAELISA法法, ,参考范参考范 围内围内 指趾炎指趾炎: (1): (1)目前目前: :整个指趾肿胀整个指趾肿胀;(2);(2)过去过去: : 医生记录到指趾炎史医生记录到指趾炎史 邻近关节新骨形成的放射学邻近关节新骨形成的放射学: : 手或足手或足X X线平片示关节间隙附近线平片示关节间隙附近 有有IIIIII级骨化级骨化( (但不是骨赘形成但不是骨赘形成) ) Taylor WJ, et al. Arthritis Rheum,2006,54:2665-73Taylor WJ, et al. Arthritis Rheum,2006,54:2665-73 诊断敏感性和特异性分别为诊断敏感性和特异性分别为91.4%91.4%和和98.7%98.7% *CASPAR=Classification criteria for the study of PsA study*CASPAR=Classification criteria for the study of PsA study 1973 Moll 0.5h0; 0.5h25; 1.0h25; 1.0h50; 1.5h50; 1.5h75; 2h75; 2h100100 晨僵晨僵 强直性脊柱炎病情活动判断强直性脊柱炎病情活动判断 -BASDAI-BASDAI评价评价 BASDAIBASDAI总评分总评分( (平均分平均分) )计算法计算法 0.2A+B+C+D+(E+F)/2 0.2A+B+C+D+(E+F)/2 总得分越高总得分越高, ,病情越活动病情越活动 44分表示病情活动分表示病情活动 活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 - -ASAS/EULAR recommendations for AS management 教育 锻炼 理疗 康复 非甾类抗炎药 局部皮质激素治疗 柳氮磺吡啶 手 术 止 痛 药 物 中轴受累 外周受累 抗TNF生物制剂 Zochling J,et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:423-32. 双膦酸盐？ 活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -非甾类抗炎药非甾类抗炎药 长期用长期用NSAIDNSAID似乎更能阻止结构破坏的进展似乎更能阻止结构破坏的进展 如不考虑药物毒性因素如不考虑药物毒性因素, ,则尚无证据表明某种则尚无证据表明某种 NSAIDsNSAIDs疗效优于另一种疗效优于另一种NSAIDsNSAIDs 因因NSAIDsNSAIDs对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差对缓解关节炎疼痛的疗效存在个体差 异异, ,故当用一种故当用一种NSAIDsNSAIDs无效时无效时, , 可试改用其他可试改用其他 NSAIDsNSAIDs 禁止两种以上禁止两种以上NSAIDNSAID合用合用 Arthritis Rheum, Arthritis Rheum, 2008, 59:1058-1073 Ther Clin Risk Manag. 2007,3(6):1125-33. 活动期强直性脊柱炎的常规治疗活动期强直性脊柱炎的常规治疗 -柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 活性成分主要是磺胺吡啶活性成分主要是磺胺吡啶 可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关可能与抗菌、抗炎及调节免疫有关, ,通过抗肠壁炎症通过抗肠壁炎症, , 使肠壁通透性恢复正常使肠壁通透性恢复正常, ,防止抗原通过受侵犯的肠壁防止抗原通过受侵犯的肠壁 进入机体进入机体 起效较慢起效较慢, ,通常通常4-64-6周周, ,为增加耐受性为增加耐受性, , 递增法增至常规递增法增至常规 量量2.0g/d,2.0g/d,维持维持1-31-3年年 适于伴外周关节明显受累的活动期适于伴外周关节明显受累的活动期, ,对脊柱和肌腱端对脊柱和肌腱端 病无效或疗效不佳病无效或疗效不佳( (仍可试用于脊柱型早期仍可试用于脊柱型早期, ,尤其伴肠尤其伴肠 道炎症者道炎症者) ) 活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNFTNF治疗治疗 生物制剂生物制剂 国内已上市国内已上市 Etanercept (Etanercept (益塞普益塞普): 75KDa IgG1): 75KDa IgG1融合蛋白融合蛋白 Infliximab (Infliximab (类克类克): ):嵌合性单克隆嵌合性单克隆IgG1IgG1抗体抗体 国内未上市国内未上市: :阿达木单抗阿达木单抗( (Adalimumab,商品名 Humira),完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体 非生物制剂非生物制剂: : 沙利度胺沙利度胺( (反应停反应停) ) 国内已上市的抗国内已上市的抗TNFTNF生物制剂生物制剂 人IgG1- Fc部分 特异性结合 部位 EtanerceptEtanercept 3 3 ( (益塞普益塞普) ) InfliximabInfliximab 2 2 ( (类克类克) ) 嵌合性单克隆 TNF抗体 p75 人 TNF受体-IgG1- Fc 融合蛋白 活动期强直性脊柱炎的抗活动期强直性脊柱炎的抗TNFTNF治疗治疗 三种抗三种抗TNFTNF生物制剂的有效率均为生物制剂的有效率均为60%-60%- 80%, BASDAI 50