心内膜炎课件_1

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 袁 宇 副教授 新乡医学院第一附属医院心内科 特征 感染性心内膜炎为心脏表面的微生 物感染，伴赘生物形成。 赘生物特点：大小不等、形状不一的血小板 和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。 受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔 缺损部位、腱索或心壁内膜。 病程分类 n 急性心内膜炎 n 亚急性心内膜炎 特 征 急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 中毒症状明显中毒症状轻 病程进展迅速，数天至数周 病程数周至数月 引起瓣膜损害引起瓣膜损害 感染迁移多见感染迁移少见 病原菌主要为金黄色葡萄球菌病原体以草绿色链球菌多见 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 分 类 【病因】病原微生物主要为链球菌(65%) 和葡萄球菌（25%）。 . 主要致病菌 次要致病菌 . 急性 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌、淋球菌、 A族链球菌、流感杆菌 亚急性 草绿色链球菌 D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌 真菌、立克次体、衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物 第一节 自体瓣膜心内膜炎 【发病机制发病机制】 一一、亚急性（占亚急性（占2/32/3）发病因素）发病因素 （一）（一）血流动力学因素血流动力学因素 亚急性者亚急性者主要发生于主要发生于器质性心脏病器质性心脏病 ，首先为，首先为心脏瓣膜病心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天 性心血管疾病性心血管疾病 （二）（二）非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变 （三）（三）短暂性菌血症短暂性菌血症 （四）（四）细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 菌血症发生频度、循环中细菌血症发生频度、循环中细 菌数量；细菌粘附能力菌数量；细菌粘附能力 二、急性 机制不明，主要累及正常心瓣膜，主 动脉瓣常受累。 【病理】 一、心内膜感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 四、免疫系统激活 一、发热 常见症状 亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状 、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背 痛。 急性者呈暴发性败血症过程，寒战高热 。突发心衰者常见。 【临床表现】 （自体瓣膜心内膜炎【临床表现】) 二、心脏杂音 80%85%的患者可闻及 。 杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现 【周围体征】 多为非特异性 n瘀点 n指或趾甲下线状除血 n奥斯勒（Osler）结节 nRoh斑 n詹韦（Janeway）损害 【动脉栓塞】 n脑栓塞 n肺栓塞 【感染的非特异症状】 n脾大 急性者少见 n贫血多见于亚急性者 n杵状指（趾） 【并发症】 一、心脏心脏 (一)心衰心衰 主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者 常发生(75) (二)心肌脓肿心肌脓肿 常见于急性患者，可发生于心脏任何部 位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见 (三)急性心肌梗死急性心肌梗死 大多由冠状动脉栓塞引起，以主动 脉瓣感染时多见 (四)化脓性心包炎化脓性心包炎 不多见，主要发生于急性患者 (五)心肌炎心肌炎 二、细菌性动脉瘤 n多见于亚急性者 n受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢 n一般见于病程晚期，多无症状 (自体瓣膜心内膜炎【并发症】) 三、迁移性脓肿 多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、 骨髓和神经系统。 (自体瓣膜心内膜炎【并发症】) 四、神经系统 （一）脑栓塞（占其中12，大脑中动脉及其分支常受累 ） （二）脑细菌性动脉瘤（除非破裂出血，多无症状） （三）脑出血（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致） （四）中毒性脑病（可有脑膜刺激征） （五）脑脓肿 （六）化脓性脑膜炎（不常见） 后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球 菌性心内膜炎。 (自体瓣膜心内膜炎【并发症】) 五、肾脏 大多数患者有肾损害 （一）肾动脉栓塞和肾梗死（多见于急性患者） （二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者 可致肾衰竭)，常见于亚急性患者； （三）肾脓肿（不多见） (自体瓣膜心内膜炎【并发症】) 【实验室检查】 一、常规检查 (一)尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血 尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾 小球性肾炎。 (二)血液 n 亚急性者：正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞 计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺 的第一滴血涂片时可见大单核细胞(“耳垂组织细胞”， 为单核吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。 n 急性者：常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞 沉降率几乎均升高。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 二、免疫学检查 n25的患者有高丙种球蛋白血症。 n80的患者出现循环中免疫复合物。 n病程6周以上的亚急性患者中50类风湿因子试验阳性 。 n血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。 n上述异常在感染治愈后消失。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 三、血培养 n是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 n在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达 95以上，其中90以上患者的阳性结果获自入院后 第一日采取的标本。 n对于未经治疗的亚急性患者应在第1日间隔1小时采 血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后 ，开始抗生素治疗。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) n已用过抗生素者，停约27天后采血。 n急性患者应在入院3小时内，每隔1小时1次，共取3个 血标本后开始治疗。 n本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每 次取静脉血1020ml作需氧和厌氧菌培养，至少3周。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 四、x线 n 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 。 n左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。 n主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 n细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 nCT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 五、心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示 主动脉瓣环或室间隔脓肿。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 六、超声心动图 n赘生物、瓣周并发症 n赘生物大于等于10mm时，易发生动脉栓塞，感染治愈 后，赘生物可持续存在。 n赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 【诊断】 n临床表现，血培养阳性，可诊断本病。 n亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其 他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存 在。 n超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。 【鉴别诊断】 多样化，又缺乏特异性 n亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液 瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 n急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰 氏阴性杆菌败血症鉴别。 【诊断标准】 根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染 性心内膜的Duke诊断标准， n两项主要诊断标准 n一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 n五项次要诊断标准 一、主要诊断标准 n两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的 感染性心内膜炎致病菌 n超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 n基础心脏病或静脉滥用药物史 n发热，体温38C n血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀 点以及Janeway损害 n免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿 因子阳性 n血培养阳性，但不符合主要诊断标准 n超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要 诊断标准 二、次要标准二、次要标准 【治疗】 一、抗微生物药物治疗 n早期应用：在连续送35次血培养后即可开始治疗 n充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程 ，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌 n静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 n病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链 球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选 用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素 n已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏 感程度选择抗微生物药物 (一)经验治疗 在病原菌尚未培养出时， n急性者： 萘呋西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注， 加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射，或加庆 大霉素，每日160 240mg，静脉注射 n亚急性者： 按常见的致病菌链球菌的用药方案：青霉素为主320 万400万U静滴，每46小时1次或加庆大霉素，庆大霉 素每日160一240mg静注 （二）已知致病微生物时的治疗 1.对青霉素敏感的细菌 草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎 球菌等多属此类。 首选青霉素1 200万1 800万Ud，分次静脉点滴 ，每4小时1次； 青霉素联合庆大霉素lmgkg静注或肌注，每8小时 1次； 青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mgd静脉注射，或 万古霉索30mg(kgd)，分2次静滴(24小时最大量不 超过2g）;所有病例均至少用药4周。 2.对青霉素耐药的链球菌(MIC0.1gml，c 5g m1) 青霉素加庆大霉素：青霉素1 800万Ud，分次静 滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药 2周； 万古霉素剂量同前，疗程4周 l(已知致病微生物时的治疗） 3肠球菌心内膜炎 青霉素加庆大霉素，青霉素l 800万3000万Ud ，分次静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4 6周 氨苄西林12gd，分次静注，每4小时1次，庆大霉 素剂量同前，用药46周，治疗过程中酌减或撤除庆 大霉素，预防其毒副作用 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉 素30mg(kgd)，分2次静脉滴注，疗程46周 l(已知致病微生物时的治疗） 4金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏 感) 萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注 射或点滴，用药46周；治疗初始35天加用庆大霉 素，剂量同前。 青霉素过敏或无效者用头孢唑啉2g静注，每8小时1 次，用药46周；治疗初始35天加用庆大霉素。 如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索46周。 l(已知致病微生物时的治疗） 5其他细菌 n用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类 ，疗程46周。 n革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉 西林2g，每4小时1次。或头孢噻肟2g，每46小时1次 ，或头孢他定2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆 大霉素160240mgd静脉滴注；环丙沙星200mg，每 12小时1次，静脉点滴也可有效。 l(已知致病微生物时的治疗） 6真菌感染 用静脉滴注两性霉素B，首日lmg，之后每日递增3 5mg，直至2530mgd，总量35g,应注意两性霉素的 毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100 150mg(kgd)，每6小时1次，用药数月。 l(已知致病微生物时的治疗） n 在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒 性大，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素， 剂量为o4o6gd，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那 霉素的肾毒性较小。 l(已知致病微生物时的治疗） 二 外科治疗 n其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IE的 心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。 n有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗 可改善患者预后。 n有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗 。 人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭。 真菌性心内膜炎。 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反 复复发。 虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓 塞，超声检查证实的赘生物10mm。 主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿 需手术引流 【预后】 n未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然 史一般6个月。 n预后不良因素中以心力衰竭最为严重， n死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤 破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心 内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。 n近期和远期病死率仍较高。 【预防】 有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎 史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的 患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术 和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。 一、口腔、上呼吸道手术或操作 n预防药物应针对草绿色链球菌：