口腔牙周病学第一二三章课件

牙周病学 川北医学院口腔系 朱万春 第一章 绪论 牙周病（periodontal diseases） 牙周病指发生在牙齿支持组织（牙周 组织）的各种病理情况，主要包括累及牙 龈组织的牙龈病(gingival diseases)和造 成牙周组织破坏的牙周炎(periodontitis) 。 牙周炎又称为破坏性牙周病 (destructive periodontal disease)。 二、牙周学(periodontology) 是研究牙周组织的结构、生理和病理 的学科，而periodontics则是一门临床学 科，主要研究牙周病的诊断、治疗和预防 。 正常牙龈 牙龈病 gingival disease CEJ 牙周炎牙周炎 CEJ CEJ 牙周病学的发展简史 (自学) 龋病的治疗 牙髄根尖周病的 治疗 牙列缺损的修复 牙颌畸形的治疗 患病率高 全身疾病的表征 或受全身健康的 影响 糖尿病 AIDS 早产 牙周病学在口腔医学中的位置 第二章 牙周组织的应用解剖和生理 v掌握：牙周组织的概念，牙周组织的临床应用 解剖。 v熟悉：牙周病的患病情况及与患病率的相关因 素，龈牙结合部的结构及重要性，结合上皮的 代谢及更新。 牙周组织牙周组织 牙龈牙龈 牙槽骨牙槽骨 牙周膜牙周膜 牙骨质牙骨质 牙龈 牙周膜 牙槽骨 牙骨质 第一节 牙龈 牙龈(gingiva) 是指覆盖于牙槽 突表面和牙颈部 周围的口腔粘膜 上皮及其下方的 结缔组织，它由 游离龈、附着龈 和龈乳头组成。 游离龈附着龈龈乳头 一、正常牙龈的临床特征 （一）游离龈（free gingiva） 又称为边缘龈，宽约1mm， 呈领圈状包绕牙颈部。正常呈 粉红色，菲薄而紧贴牙面。 龈沟:游离龈与牙面之间形 成的间隙。龈沟组织学深度平 均为1.8mm。 健康牙龈的牙周探诊深度约 23mm。 （二）附着龈 (attached gingiva) 附着龈与游离龈相连续，均为角化上皮， 将附着龈与游离龈合称为角化龈。附着龈呈粉 红色、坚韧、不能移动。牙龈表面两者以一条 微向牙面凹陷的小沟即游离龈沟(free gingiva groove)为分界线。 点彩:附着龈的表面有桔皮样的点状凹陷， 是健康牙龈的特征。 膜龈联合(mucogingival junction)：附着 龈与牙槽粘膜之间的界限。 点彩 （三）龈乳头(gingival papilla) 亦称牙间乳头，呈锥形充满于相邻两牙 接触区根方的龈外展隙中。其侧缘和顶缘由 邻牙的游离龈延续而成，中央部分由附着龈 构成。龈乳头的形态取决于邻牙表面的外形 以及牙龈楔状间隙的位置和外形。 龈谷(gingival col)： 每个牙的唇舌侧乳头在邻面的接触区下方汇 合处略凹下，称为龈谷。该处上皮无角化，无钉 突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发 于此。 亦称牙龈表面上皮， 覆盖于游离龈的顶端 和外表面，以及附着 龈的表面，为角化或 不全角化的复层鳞状 上皮 在沟内上皮的根方呈 领圈状附着于牙冠或 牙根的上皮 靠基底板和半桥粒与 牙釉质或牙骨质相附 着。这种有机的附着 结构亦称为上皮性附 着 亦称龈沟上皮，为牙龈 沟的衬里上皮。沟内上 皮从结合上皮的冠方伸 延到游离龈的顶端，为 薄的非角化复层鳞状上 皮。 沟内上皮具有半透膜的 作用。 二、正常牙龈的组织学 （一）牙龈上皮的结构 和代谢特征 口腔 龈上皮 沟内 上皮 结合 上皮 结合上皮的根方距牙 槽嵴顶的距离始终保持在 0.07mm 左右。通常将龈 沟底与牙槽嵴顶之间的恒 定距离称为生物学宽度 (biological width)，包括 结合上皮和牙槽嵴顶上方 的结缔组织，约为2mm。 4、生物学宽度 5、龈牙结合部 龈牙结合部是指牙龈组织藉结合上皮与牙 面连接，良好地封闭了软硬组织交界处；结合 上皮对牙的附着，因牙龈纤维而得到进一步加 强，牙龈纤维使游离龈更紧密地贴附于牙面。 鉴于此点，将结合上皮和牙龈纤维视为一个功 能单位，称之为龈牙单位。 龈牙结合部有活跃的防御系统，是机体防 御系统与外部致病因子相互抗争的场所，也是 牙周病的始发部位。 口腔龈上皮在一生中不断进行更新。基底层和棘 层上皮细胞的增殖以及表层上皮细胞的脱落，两者的 平衡决定了上皮的厚度。 结合上皮通过基底层细胞的有丝分裂，不断地自 我更新。增殖的上皮细胞移向牙面，并沿着牙冠方向 移到龈沟中脱落，同时使附着于或侵入结合上皮的细 菌也随之脱落。 对于一个发育成熟的机体，其组织的分化会受环 境因素的影响。有研究表明，牙龈上皮的角化特异性 更主要的是由结缔组织中所固有的遗传因素所决定。 （二）牙龈上皮的更新与分化 牙 龈 纤 维 1、束紧游离龈，使 其与牙面紧贴 2、保持牙龈的必要 的硬度，使其承受咀 嚼的压力 3、使游离龈与牙骨 及相邻的附着龈相连 a、龈牙纤维 b、牙骨膜纤 维 c、环行纤维 d、越隔纤维 作用 分组 （三）牙龈的结缔组织 2、牙龈结缔组织的细胞成分 正常牙龈结缔组织中，细胞成分约占总体 积的8%，而成纤维细胞约占细胞总体积的65%。其 他细胞有肥大细胞，单核吞噬细胞以及淋巴细 胞和白细胞。 3、牙龈结缔组织的基质 第二节 牙周膜 牙周膜又称牙周韧带(periodontal ligament)，是围绕牙根并连接牙根和牙槽骨 的致密结缔组织。它与牙龈的结缔组织相延 续。牙槽动脉的分支经牙槽骨而进入牙周膜 。 牙周膜纤维最重要的成分是由胶原构成的 主纤维。主纤维呈束状排列，一端埋入牙骨质 内，一端埋入牙槽骨，从而将牙悬吊固定在牙 槽窝内。主纤维的末端埋入牙骨质和牙槽骨的 部分称为Sharpey纤维。主纤维主要由I型胶原 纤维和耐酸水解性纤维组成。 一、牙周膜纤维 根据牙周膜主纤维束的位置和排列方向分为以 下五组： 1、牙槽嵴纤维 (alveolar crest fibers) 2、横纤维(horizontal fibers) 3、斜纤维(oblique fibers) 4、根尖纤维(apical fibers) 5、根间纤维 (interradicular fibers) 牙周膜中有四种类型的细胞： 结缔组织细胞、 Malassez上皮剩余细胞、 防御细胞（巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞） 与神经、血管相关的细胞。 结缔组织细胞包括: 成纤维细胞、 成骨细胞、 破骨细胞 未分化的间充质细胞。 二、牙周膜的细胞成分 牙周膜中也含有大量充填于纤维束间和细 胞间的基质，含水量约为70%。 基质主要成分： 糖胺多糖（透明质酸 ） 糖蛋白（纤维粘连蛋白和层粘连蛋白）。 牙周膜通过三叉神经传递触、压觉，感受 和判断加于牙体的压力大小、位置和方向。故 当牙周膜发生急性炎症或临床叩诊检查时，患 者能指明患牙的位置。 三、牙周膜的基质 第三节 牙骨质 1、牙骨质覆盖于牙根表面，硬度与骨相 似。45%50%为无机盐，50%55%为有机 物和水。 2、牙骨质中有两种来源的胶原纤维。一 种为外源性的Sharpey纤维.另一种为内源 性纤维，是成牙骨质细胞自身产生的胶原 纤维。 3、牙骨质主要有两种结构形式，即无细 胞牙骨质和有细胞牙骨质。 一、牙骨质(cementum)的结构 二、釉牙骨质界(cemento-enamel junction,CEJ) 釉牙骨质界的三种形式： a、60%65%为牙骨质覆盖牙釉质 b、30%为两者端端相接 c、5%10%为两者不相连接，其间牙本质暴露。 牙固连（ankylosis )：若牙骨质和牙槽骨 融合在一起，其间的牙周膜消失，则称为牙固 连。 牙固连可伴发于牙骨质的吸收过程中，这 提示牙固连是一种异常的牙骨质修复形式。可 发生于慢性牙周炎症、牙再植、正畸治疗和牙 合创伤之后，以及埋伏牙周围。 三、牙骨质的吸收和修复 第四节 牙槽骨 牙槽骨亦称牙槽突(alveolar process)， 是上下颌骨包围和支持牙根的部分。容纳牙根 的窝称牙槽窝，牙槽窝的内壁称为固有牙槽骨 ；牙槽窝在冠方的游离端称牙槽嵴，两牙之间 的牙槽骨部分称牙槽间隔。固有牙槽骨在X线片 上呈围绕牙根连续的致密白线，称为硬骨板 (lamina dura)。 牙槽突的最冠方，即邻近牙颈部成为牙 槽嵴顶(alveolar bone crest)。牙槽嵴顶 和釉牙骨质界的距离平均约1.08mm，一般 认为此距离小于2mm均为正常。 骨开窗（fenestration): 如果牙位置特别偏向颊侧或舌侧，则 该侧的牙槽骨很薄，甚至缺如，致使牙根面 的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连， 称为骨开窗。如果呈V形缺口直达牙槽嵴顶， 则为 “骨开裂”。 第五节 牙周组织的血液供应及神经支配 （自 学） 第六节 牙周组织的增龄性变化 1、牙龈：随着年龄的增长，牙龈上皮角化程度降低，钉 突减少或无改变。 2、牙周膜：弹性纤维增多，血管数量、细胞有丝分裂活 性以及胶原纤维量和粘多糖减少。 3、牙槽骨：增龄性改变与机体其他部位骨骼系统的增龄 性改变相似，包括骨质疏松，血管减少，代谢率及修 复功能下降。 4、牙骨质：量随年龄的增长而不断增加。 第三章 牙周病的分类和流行病学 v熟悉：牙龈炎、牙周炎的患病情况及相互关系 。于牙周病患病率有关的因素。 第一节 牙周病的分类 一、分类的原则和发展 1、按病理学分类：如炎症、创伤、增生、 萎缩 2、按病因分类：感染性、药物性、创伤性 3、按临床表现分类：如急性、慢性，单纯 性、复合性，局限型、弥漫型 1989年世界临床牙周病学研讨会提出的分类 v 成人牙周炎 v 早发性牙周炎 青春前期 青少年牙周炎 快速进展性牙周炎 v 伴有全身疾病的牙周炎 v 坏死性溃疡性牙周炎 v 顽固性牙周炎 1989年分类法的不足 v在疾病的分类上存在较多的重复 v缺乏牙龈病的分类 v不恰当地强调了疾病的始发年龄及进展速度 v分类标准不够明确 三、1999年的新分类法 1999年的新分类法的主要变动为： （1）增加了牙龈病的分类，分为菌斑性牙龈病和非菌 斑性牙龈病两大类。 （2）用“慢性牙周炎”取代“成人牙周炎” （3）用“侵袭性牙周炎”取代“早发性牙周炎”。 （4）顽固性牙周炎缺乏明确的定义，故不能算独立疾 病。 （5）将坏死性溃疡性牙龈炎与坏死性溃疡性牙周炎合 并称为坏死性溃疡性牙周病。 （6）将牙周脓肿、牙周牙髓联合病变、软硬组织的 先天或后天形态异常等单独列出。 第二节 牙周病的流行情况（ 自学） 牙周病 全身 疾病 吸烟 社会 经济 口腔 卫生 性别 年龄 基因 第三节 牙周病的危险因素评估 第四节 牙周流行病学研究的发展 及其影响因素 （自学） 第四章 牙周病微生物学 v掌握：菌斑的定义和分布、附着性和非附着性 龈下菌斑 v熟悉：菌斑的形成和结构 第一节 概述 寄居在口腔里的微生物具有三种主要的相互关系： 1、共生 2、竞争 3、拮抗 口腔正常菌群：在正常情况下，口腔菌群以许多错综 复杂的共栖方式，保持着菌群之间的相对平衡，且保持 着菌群与宿主之间的动态平衡，这种平衡对于保持口腔 健康很重要，称之为口腔正常菌群，或称为固有菌丛。 一般对宿主无害，甚至有益，如a、作为生物屏障，抑制 外源性微生物；b、维持口腔或全身（如消化道）微生物 的生态平衡；c、刺激宿主免疫系统；d、营养功能，如 有些细菌会产生维生素K 一、口腔正常菌群 v牙周生态系：牙周正常菌群之间以及与宿主牙 周组织之间的相互作用称为牙周生态系。 v所谓正常菌群是相对的、动态的、可变的和有 条件的。当正常菌群失去相互制约，或微生物 和宿主失去平蘅时便变得有害，如a、导致内 源性感染；b、为外源性感染提供条件；c、致 敏宿主等，造成牙周组织破坏。 二、牙周生态系 四、牙周病病因研究观点的变迁 v1890-1930特异性病原菌感染学说占主导地位 ，研究者提出牙周感染的特异性病原因子，如 梭状菌，阿米巴原虫、螺旋体、链球菌等。 v1930-1970非特异性细菌感染学说占主导地位 ，认为牙周病是菌斑细菌的混合感染所致。 v1970-1990又回到特异性病原菌感染学说，研 究者提出了与不同类型牙周病相关的特异性病 原菌，如放线共生放线杆菌Aa，牙龈卟啉菌Pg 等。 菌群失调学说 v牙周病是口腔正常菌群引起的感染，是在生态 失调因素的影响下，某些正常菌群过度增殖而 成为机会致病菌所致。 现代概念 v牙周病是一组细菌造成的，不同的牙周病有不 同的致病因素，一些可能是特异性的细菌所致 ，一些可能是正常菌群过度增殖所致。 牙周病病因 始动因子牙菌斑 1 局部促进因素 2 全身影响因素 3 第二节 牙菌斑生物膜 （一）牙菌斑生物膜的新概念 生物膜(biofilm):指利于微生物生存的实体 ，它广泛存在于自然界，如海洋、湖泊等，也存 在与动物和人体的口腔、肠道、膀胱与皮肤等部 位，一般在膜表面或界面发生较多。 牙菌斑(dental plaque)是一种细菌性生物膜 ，为基质包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙间 或修复体表面的未矿化的细菌性群体，不能被水 冲去或漱掉。 一、牙周病的始动因子牙菌斑 （二）牙菌斑生物膜的形成 牙菌斑生物膜的形成可分为三个基本阶段： 1、获得性薄膜(acquired pellicle)形成 2、细菌粘附(adhesion)和共聚(coagaregation) 3、菌斑成熟 （三）牙菌斑生物膜的结构 1、实验性龈炎观察：1965 Loe的经典实验 2、流行病学调查:牙周病的患病率及严重程度 与牙面的菌斑量成正比 3、机械清除菌斑或抗菌治疗效果 4、动物实验研究：无菌动物，仅有机械刺激 ，不会造成龈炎，接种细菌可引起实验动物 的牙周炎症 5、宿主免疫反应：患者血清或龈沟液内可检 测到可疑致病菌的高滴度特异抗体 （四）菌斑微生物作为牙周病始动因子的证据 二、牙菌斑生物膜的分类 牙菌斑根据其所在部位，以龈缘为界，分为 龈上菌斑和龈下菌斑。 （一）龈上菌斑(supragingival plaque) 龈上菌斑位于龈缘以上的牙面，主要分布在 牙冠的近牙龈1/3处和其他不易清洁的部位，如窝 沟、裂隙、邻接面、龋洞表面等，主要为革兰阳 性兼性菌组成，与龋病的发生、龈上牙石形成有 关，对牙周组织有危害的主要是龈缘附近龈上菌 斑。 v白垢（materia alba） 白垢也称软垢，为疏松地附着在牙面、修 复体表面、牙石和龈缘处的软而粘的沉积物， 有力的嗽口或用水冲洗即能去除。 龈下菌斑位于龈缘以下的牙面，分布 在龈沟或牙周袋内，可分为附着性龈下菌斑 和非附着性龈下菌斑两部分： 附着性龈下菌斑 非附着性龈下菌斑 （二）龈下菌斑(subgingival plaque) 龈下菌斑示意图 三、牙菌斑的生态学（自学） 四、菌斑致病的学说 （一）非特意性菌斑学说 强调细菌的量 （二）特意性菌斑学说 强调细菌的质 （三）菌群失调学说 认为牙周炎是一种机会感染，实质上就是 菌群失调的观点。 牙周组织破坏的病理机理 牙周病变过程中组织的破坏主要通过两 方面的作用: 一是致病菌毒性因子的直接破坏作用 二是致病菌激活的宿主反应所产生的炎性 介质和组织破坏因子 第三节 牙周微生物的致病机制 损害宿主的牙周组织 抑制或躲避宿主的 防御功能 体内繁殖 细菌侵袭 细菌毒性因子的直接作用 v 细菌细胞成分 内毒素：G细菌细胞壁外膜的脂多糖，对牙周组织有很高的毒 性和抗原性 脂磷壁酸：刺激破骨细胞引起骨吸收 外膜蛋白：具有菌株特异性，可传递毒力 纤毛蛋白：粘附作用，可选择性吸附于牙龈粘膜上皮细胞 膜泡 v 酶类： 胶原酶：水解蛋白，破I坏胶原纤维 蛋白酶：降解牙周组织的蛋白 透明质酸酶：透明质酸分解，导致上皮细胞与牙骨质分离 v 毒素：白细胞毒素：可损伤多形核白细胞和单核细胞的细胞膜 ，导致细胞死亡 v 毒性代谢产物：有机酸，硫化氢、吲哚、氨、毒胺等，直接 对宿主细胞有不同程度的毒性，导致组织损伤 第四节 牙周致病菌 一、概念 v在各型牙周炎的病损区，常可分离出一 种或几种优势菌，他们具有显著的毒力 和致病性，能通过多种机制干扰宿主防 御能力，具有引发牙周破坏的潜能。 伴放线放线杆菌 Aa 生物学特性 G短杆菌，微需氧菌，雪茄状烟菌落 致病性及临床意义 产生毒性因子，降低宿主抵抗力；促进骨吸 收；组织破坏作用。与侵袭性牙周炎关系密切 。 （阳性率97%） 常见牙周病致病菌 牙龈卟啉单胞菌Pg（牙龈拟杆菌Bg） 生物学特性 G无芽胞球杆菌，表面有纤毛，专性厌氧，黑色 菌落 致病性及临床意义 附着凝集、抵抗宿主先天免疫系统、分泌大量毒 力因子。慢性牙周炎病变区或活动部位最主要的优 势菌，与牙周炎治疗后复发或病情加重有关。 福赛拟杆菌 Bf 生物学特性 G梭形类杆菌，专性厌氧，粉红色或黑色斑 点状菌落 致病性及临床意义 产生毒性产物和酶类，导致组织损伤。 与重度牙周炎有关，吸烟者的检出率明显增 高。 具核梭杆菌 Fn 生物学特性 G无芽胞梭形杆菌，专性厌氧，边缘不齐的 半透明菌落 致病性及临床意义 产生内毒素，使组织出血坏死，抑制细胞生 长。是口腔坏疽性病变的主要病原菌。与甲硝 唑有拮抗作用 ，注意临床用药。 中间普氏菌 Pi 变黑普氏菌Pn 生物学特性 G杆菌，专性厌氧，溶血菌落 致病性及临床意义 分泌毒力因子，破坏牙周组织。 与中度和重度牙龈炎、急性坏死性溃疡性牙龈 炎、慢性牙周炎有关，特别在妊娠期龈炎常为 优势菌。 粘放线菌 Av 生物学特性 G杆菌，兼性厌氧，平滑型微菌落 致病性及临床意义 产生蛋白酶和水解酶，直接损伤牙周组织的 毒力较弱，主要刺激炎症反应。 可能与早期牙龈炎有关。 奋森密螺旋体 Tv 齿垢密螺旋体 Td 生物学特性 螺旋型细胞 细长螺旋型细胞 致病性及临床意义 机械性穿入、产生酶类、抑制成纤维细胞和免疫作用 ，胞壁具内毒素作用 正常2%，牙周炎35%-50%，可作为观察牙周炎严重程度 或监测治疗效果的指标 。 第五章 牙周病宿主得免疫炎症反应和全身 促进因素 第一节 牙周组织的防御机制 v一 上皮屏障 v二 吞噬细胞 v三 龈沟液 v四 唾液 第二节 宿主的免疫炎症反应 v一 先天性免疫反应 v二 获得性免疫反应 第三节 牙周炎发病中宿主和微生物的相互作用 一 牙周炎的组织破坏 （一）蛋白酶 （二）细胞因子 （三）前列腺素 二 牙周炎的愈合过程 第四节 牙周病的全身促进因素 一、遗传因素 三、性激素 四、吸烟 五、有关的系统病 1、糖尿病 2、吞噬细胞数量减少或功能 缺陷 3、艾滋病 4、骨质疏松 5、精神压力 第六章 牙周病的局部促进因素 v掌握：牙石的结构、临床意义；牙合创伤和创 伤性牙合；食物嵌塞的定义、垂直及水平嵌塞 ，造成嵌塞的常见原因、临床表现。 v熟悉：牙石的分布、原发性和继发性牙合创伤 ；其他解剖因素如牙冠牙根形态及排列异常， 系带附着异常，未修复的缺失牙；不良习惯， 医源性因素，全身因素等。 牙周病的促进因素有局部和全身之分。 局部促进因素： 一、牙石 二、牙面着色 三、食物嵌塞 四、牙合创伤 五、解剖因素： 1、牙位异常和错牙合畸形 2、冠根比列失调 3、骨开裂或骨开窗 4、开牙合 第一节 牙石 v牙石(dental calculus) 牙石是附着在牙面上的钙化或正在钙化的以菌 斑为基质的团块。 v牙石的分类 v龈上牙石(supragingival calculus) v龈下牙石(subgingival calculus) 龈上牙石龈下牙石 位置 龈上龈下 检查 肉眼可见要用探针检查 成份 唾液牙石血清牙石 质地 硬坚硬 附着 易剥离很牢、不易剥离 颜色 浅黄或黄白深棕色或黑绿色 牙石与牙面的附着关系 v通过获得性薄膜附着 v嵌入牙骨质或牙本质表层 v牙石无机盐与牙结构结合(龈下牙石通常是这种 结合) 矿化机制 v矿化核心：菌斑中的细菌上皮细胞和细胞间质 v矿物质沉积： 环境碱化 磷酸脂酶升高 胶样蛋白逸出 牙石的危害性 流行病学调查牙石的量与牙周病成正 相关关系，对组织的危害主要通过其表面 附着的菌斑，牙石一方面为菌斑附着提供 粗糙表面，另一方面促使菌斑硬贴进软组 织。此外，牙石对软组织有机戒刺激作用 。 白垢(material alba ) v白垢是牙面上由细菌、脱落上皮细胞、白细胞 及唾液成分混合而成的软性沉积物，附着较松 ，其对组织的刺激主要是其中的细菌及其产物 第六节 食物嵌塞(food impaction) v在咀嚼过程中，食物被咬合力楔入相邻两牙的牙 间隙内，称食物嵌塞。是导致局部牙周组织破坏 最常见的原因 v食物嵌塞有两种形式： 垂直式嵌塞 水平式嵌塞 1、接触点异常：相邻两牙失去正常的接触 关系，造成嵌塞 v牙错位或扭转 v邻面龋破坏了接触区和边缘嵴 v修复体未能恢复接触区 v缺失牙未及时修