慢性肾功能衰竭 （慢性肾衰） chronic renal failure（crf）（ppt48）课件

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 ( (慢性肾衰慢性肾衰 ) ) Chronic Renal FailureChronic Renal Failure( (CRFCRF) ) 同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院 肾内科肾内科 崔春黎崔春黎 慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRFCRF） 定义 流行病学 病因 发病机理 临床病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（CRFCRF） CRFCRF定义： 慢性肾疾病所引起的肾组织 损伤和肾小球滤过功能下降， 以及由此产生的代谢紊乱和临 床症状 组成的综合征。 慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学 慢性肾衰竭流行病学慢性肾衰竭流行病学 CRFCRF患患病率病率 1970s: 3001970s: 300 - - 500/10500/10 6 6 (0.3-0.5/ 10(0.3-0.5/ 10 3 3 ) ) 1990s1990s: : 美国，日本美国，日本 1100-13001100-1300 + + / 10/ 10 6 6 欧洲，加拿大：欧洲，加拿大：500-900 500-900 + + / 10/ 10 6 6 在人类死亡原因中的位置在人类死亡原因中的位置：第：第5 59 9位位 慢性肾衰竭的主要病因慢性肾衰竭的主要病因 1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：PKD，Alport Syndrome 6.其它 慢性肾衰竭的主要病因慢性肾衰竭的主要病因 1990s（发达国家）: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎， 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 发病机理（发病机理（PathogenesisPathogenesis） 一一. . 为什么为什么CRFCRF时出现尿毒症症状时出现尿毒症症状 ？ 二二. . 为什么为什么CRFCRF会进行性发展？会进行性发展？ 共同参与共同参与! ! 发病机理（发病机理（PathogenesisPathogenesis） 为什么CRF时出现尿毒症症状？ 尿毒症毒素的作用（“邪气重”） 某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等(矫枉失衡学说) 营养素：蛋白，热量，矿 物质等 矫枉失衡学说 尿毒症毒素尿毒症毒素( (UremicUremic Toxins Toxins) ) 氢(H + + ),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 , 氢酸盐 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚 甲状旁腺激素（PTH) 2MG（ 2微球蛋白 “新毒素”：糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy) 发病机理（发病机理（PathogenesisPathogenesis） 为什么CRF会进行性发展？ 血液动力学变化（肾小球高滤过） 代谢变化 （肾小管高代谢） 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H + + ,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素：“肾衰基因” 基因多态性（如ACE基因） 其他 ： 为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 肾单位破坏 CRF加重 肾 小 球 硬 化 肾 小 球 内 高 血 压 慢性肾衰渐进性发展的机制之一 “高滤过综合征” 原因：高血压，DM，CRF，肥胖，高脂，老年. SNGFR升高: QA , PGC ，SNGFR均 升高 肾小球通透性增高: 蛋白尿 高血压 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM 内皮功能紊乱: 微血管病变 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快 肾小管高代谢学说 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏 间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多 小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9) 肾小管 氧耗增加 慢性肾衰 高血糖，高血压 总结总结 慢性肾衰的发展是多种因素共同作 用的结果！ 慢性肾衰病理表现慢性肾衰病理表现 肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现(I)(I) ( ( 各种代谢紊乱 ) ) 水、电解质代谢紊乱： H2O，Na: 水钠过多; 脱水 H + + , K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症 Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN ) 其它：脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢（B6,. ) 微量元素代谢( Se, Zn .) 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现(II)(II) 各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待 查” 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关 节炎 内分泌系统： PTH增高，. 其它系统：免疫，生殖，皮肤， 肌肉, 高血压发生机制 肾性骨营养不良（肾性骨病） 慢性肾衰竭的主要并发症慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症急性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症；高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染；急性感染； 大出血；大出血； 慢性并发症慢性并发症 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它 肾功能衰竭分期表现 肾储备能力下降期 Scr 445mol/L 贫血明显，夜尿增多及电解质失调 尿毒症期 Scr 800mol/L 胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显 慢性肾衰的主要实验室检查慢性肾衰的主要实验室检查 血常规，尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩，酸化，.) 营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它 CRFCRF的诊断的诊断 1。确定慢性肾衰竭 2。加重肾功能恶化因素的诊断 3。分析引起慢性肾衰的基础疾病 4。明确肾衰竭具体分期 最后作出完整诊断 确定CRF 与急性肾衰（ARF鉴别： 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别： 明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰 ， 脱水，高分解状态等。 促肾功能恶化的因素的诊断 血容量不足 感染 肾毒性药物 血压波动 劳累 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 急性应激状态 饮食 基础疾病的诊断 病史 体格检查 实验室检查 超声波检查等 肾活检 慢性肾衰的分期慢性肾衰的分期 Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-20 III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 IV. 尿毒症期 8.0 肾功能衰竭K/DOQI分期 分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1 肾损伤，GFR正常或增加 90 2 肾损伤，GFR轻度下降 6089 3 GFR中度下降 3059 4 GFR严重下降 1529 5 肾衰竭 60 0.6-0.9 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用 _ *EAA:即必需氨基酸；-KA: 即-酮酸 CRF饮食:合理的结构与摄入量 钠的摄入：何时限钠？ 钾的摄入：何时限钾？ 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：何时限水及补液量？ 高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供 给人体足够的热量，热量每日约需1256J kg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减 非透析对症治疗：1，水电酸平衡 1）钠、水平衡失调 （2）高钾血症 血钾血症65mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分钟完） 50葡萄50一l00ml+胰岛素612U iv drip 透析 （3）代谢性酸中毒 （4）钙磷平衡失调 非透析对症治疗：2，心血管和肺并发症 （1）高血压 （2）尿毒症心包炎：强化透析约一周 （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析 非透析对症治疗：3，血液系统并发症 小量多次输新鲜血 红细胞生成素(重组人红细胞生成素r-HuEPO ，简称EPO)。 EP0的副作用： 高血压、 头痛 癫痫发作（偶发） 非透析对症治疗 4、肾性骨营养不良症 骨化三醇 5、感染 应选用肾毒性最小的药物 6、神经精神和肌肉系统症状 充分透析 7、其他 （1）糖尿病肾衰竭 调整胰岛素 （2）皮肤痉痒 外用乳化油剂，口服抗 组胺 药，控制磷的摄入及强化透析， 有部分患者有效。 ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用 Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration 入球小动脉 AII，NPDACEI，AT1A， LPD 入球小动脉 出球小动脉 入球小动脉 出球小动脉 慢性肾衰竭的主要慢性肾衰竭的主要替代治疗 血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)， CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾 预 后 早、中期慢性肾衰竭早、中期慢性肾衰竭 病因、病期、干预 晚期慢性肾衰竭晚期慢性肾衰竭 透析治疗是否充分、全身一 般情况 CRFCRF的三级预防的三级预防 一级预防一级预防(Primary Prevention)(Primary Prevention) 积极预防，防止积极预防，防止CRFCRF发生发生 二级预防二级预防(Secondary Prevention)(Secondary Prevention) 延缓早中期