肺炎护理查房课件

呼吸科护理查房 呼吸科护理组 2011年6月 运用护理程序对肺炎患者的护理 内容 n查房目的 n学习肺炎相关知识 n病例汇报及讨论 n护理计划汇报及讨论 n小结 查房目的 n掌握与肺炎相关的知识。 n掌握运用护理程序，为患者提供整体护 理的工作方法。 n评价护理措施的落实情况，为患者提供 优质服务，提升满意度。 肺炎的概念 定义： 由多种病因引起的包括终末气道、肺 泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因以感染最常见，常见细菌感染， 尤其是肺炎球菌肺炎最多见。 概述 按病因分类 n细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等 G+球 菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等G -杆菌、棒状杆菌、梭状杆菌等厌氧菌 n病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感 病毒等。 n非典型病原体所致肺炎：支原体、军团菌 n真菌性肺炎： n其他病原体所致的肺炎 n理化因素所致的肺炎 概述 按患病环境分类 n社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质 ） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎。以肺炎链球菌等G+菌多见。 n医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAPhospital acquired pneumonia, HAP） 是是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h 后 在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 病原菌：肺炎球菌约30%，金黄色葡萄球菌占10%，需氧革兰 氏阴性杆菌约50%，如铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌。 概述 按解剖部位分 n 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个 肺段 n 小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管 和肺泡 n 间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质 及肺泡壁 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 【病因病因】 n病原菌：肺炎链球菌，G+球菌 占院外感染肺炎的半数以上，肺段或肺叶呈 急性炎性实变；冬春季多见。 肺炎链球菌在干痰中可存活数月；阳光直射1 小时，或加热52，10分钟可杀灭，对石炭酸 等消毒液敏感。 【临床表现临床表现】 n诱因： 淋雨受凉、疲劳、醉酒等。 n全身症状：起病急骤，高热寒战，稽留热，体温达39 41， 脉率快，全身酸痛等。 n呼吸系统症状：咳嗽，咳少许痰或铁锈色痰；胸痛， 可放射 致 肩部、上腹部，严重者呼吸困难。 n体征：肺实变体征 n视诊患侧呼吸运动减弱； n触诊患侧语颤增强； n叩诊浊音或实音； n听诊呼吸音减弱或闻及罐装呼吸音和湿啰啰音。 【临床表现临床表现】 n休克性肺炎：肺炎出现感染性休克时称休克型肺炎 或 中毒性肺炎。 n注意观察：（1）体温 T （2）呼吸 R （3）脉搏 P （4）血压 BP （5）意识状态 （6）尿量 （7）皮肤黏膜色泽和温湿度 （8）出血倾向。 【实验室及其他检查实验室及其他检查】 n血常规：WBC，N n痰液检查：痰涂片及痰培养可见成对或呈链 状 排列的 革兰氏阳性球菌 n胸部X线：早期肺纹理增多，典型表现为肺 叶 或肺段分布一致的片状均匀致密阴 影 肺炎球菌（G+球菌 ） 肺炎球菌肺炎 【诊断要点诊断要点】 症状 + 体征 + X线 + 病原菌检查 【治疗要点治疗要点】 1、抗生素治疗：首选青霉素G； n 对青霉素过敏或耐药者 ，也可选择红霉素、林 霉素喹诺酮类等药物； n 疗程一般5-7天，或热退后3天停药或由静脉用 药 n 改为口服，维持数日； 2、对症治疗： 葡萄球菌（G+球菌） 葡萄球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎 支原体肺炎 常见肺炎小结常见肺炎小结 病原体 症状与体征 X线征象 肺炎链球 菌 起病急、寒战高热、 咳铁锈色痰、胸痛、 肺实变体征 肺叶或肺段实变、无 空洞、可伴胸腔积液 葡萄球菌 起病急、寒战高热、 脓血痰、气急、毒血 症状明显、休克 肺叶或小叶浸润、早 期空洞、脓胸 支原体 起病缓、乏力、肌痛 头痛 下叶间质性炎症，3- 4周可自行消散 克雷伯杆 菌 起病急、寒战高热、 全身衰竭、棕红色胶 冻样痰 肺叶或肺段实变、蜂 窝状脓肿 病例汇报护理评估（一） n患者程桂荣，男性， 49岁，汉族，高中文化， 工人，配偶健在 。 n入院经过：患者2天前无明显诱因出现发热、体 温最高达39度，伴有头疼、四肢乏力、关节痛、 食欲差。6月16日8:30AM患者以“发热两天”由 门诊以“发热待查，左侧肺炎”收入我科 。 n入院查体：T： 37.6，P： 91次/分，R：19次/ 分， BP：110/60mmHg。患者神志清，轻度喘 息，无明显紫绀，阵发性咳嗽，咳黄白痰，双肺 呼吸音粗糙，左肺闻及少量湿性啰啰音 、右下肺 闻及哮鸣音。 病例汇报护理评估（二） n既往史： 既往有高血脂病史6年，糖尿 病病史半年，吸烟史30年，10支/天， 至今未戒烟。 n过敏史：青霉素过敏史。 病例汇报护理评估（三） n饮食：普食，6-8两/日 n睡眠：平日睡眠约6-8小时，发病后入睡难， 易醒，约5小时/日 n二便：大、小便正常 n心理状况：焦虑 n健康知识知晓状况：知识缺乏，但配合治疗 n社会支持状况：家属积极参与医疗和护理工作 病例汇报护理评估（四） n入院时异常实验室检查和胸片结果： nESR:30mm/h（0-15） n血气：PO2: 61mmHg （83-100) nCT检查：左肺上叶下舌段可见斑片状 密度增高影，边缘模糊，密度不均， 部分呈实变改变，左肺叶间胸膜部分 增厚。印象为：左上肺炎。 病例汇报护理评估（五） n遵医嘱给予二级护理，氧气吸入15小时/天 ，给予盐酸左氧氟沙星注射液抗炎及盐酸 氨溴索祛痰治疗。 n6月17日 患者仍有低热，诉喉痒，偶有咳 嗽，咳少量黄白痰，查体：咽部轻度充血 ，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，肺部听诊 无改变。情绪较前稳定。给予药物及饮食 指导。 病例汇报护理评估（六） n6月18日患者发热症状明显好转，偶有咳 嗽，睡眠正常，7-8小时/日，可下床适当 活动。 护理计划（诊断计划实施 评价） n按照首优、中优、次优排列顺序，提出 如下护理诊断及护理措施。 n制定护理计划时间：6月16日 9AM 一、清理呼吸道无效：与分泌物 粘稠有关（1） n护理目标：患者3日内能进行有效的咳嗽， 保持气道通畅。 n护理措施： 1.鼓励患者多饮水，每日1000-2000ml 2. 鼓励患者咳嗽，指导患者有效咳嗽的方法。 一、清理呼吸道无效：与分泌物 粘稠有关（2） 3.观察痰的颜色，性状、量的变化 ，并指导患 者正确留取痰标本。 n护理评价：6月19日9AM,目标完全达到， 患者学会了有效咳嗽、咳痰的技巧，主诉痰 量明显减少，肺部听诊未闻及明显干湿啰啰音 ，能保持气道通畅。 二、体温过高：与肺部感染有关 n护理目标：5日内，体温下降至正常. n护理措施： 1.嘱患者卧床休息。 2.遵医嘱给予抗炎药物治疗。 3.必要时遵医嘱给予物理降温及退热药 物治疗。 4.及时更换病号服及床单位。 n护理评价：6月20日6AM，目标达到， 患者体温降至正常。 二、体温过高：与肺部感染有关 三、气体交换受损：与肺部感染引 起呼吸面积减少有关（1） n护理目标： 3日内，患者气体交换功能有改 善， PO2。 n护理措施 1. 协助患者取舒适的患侧卧位。 2. 遵医嘱给予抗炎、祛痰治疗，向患者或家属 耐心解释药物相关信息，并密切观察药物的 作用和副作用。 3. 遵医嘱给予低流量吸氧，12Lmin。 三、气体交换受损：与肺部感染 引起呼吸面积减少有关（2） n护理评价：6月23日9AM，目标完全 达到。患者主诉喘息症状消失，能平卧 四、潜在并发症：低血糖与糖尿 病有关 n护理目标：住院期间，血糖值控制良好。 n护理措施： 1.遵医嘱给予患者按时服药 2.嘱患者进食定时定量，低盐低脂糖尿病饮 食 3.加强有关糖尿病知识的宣教 4.监测血糖。 n护理评价：住院期间，血糖值控制良好。 四、焦虑: 与呼吸困难有关（1） n护理目标：患者当日感受到心理舒适感增 加，对护士信赖感增强 。 n护理措施 1. 向患者耐心解释，焦虑状态下会影响疾病的 康复。 2. 对待患者态度热情、和蔼，做好生活护理， 给患者提供安静、整洁、舒适、满意的病室 环境。工作认真负责，以取得患者的信任。 四、焦虑: 与呼吸困难有关（2） 3. 多与患者交谈，倾听患者的主诉，并主动询 问对治疗和护理的意见和要求。 4.鼓励患者正常呼吸。 5. 鼓励家属参与到患者的康复工作，从精神上 支持患者，积极配合医护人员的治疗和护理 。 n护理评价：6月17日9AM目标部分达到。患 者情绪稳定，能获得家属的精神支持。并表 现出对护理工作的满意，但对自己的病情仍 有担忧。 五、睡眠型态紊乱：与外界刺激 、呼吸困难有关（1） n护理目标:3日内患者主诉可安静休息 n护理措施: 1. 做好入院宣教工作，让患者尽快适应病 房环境。 2. 保持环境安静，避免光线刺激。 3. 减少午睡睡眠时间。 五、睡眠型态紊乱：与外界刺激 、呼吸困难有关（2） 4. 有计划的安排护理活动，在病人睡觉 期间尽量减少不必要的干扰。 5. 给予心理护理，必要时遵医嘱使用安 眠药。 n护理评价：6月19日9AM,目标部分达到 ，患者主诉夜间睡眠较前好。 六、活动无耐力：与体液丢失及 营养摄入不足有关 n护理目标：患者3日内能下床在室内活动。 n护理措施: 1.鼓励患者多饮水，每日1000-2000ml 2.给予高热量、富含蛋白质和维生素的流食或半 流食。 3.嘱患者卧床休息，同时保证充足睡眠。在身体 允许情况下，适当下地活动，并逐步增加活动 量。 4.第一次下地，由护士或家属陪伴。 护理评价：6月19日9AM，目标完全达 到，患者可以下床做适当活动。 六、活动无耐力：与体液丢失及 营养摄入不足有关 七、知识缺乏：与医疗知识复杂 性有关 （1） n护理目标：患者或家属在住院期间基 本了解疾病的康复知识。 n护理措施：在患者病情稳定后实施健 康教育。 1.增加营养的摄入，保证充足的休息时间 ，