心房颤动诊断治疗新课件

心房颤动诊断治心房颤动诊断治 疗进展疗进展 一、心房颤动的定义一、心房颤动的定义 n n 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代 之以快速无序的颤动波，是最严重的心房之以快速无序的颤动波，是最严重的心房 电活动紊乱。电活动紊乱。 n n 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张 ，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结 对快速心房激动的递减传导，引起心室极对快速心房激动的递减传导，引起心室极 不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱 、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤 病人的主要病理生理特点。病人的主要病理生理特点。 二、心房颤动的分类二、心房颤动的分类 n n 欧洲心血管病学会心律失常工作组（欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESCWGA-ESC）和北美）和北美 起搏和电生理学会（起搏和电生理学会（NASPENASPE）联合组织了一个研究小组）联合组织了一个研究小组 建议采用临床分类方法，将房颤分为建议采用临床分类方法，将房颤分为4 4种：种： n n 初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史 。 n n 阵发性房颤：指持续时间阵发性房颤：指持续时间77天的房颤，一般不能自行复律，天的房颤，一般不能自行复律， 药物复律的成功率较低，常需电复律。药物复律的成功率较低，常需电复律。 n n 永久性房颤：复律失败或复律后永久性房颤：复律失败或复律后 24 h24 h内又复发的房颤，可内又复发的房颤，可 以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于 持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归 于此类。于此类。 心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类 n n 初发房颤：有症状的（首次发作）初发房颤：有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现）无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现）发生时间不明（首次发现） 可复发，也可不复发可复发，也可不复发 不需要预防性抗心律失常药物治疗不需要预防性抗心律失常药物治疗 ，除非症状严重，除非症状严重 心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类 n n 阵发性房颤：持续时间阵发性房颤：持续时间 7d 7d 非自限性非自限性 反复发作反复发作 控制心室率和必要时抗凝和控制心室率和必要时抗凝和/ /或或 转复和预防性抗心律失常药物转复和预防性抗心律失常药物 治治 心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类 n n 永久性房颤：永久性房颤： 不能终止的不能终止的 终止后又复发的，没有转复愿终止后又复发的，没有转复愿 望的望的 持续永久性持续永久性 控制心室率和必要的抗凝治疗控制心室率和必要的抗凝治疗 房颤的发作形式房颤的发作形式 三、流行病学现状三、流行病学现状 n n 在美国将近在美国将近220220万人患阵发性或持续性房颤万人患阵发性或持续性房颤 n n 随着年龄的增加发生率明显增加随着年龄的增加发生率明显增加 12 10 8 6 4 2 0 房颤发生率（%） n n 国内关于房颤的流行病学资料国内关于房颤的流行病学资料 均较少，患病率为均较少，患病率为0.61 %0.61 %，其中，其中 房颤患病率在房颤患病率在50505959岁人群中岁人群中 为为0.5%0.5%，而大于，而大于8080岁组上升为岁组上升为 7.5%7.5%。中国男性房颤总发生率。中国男性房颤总发生率 约为约为0.9 %0.9 %，略高于女性的，略高于女性的0.7%0.7% 。 四、房颤病因及诱因四、房颤病因及诱因 n n 多种疾病和诱发因素可以导致房颤多种疾病和诱发因素可以导致房颤 。孤立性房颤。孤立性房颤 ( (特发性房颤）指年特发性房颤）指年 龄小于龄小于6060岁，没有或找不到心肺疾岁，没有或找不到心肺疾 病的证据，此类患没有血栓栓塞及病的证据，此类患没有血栓栓塞及 死亡率较低，预后较好。非瓣膜性死亡率较低，预后较好。非瓣膜性 心脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜心脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜 置换或瓣膜修补的患者发生房颤。置换或瓣膜修补的患者发生房颤。 五、心房颤动的病理五、心房颤动的病理 n n 1. 1.病理改变：病理改变：心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行 性变性变，纤维化纤维化 n n 2. 2.电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异 性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成 ， n n 3. 3.无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如 甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴 有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织 纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学 改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道 的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病 理性变化。理性变化。 六、六、房颤对心肌组织和血流动力房颤对心肌组织和血流动力 学的影响学的影响 n n 房颤对血流动力学的影响主要有三个方面房颤对血流动力学的影响主要有三个方面 ：心房泵血功能丧失心房泵血功能丧失、快速心室反应快速心室反应以及以及 心室律不规则心室律不规则。房颤时心室律不规则也可。房颤时心室律不规则也可 导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次 发作即表现为发作即表现为心力衰竭心力衰竭。房颤时持续增快。房颤时持续增快 的心室率（的心室率（ 130130次次/ /分）可致分）可致心动过速性心心动过速性心 肌病肌病。持续的快速心房率也可损及心房的。持续的快速心房率也可损及心房的 机械功能导致心动过速诱发机械功能导致心动过速诱发心房心肌病心房心肌病。 房颤患者血栓形成的病理生理学房颤患者血栓形成的病理生理学 n n 血栓的形成与房颤时心房丧失血栓的形成与房颤时心房丧失 了节律性机械收缩致左心耳血了节律性机械收缩致左心耳血 流速度减慢、血液淤滞有关。流速度减慢、血液淤滞有关。 非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒 中发生率为中发生率为5%/5%/年，是普通人年，是普通人 群的群的2727倍。瓣膜病房颤患者栓倍。瓣膜病房颤患者栓 塞率增加塞率增加1717倍。倍。 房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭 n n 心力衰竭患者中房颤发生率增加，心力衰竭患者中房颤发生率增加， 房颤能使心功能恶化。房颤能使心功能恶化。 七、心房颤动的临床表现七、心房颤动的临床表现 n n 临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对 于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随 的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关 。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、 头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状, , 偶偶 然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓 塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功 能不全的症状能不全的症状, , 可能继发于房颤时持续的快速心室可能继发于房颤时持续的快速心室 率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症， 常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主 动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。 体格检查体格检查 n n 体格检查时如果发现心音强弱不等体格检查时如果发现心音强弱不等 、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示 存在房颤。存在房颤。 心电图表现心电图表现 n n 1. 1.房颤时心电图表现为房颤时心电图表现为P P 波消失，代之以大小、形波消失，代之以大小、形 态及时限均不规则的颤动波。态及时限均不规则的颤动波。 n n 2. 2.房颤时的房颤时的心室率心室率取决于房室结的电生理特性、取决于房室结的电生理特性、 迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影 响等。响等。 n n 1 1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室 反应；反应； n n 2) 2)如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不 同程度的传导障碍同程度的传导障碍, ,可以出现长可以出现长RR RR 间期。间期。 n n 3) 3) 病人在清醒状态下频发病人在清醒状态下频发RR RR 间期间期 3.0 s 3.0 s ，同时伴，同时伴 有与长有与长RR RR 间期相关症状者，作为房颤治疗时减药间期相关症状者，作为房颤治疗时减药 、停药或植入心脏起搏器的指征。、停药或植入心脏起搏器的指征。 心电图表现心电图表现 n n 3. 3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复 发作，发作，1) 1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性房颤终止时出现窦性停搏，而窦性 心律期间窦房结功能无明显异常，运动后心律期间窦房结功能无明显异常，运动后 心率可增加到心率可增加到9090100 100 次次/min /min 以上，窦性停以上，窦性停 搏均出现在房颤发作终止后搏均出现在房颤发作终止后2) 2)对抗心律失常对抗心律失常 药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动 过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。3) 3)同同 一份心电图可既有心房扑动又有房颤一份心电图可既有心房扑动又有房颤。 心电图表现心电图表现 n n 4. 4.房颤时如果出现规则的房颤时如果出现规则的RR RR 间期间期 ，常提示房室阻滞、室性或交界性，常提示房室阻滞、室性或交界性 心律。如出现心律。如出现RR RR 间期不规则的宽间期不规则的宽 QRS QRS 波群，常提示存在束支阻滞。波群，常提示存在束支阻滞。 辅助检查辅助检查 n n 诊断房颤必须有心电图依据。诊断房颤必须有心电图依据。 n n 超声对于发现房颤可能伴随的器质超声对于发现房颤可能伴随的器质 性心脏病、评价卒中的危险因素、性心脏病、评价卒中的危险因素、 预测房颤复律后的复发危险、指导预测房颤复律后的复发危险、指导 房颤的复律有意义。房颤的复律有意义。 n n 经食管超声对于评价心脏结构、发经食管超声对于评价心脏结构、发 现左心房血栓的敏感性高于经胸超现左心房血栓的敏感性高于经胸超 声心动图。声心动图。 八、房颤的治疗八、房颤的治疗 n n 1. 1.房颤治疗目标包括：寻找和纠正房颤治疗目标包括：寻找和纠正 诱因和病因，室率控制、预防血栓诱因和病因，室率控制、预防血栓 栓塞和恢复窦性节律（节律控制）栓塞和恢复窦性节律（节律控制） 。药物维持窦性心律和控制心室率。药物维持窦性心律和控制心室率 在死亡率和生活质量方面无明显差在死亡率和生活质量方面无明显差 异异。 2 2、转律、转律 n n 转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律 n n 最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动 最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动 力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电 重构。阵发性房颤和新近（重构。阵发性房颤和新近（24 h24 h内）发生的房颤内）发生的房颤 ，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长 ，复律的机会愈小。，复律的机会愈小。 n n 药物或电击都可实现复律。 药物或电击都可实现复律。1) 1)初发初发48 h48 h内的房内的房 颤多推荐应用药物复律，颤多推荐应用药物复律，2 2）时间更长的则可以采）时间更长的则可以采 用电复律。用电复律。3 3）对于房颤伴较快心室率、症状重对于房颤伴较快心室率、症状重 、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧急电、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧急电 复律。复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢 进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一 般不予复律。般不予复律。 2 2、药物转律、药物转律 n n 静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺 碘酮（可达龙）可复律。胺碘酮复律的速度较慢碘酮（可达龙）可复律。胺碘酮复律的速度较慢 ，对持续时间较短的房颤，对持续时间较短的房颤，IcIc类药物普罗帕酮（类药物普罗帕酮（ 心律平）在心律平）在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而复律的效益优于胺碘酮。而洋地洋地 黄制剂对复律无效黄制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药。目前最常用的复律的静脉药 物是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应用抗物是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应用抗 心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良 或器质性心脏病，首选胺碘酮。对房颤持续时间或器质性心脏病，首选胺碘酮。对房颤持续时间 48h48h或持续时间不明的患者，在或持续时间不明的患者，在复律前后均应常复律前后均应常 规应用华法林规应用华法林抗凝治疗。抗凝治疗。 胺碘酮在房颤中应用胺碘酮在房颤中应用 n n 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者 12001800mg /d12001800mg /d分次口服，院外患者分次口服，院外患者600800 600800 mg/dmg/d分次口服，直至总量分次口服，直至总量10g10g。静脉用量。静脉用量 57mg/kg57mg/kg静脉注射，然后以静脉注射，然后以1.21.8g/d1.21.8g/d维持。维持。 n n 口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备，口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备， 可以可以600mg/d600mg/d共共7 7天，天， 400mg/d400mg/d共共7 7天，必要时增加天，必要时增加 剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般为剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般为 200mg/d200mg/d，可以调整，可以调整100mg/d100mg/d或或200mg/d200mg/d每周服每周服5 5天天 。 转律新药物转律新药物 DronedaroneDronedarone n n 胺碘酮改良药物胺碘酮改良药物 n n 不含碘：不含碘： n n 肺毒性和甲状腺毒性显著下降肺毒性和甲状腺毒性显著下降 n n 但但22.622.6出现胃肠道反应出现胃肠道反应 n n 有效性和安全性资料不足有效性和安全性资料不足 n n 已暂缓向欧洲药审委提出新药申请已暂缓向欧洲药审委提出新药申请 药物转律药物转律 n n 对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心 律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮450 450 mgmg（体重（体重 70 kg 70 kg），可使），可使70%70% 80%80%的房颤患者在的房颤患者在 平均平均 4 h 4 h 内转复为窦性心律。内转复为窦性心律。 该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当 尚不能定论。尚不能定论。 体外直流电复律体外直流电复律 n n 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（体外（经胸）直流电复律可作为持续性（ 非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力 学紊乱患者的一线治疗。起始能量以学紊乱患者的一线治疗。起始能量以150 150 200 J200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量为宜，如复律失败，可用更高的能量 。 n n 电复律必须用同步。电复律必须用同步。 体外直流电复律体外直流电复律的的禁忌证禁忌证 洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染 性或炎性疾病、失代偿的心力衰竭。性或炎性疾病、失代偿的心力衰竭。 以及未满意控制的甲状腺功能亢进、以及未满意控制的甲状腺功能亢进、 严重的窦缓等。严重的窦缓等。 电复律与药物联合应用电复律与药物联合应用 n n 对于反复发作的持续性房颤，约对于反复发作的持续性房颤，约25%25%的患者的患者 电复律不能成功，或仅能维持数个心动周电复律不能成功，或仅能维持数个心动周 期或数分钟后又转为房颤，另期或数分钟后又转为房颤，另25%25%的患者复的患者复 律成功后律成功后2 2周内复发。周内复发。 n n 若电复律失败，可在应用抗心律失常药物若电复律失败，可在应用抗心律失常药物 后再次体外电复律，必要时考虑心内电复后再次体外电复律，必要时考虑心内电复 律。胺碘酮可提高电复律的成功率，复律律。胺碘酮可提高电复律的成功率，复律 后房颤复发的比例也降低。后房颤复发的比例也降低。 植入型心房除颤器植入型心房除颤器 n n 发放低能量（发放低能量（6 J6 J）电击，设计目的是尽早）电击，设计目的是尽早 有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能 减少患者的不适感觉。减少患者的不适感觉。 n n 创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预 防复发，故不推荐常规使用防复发，故不推荐常规使用。 射频消融射频消融 n n 现阶段我国房颤指南中现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议房颤导管消融治疗的建议 ：对于年龄：对于年龄7575岁、无或轻度器质心脏疾患、左心岁、无或轻度器质心脏疾患、左心 房内经房内经55mm55mm的反复发作的阵发性房颤患者，在的反复发作的阵发性房颤患者，在 有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手 段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的 持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消 融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗 效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心 房碎裂电位消融房碎裂电位消融 、自主神经节消融等。自主神经节消融等。 3 3、控制心室率、控制心室率 n n 心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功 能，提高生活质量。能，提高生活质量。 n n 在以下情况可作为一线治疗：在以下情况可作为一线治疗： n n 无转复窦性心律指证的持续性房颤；无转复窦性心律指证的持续性房颤； n n 如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性 心律；心律； n n 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风 险大于房颤本身的风险；险大于房颤本身的风险； n n 心脏器质性疾病，如左心房内径大于心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 55 mmmm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦 性节律。性节律。 控制心室率的优点和缺点控制心室率的优点和缺点 n n 优点是：优点是：大部分患者控制心室率能显著大部分患者控制心室率能显著 减轻症状；减轻症状；与节律控制相比，心室率控与节律控制相比，心室率控 制较易达到治疗目标；制较易达到治疗目标；相对减少了抗心相对减少了抗心 律失常药物的副作用。律失常药物的副作用。 n n 控制心室率的缺点是：控制心室率的缺点是：由于心室率不规由于心室率不规 则，不少患者仍有症状；则，不少患者仍有症状；达不到窦性心达不到窦性心 律的血流动力学效果；律的血流动力学效果；控制心室率的药控制心室率的药 物有时可致严重心动过缓；物有时可致严重心动过缓；房颤持续存房颤持续存 在，仍需抗凝治疗。在，仍需抗凝治疗。 室率控制目标室率控制目标 n n 心室率控制的标准心室率控制的标准 n n 心室率控制的目标是减少和心室率控制的目标是减少和/ /或消除症状、或消除症状、 预防心动过速性心肌病。控制的标准是静预防心动过速性心肌病。控制的标准是静 息时心室率息时心室率6060 80 80 次次/min/min，而运动时，而运动时9090 115 115 次次/min/min。 n n 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药 物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。 这些药物包括这些药物包括-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通 道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 - - 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在 心力衰竭未得到控制的患者，心力衰竭未得到控制的患者，-受体阻滞剂要慎受体阻滞剂要慎 用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓 （合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉 注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张 应用钙拮抗剂。应用钙拮抗剂。 n n 洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对 控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类 药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神 经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患 者首选。合并有预激综合征的房颤患者，者首选。合并有预激综合征的房颤患者， 禁用洋地黄、钙拮抗剂和禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂。应受体阻滞剂。应 立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳 定者，可采用普罗帕酮（心律平）、普鲁定者，可采用普罗帕酮（心律平）、普鲁 卡因胺或胺碘酮静脉注射。卡因胺或胺碘酮静脉注射。 常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法 n n 药物负荷量起效时间维持量药物负荷量起效时间维持量 注意事项注意事项 n n 静脉制剂静脉制剂: : n n 1 1、美托洛尔：、美托洛尔：2 2 55mg,255mg,2分钟内静脉注射分钟内静脉注射, , 可应用可应用3 3次。起效时间次。起效时间5min5min。 n n 注意事项：注意事项： Bp,HR,Bp,HR,哮喘哮喘, ,心力衰竭心力衰竭, ,传导阻传导阻 滞滞 n n 2 2、地尔硫卓：、地尔硫卓：0 0 25mg/kg,325mg/kg,3分钟内静脉注射分钟内静脉注射 ，起效时间，起效时间27min27min，维持量，维持量 515mg/h515mg/h。注。注 意事项：意事项：Bp,Bp,心力衰竭心力衰竭, ,传导阻滞传导阻滞 常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法 n n 3 3、维拉帕米：、维拉帕米：0 0 07500750 15mg/kg,51015mg/kg,510分钟分钟 内静脉注射，起效时间内静脉注射，起效时间35min35min。注意事项。注意事项 ：Bp,Bp,心力衰竭心力衰竭, ,传导阻滞传导阻滞 n n 4 4、艾司洛尔：、艾司洛尔：0 0 5mg/kg,15mg/kg,1分钟内静脉注射分钟内静脉注射,5 ,5 分钟后可重复。起效时间分钟后可重复。起效时间5min5min。维持量。维持量 50vg/(kg50vg/(kg min)min)。注意事项：。注意事项：Bp,HR,Bp,HR,哮喘哮喘, ,心心 力衰竭力衰竭, ,传导阻滞传导阻滞 n n 5 5、胺碘酮：、胺碘酮：150mg,10150mg,10分钟以上静脉注射，分钟以上静脉注射， 起效时间起效时间5min5min，维持量，维持量0 0 51mg/min51mg/min静脉滴静脉滴 注。注意事项：注。注意事项：Bp,Bp,窦性心动过缓窦性心动过缓 常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法 n n 6 6、毛花苷丙、毛花苷丙( (西地兰西地兰) )：0 0 4mg4mg缓缓 慢静脉注射，起效时间慢静脉注射，起效时间 4050min4050min。洋地黄中毒。洋地黄中毒,HR,HR,传传 导阻滞导阻滞 n n 7 7、普罗帕酮：、普罗帕酮：12mg/kg,12mg/kg,静脉静脉 注射，起效时间注射，起效时间5 5分钟。注意事分钟。注意事 项：项：Bp,HR,Bp,HR,哮喘哮喘, ,心力衰竭心力衰竭, ,传传 导阻滞。导阻滞。 常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法 n n 口服药物口服药物: : n n 1 1、美托洛尔、美托洛尔 25100mg,25100mg,每日每日2 2次，起效时间次，起效时间46h46h。 n n 2 2、地尔硫卓、地尔硫卓 3060mg,3060mg,每日每日3434次，起效时间次，起效时间24h24h。 n n 3 3、普罗帕酮、普罗帕酮 100200mg,100200mg,每日每日3434次，起效时间次，起效时间6090min6090min 。 n n 4 4、胺碘酮、胺碘酮 0 0 2, 2,每日每日3 3次次, ,服用服用1 1星期；星期；0 0 2, 2,每日每日2 2次次, ,服用服用1 1星星 期；期；0 0 2, 2,每日每日1 1次次, ,长期。维持量长期。维持量0 0 1010 2, 2,每日每日1 1次。次。 n n 注意事项：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常注意事项：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常, ,肝脏毒性肝脏毒性, ,中中 枢神经症状枢神经症状, ,皮肤脱色皮肤脱色, ,对光过敏对光过敏, ,角膜脂褐质沉着等角膜脂褐质沉着等 n n 5 5、维拉帕米、维拉帕米 80160mg,80160mg,每日每日3 3次，起效时间次，起效时间12h12h。 n n 6 6、地高辛、地高辛 0 0 12501250 25mg,25mg,每日每日1 1次次12h12h。 4 4、房颤抗凝治疗、房颤抗凝治疗-危险分层危险分层 抗凝治疗建议抗凝治疗建议 抗凝治疗抗凝治疗 n n 孤立性孤立性AF AF n n 可不治疗或可不治疗或ASAASA n n 阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFAF n n 无危险者：无危险者：ASAASA n n 有低危因素或有抗凝禁忌：有低危因素或有抗凝禁忌：ASAASA n n 中危因素中危因素1 1项：项：ASA/ASA/华法林华法林 n n 中危因素中危因素1 1项或具高危因素：华法林项或具高危因素：华法林 n n ASAASA应用有所放宽应用有所放宽 n n 华法林选择则更谨慎华法林选择则更谨慎 n n 抗凝药物抗凝药物 n n 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血 小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿 司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和 皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林 开始前的抗凝治疗。开始前的抗凝治疗。 n n 关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确 关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确 切，但需要定期监测切，但需要定期监测pt-INRpt-INR。 n n 抗凝强度及目标值抗凝强度及目标值 n n 华法林抗凝治疗强度为华法林抗凝治疗强度为INR 2.0INR 2.0 3.03.0时，可以有效预防时，可以有效预防 脑卒中事件，但并不明显增加脑出血的风险。如脑卒中事件，但并不明显增加脑出血的风险。如INRINR 低于低于2.02.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显 著减弱；著减弱； INRINR高于高于4.04.0，血栓形成减少，但出血并发症，血栓形成减少，但出血并发症 显著增多。显著增多。 抗凝方法及规律抗凝方法及规律 n n 对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在48h 48h 以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明 或或 48h48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始 华法林抗凝治疗，使华法林抗凝治疗，使pt-INRpt-INR达到达到2.02.0 3.03.0三个星期三个星期 后复律。另一种是行经食管超声心动图检查，且后复律。另一种是行经食管超声心动图检查，且 静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行 复律。复律。 n n 复律后肝素和华法林合用，直到复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0INR2.0停用肝素停用肝素 ，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周， 患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗 凝治疗至少凝治疗至少4 4周。周。 抗凝治疗的监测和随访抗凝治疗的监