痛风的诊断与治疗课件

痛风的诊断与治疗 （Gout） 痛风 v血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作 v检查：血尿酸 v治疗：消炎 止痛 别嘌呤醇 痛风的认识历史 v公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病 v1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐 结晶 v1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸” v1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 v1876年 Afred B. Garrod证实尿酸与痛风有密切关系 v1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体 v1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体 晶体性关节炎 v痛风：尿酸盐晶体（MSU） v假痛风：焦磷酸钙（CPPD） v假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) v类固醇 v胆固醇 v夏科莱登（Charcot-Leyden）晶体 v其它 痛风 v是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高 的一组疾病 v临床特点：高尿酸血症 痛风性急性关节炎反复发作 痛风石沉积 痛风结节肿性慢性关节炎 尿酸肾病 流行病学 v在我国，痛风患病率70年代以前较少见 v80年代逐年上升 v90年代直线上升 血清尿酸平均水平的变化趋势 方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2） （均数(mg/dl)） 高尿酸血症患病率变化趋势 方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2） （患病率%） 血尿酸水平 正常值范围 高尿酸血症 umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率 9.0 7.08.9% 7.08.9 0.50.37% 420umol/L v24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg v滑液尿酸盐结晶 v痛风结节抽吸物尿酸盐结晶 痛风的X线检查 v软组织肿胀 v软组织内不规则团块状致密影 v关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄 v关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损 诊断标准（1977年美国ACR) 符合其中三项中之一项中可确诊 1.关节液中有尿酸盐结晶 2.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12条中的6条者： 12条: 1)1次以上的急性关节炎发作 2)炎症表象在1天内达到高峰 3)单关节炎发作 4)观察到关节发红 5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 6)单侧发作累及第一跖趾关节 7)单侧发作累及跗骨关节 8)可疑的痛风石 9)高尿酸血症 10)关节内非对称性肿大（X线照相） 11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（ X线照相） 12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性 痛风性关节炎的临床诊断 v典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期 v持续的高尿酸血症 v用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解 鉴别诊断 急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎 治 疗 总体目标 v急性期迅速控制痛风性关节炎的急性发作 并预防急性关节炎的再次复发 v急性发作期过后纠正高尿酸血症 以预防尿酸沉积对关节、肾造成损 害 血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5- 6mg/dl） 一般治疗 v低嘌呤饮食 v戒酒 v减肥控制总热量，多运动 v碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 v避免外伤、受凉、劳累 v避免使用影响尿酸排泄的药物 食物嘌呤含量分类 分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例 类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤 类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉 类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、 蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料 饮食选择 类 类 类 类类 v急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择 v慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 v高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择 一般治疗 v低嘌呤饮食 v戒酒 v减肥控制总热量，多运动 v碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 v避免外伤、受凉、劳累 v避免使用影响尿酸排泄的药物 急性关节炎期的治疗 v卧床休息，抬高患肢 v尽早使用抗炎止痛药物治疗 包括秋水仙碱、NSAID、激素、镇痛药 开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要 越早开始治疗，病人缓解越快越彻底 v不要改变降尿酸药物治疗方案 “不加不停” 秋水仙碱 v药典 首次1mg，以后每23小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持 v目前观点： 0.5mg Bid 非甾体抗炎药(NSAID) v口服：传统NSAID：萘普生 瑞力芬 消炎痛 莫比可 芬必得 罗丁 双氯酚酸 乐松 尼美舒利 优妥 COX-2抑制剂：西乐葆 v肌肉注射：可塞风 传统NSAID胃肠损害的预防 v传统NSAID有胃肠损害 v无症状无溃疡 v识别高危人群，并采取预防措施 v尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2抑制剂：西乐葆 皮质激素 v口服： Prednisone 10mg qdtid v肌注： 得宝松 v关节腔内注射 降尿酸治疗 v促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 v抑制尿酸生成药 别嘌呤醇 降尿酸药物的使用原则 v小剂量开始，逐渐加大剂量 v根据血尿酸水平调整剂量 v血尿酸水平控制目标值5mg/dl（300mmol/l） v开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或 NSAID v具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能 及有无肾结石等因素 降尿酸药物的选择 v促尿酸排泄药： 年龄60岁 肾功能正常 常规饮食下24h尿尿酸排泄700mg 无肾结石 苯溴马隆 作用部位 苯溴马隆 （痛风利仙，立加利仙） v抑制尿酸在肾小管重吸收 v毒性作用轻微 v对肝肾功能无影响 v开始剂量 50mg qd v逐渐加量至 100mg qd 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇 ） 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成药别嘌呤醇 别嘌呤醇的用法 v50300mg/天，每天一次晨服 v肾功能不全者需调整剂量 Ccr 别嘌呤醇剂量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d v单用或与促尿酸排泄药联合使用 别嘌呤醇的副作用 v轻度过敏反应： 2，皮疹及瘙痒 v别嘌呤醇过敏综合征 非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20 临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功 能不全及血管炎 呈明显的剂量依赖性 多发生在有肾功能