医学资料原发性骨质疏松症的规范性治疗课件

原发性骨质疏松症 规范诊疗 内分泌科 邢小平 骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策? 什么人不能单用钙+VitD? 骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策? 什么人不能单用钙+VitD? 正常骨 骨质疏松骨 以骨强度受损 导致骨折危险性升高为特征的 骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质 量两个方面的综合特征。 什么是骨质疏松症？ NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95 骨密度(70%)骨质量(30%)+ 1. 几何学和微结构 2. 骨转换率 3. 矿化程度 4. 损伤累积 5. 基质 / 胶原质量 aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3 骨强度 骨质疏松损害骨强度骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性增加骨折的危险性 Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001 分分 类类 原发性 绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年内 ） 老年性骨质疏松（型） 70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明 继发性 由影响骨代谢谢的疾病和/或药药物导导致的骨质质疏松 。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD? 全国第六次(2010年) 人口普查显示: 中国总人口达13.397 亿 60岁以上老年人近1.78 亿 占总人口的13.26% 注:骨量减少的患者出现骨质疏松性骨折后,该病人就要按照骨质疏松症进行治疗。 Data taken from World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Tech Report Series. 1994;843:1129 . WHO 骨质疏松症诊断标准 分类T 值 正常 -1.0 骨质减少-1 -2.5 骨质疏松-2.5 严重骨质疏松 -2.5 并出现一次 或多次骨折 我国人口老龄化，骨质疏松和骨量低下患病率猛增 The Asian Audit Epidemiology, costs and burdens of osteoporosis in Asia 2009 女性骨量低下 女性骨质疏松 男性骨量低下 男性骨质疏松 患病率(百万) 200 150 100 50 2006年2020年2050年 预计预计 中国 骨质质疏松和骨量低下 的患者总总和： 2020年 达到2亿亿8千6百万 2050年 达到5亿亿3千3百万 骨质质疏松症和骨质质疏松性骨折 带带来巨大的经济负经济负 担 程志安,.中华流行病学杂志.2008;29(11):1128-1131. 王欣荣,. 生物工程进展. 2001;21(3):54-56. 统计数据表明统计数据表明 ，在中国，在中国，OPOP 性髋部骨折住性髋部骨折住 院病人的平均院病人的平均 住院总费用为住院总费用为 2.352.35万元。万元。 髋部骨折的医疗费用髋部骨折的医疗费用 椎骨骨折程度 *前、中和后面椎体高度减少的% Adapted from: Genant HK et al. J Bone Miner Res 8:1137-1148, 1993 中间前面后面 骨折程度分级 0- 正常 1- 轻 (20-25%*) 2- 中 (26-40%*) 3- 重 (40%*) 正常脊柱 驼背的脊柱 骨强度取决于骨微细结构的完整性 ：松质骨被皮质骨包裹构成了 骨强度和负重的基础。 正常 . 骨中小孔的形成是松质骨和皮质骨吸收的 后果。因此骨变脆，容易骨折。 Normal 异常 . 股骨颈颈骨折 粗隆下骨折 粗隆间间骨折 60-70岁 70-80岁 三种髋部骨折 骨质疏松性骨折致死率、致残率高 Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore. 2002 Jan;31(1):3-7 髋部骨折生存率 Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737 髋部骨折女性 髋部骨折男性 女性 男性 普通人群预期生存率 246810 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 生存可能性 髋部骨折后年限 (年) 0 骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD? 骨质疏松是一个静悄悄的过程 Gold, Bone, 1996 临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折 临床表现 脆性骨折 指低能量或者非暴力骨折 : 如从站高或者小于站高 跌倒或因其他日常 活动而发生的骨折 骨质疏松症是什么样的疾病？ 当前为什么强调对骨质疏松症的诊治？ 骨质疏松症有哪些表现? 有哪些诊断手段？ 防治对策?什么人不能单用钙+VitD? 骨密度(70%)骨质量(30%)+ 1. 几何学和微结构 2. 骨转换率 3. 矿化程度 4. 损伤累积 5. 基质 / 胶原质量 aBMD = g/cm2 vBMD = g/cm3 骨强度 骨质疏松损害骨强度骨质疏松损害骨强度 增加骨折的危险性增加骨折的危险性 Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001 Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9 10%骨密度的丢失 10% 骨密度的丢失 骨小梁变细水平骨小梁的丧失 20% 强度降低 70% 强度降低 结构的完整性与强度 正常的骨小梁 骨小梁的减少使骨强度降低 人一生骨密度变化规律 骨质疏松的诊断 脆性骨折 基于骨密度（BMD）测定的诊断 金标准 双能X线吸收测定法（DXA） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. WHO骨质疏松症的诊断标准 骨质疏松骨量减少 正常 峰值骨量 -2.5-10T-Score 腰 椎 股骨近段 不同人群的骨密度值不同人群的骨密度值 T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度 标准差 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨 密度水平 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 骨量减少 骨质疏松骨折 Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5 防治骨质疏松的目标人群 进行风险评估可发现这一目标人群 找出骨折高风险人群找出骨折高风险人群 骨质疏松危险因素及风险评估 骨质疏松症的风险评估骨质疏松症的风险评估 1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松 症风险一分钟测试题 2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA） 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 推荐2种敏感性较高又操作方便 的简易评估方法作为初筛工具 IOFIOF骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题 （1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续3个月以上服用 “强的松” 等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过20支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间） （10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状? 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTAOSTA ） OSTA指数:(体重-年龄) x 0.2 风险级别 低风险（低风险（ -1 -1） 中风险（中风险（-1 - 4-1 - 4） 高风险高风险 （50岁男性和妇女 1000mg 每天摄入多少钙合适？ 2002年 中国居民膳食营养与健康状况调查 翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4. 388.8 438.6 369.6 02004006008001000 总体 城市 农村 平均膳食钙 摄入量（mg/d） 成人钙适宜 摄入量 钙的补充 合理充分 首选天然食物 食物摄取不足时再加服钙剂 钙 制 剂 碳 酸 钙 40 氯 化 钙 27 醋 酸 钙 22.2 柠檬酸钙 21.0 氨基酸钙 19.0-21.0 乳 酸 钙 13 L-苏糖酸钙 13 葡萄糖酸钙 9 . 3 名 称 含钙量(%) 应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石 和心血管疾病的风险 有高钙血症时应该避免使用钙剂 我国我国原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南 20112011年年 钙的可耐受最高限量钙的可耐受最高限量ULUL 参考了美国的数值 考虑到中国人传统钙摄入偏低，体格较小 推荐我国成人钙的UL值为 2g/d. 超出安全范围的钙摄入将导致肾结石、乳碱综合征、 组织钙化、影响其他必须矿物质的生物利用率。 1. 钙剂： 成人每日钙摄钙摄 入推荐量800mg（元素钙钙）。绝经后妇女 和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药 物治疗。 2. 维生素D： 骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂 维生素D的来源 日照（主要来源） 药物补充 饮食摄入（微量） 储存于脂 肪组织中 25OHD 外源性 (占10 %)： 蔬菜、菌类VitD2（麦角骨化醇） 鱼肝、蛋黄、乳类少量VitD3 （胆骨化醇） 普通维生素D与 活性维生素D定义 VitD3 25(OH)VitD3 1,25(OH)2VitD3 活 性 1羟化酶25羟化酶 1,25(OH)2VitD3 1 (OH)VitD3 普通维生素: 2 3 活性维生素: 1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、 霜叶红、药友立庆、盖诺真） 1，25（OH）23 （骨化三醇: 盖三淳、罗盖全） 维生素D剂型 户外停留的时间 时间段 纬度35度以上 季节 云量 衣着 皮肤色素沉着 使用防晒霜 年龄 肥胖 维生素D 被阻隔在体脂中, 减少利用度 影响维生素 D 生成的一些因素 补充维生素D的推荐剂量 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d 老年人推荐剂量为400-800 IU（10-20g)/d 治疗OP时，800-1200 IU，与其它药物联用 # Holick 建议冬季缺光照时， 应至少日补充1000 IU. National Academy Press, 1997. 25OHD的正常水平 缺乏（ Deficiency） 20 ng/ml (50nmol/L) 20-30 ng/ml (50-75nmol/L) 30-60 ng/ml (75-150nmol/L) 不足（ insufficiency） 中毒（ Intoxication） 充足 （sufficiency） 150 ng/ml 375nmol/L Holick MF, et al, N Engl J Med 2007;357:266 1 ng/ml = 2.5 nmol/L 1 nmol/L = 0.4 ng/ml 维生素D的生理作用 l 调节钙调节钙 磷的吸收 l 参与骨形成、骨吸收、骨矿矿化 经典非经典 维维持神经经肌肉功能 免疫反应 肿瘤 其他方面 维生素D 对神经肌肉的作用 肌肉强度 神经肌肉协调 跌倒倾向 骨质疏松症的防治策略 （一）基础措施（重要，但不足够） 1、调整生活方式 2、骨健康基本补充剂（钙、维生素D） （二）药物治疗 何时开始用药物干预？ 而不是仅用钙和维生素D （二）药物干预适应症（二）药物干预适应症 脆性骨折 无论骨密度如何 有骨密度测定 T-2.5-2.5 -1 -1） 中风险（中风险（-1 - 4-1 - 4） 高风险高风险 （ - 4 - 4） http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 抗骨质疏松药物 抑制骨吸收 药物 促进骨形成 药物 其它 药物 双膦酸盐 降钙素 SERMs 雌激素 PTH活性维生素D 维生素K 锶盐 中药等 防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 按药物名称英文字母顺序排列 1.双膦酸盐 2.降钙素 3.雌激素 4.甲状旁腺激素 (PTH) 5.选择性雌激素受体调节剂类 SERMs 6雷奈酸锶 7活性维生素D 8维生素K2 （四烯甲 萘醌） 9植物雌激素 10中药 84 双膦酸盐类双膦酸盐类 羟乙膦酸钠Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸钠Clodronate - 骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate - 阿可达(针剂) 阿仑膦酸钠Alendronate - 福善美 利噻膦酸钠Residronate 艾本膦酸钠Ibandronate 唑来膦酸 Zoledronate -密固达 阿仑膦酸钠（福善美）降低阿仑膦酸钠（福善美）降低 椎体及髋部骨折风险的效果椎体及髋部骨折风险的效果 Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124 * P 0.05 椎体骨折累计事件 月 0 1 2 3 4 5 0612 18 24 30 36 * * * * * - 59% P 0.030 PBO ALN 0 1 2 3 0612 18 24 30 36 * * * * - 63% P 0.014 月 PBO ALN P P C C P P O O OO HOHOOHOH OHOHHO HO CHCH 2 2 HOHOCHCH 2 2 CHCH 2 2 NHNH2 2 髋部骨折累计事件 86 密固达 唑来膦酸5mg注射液 一年一次静脉滴注双膦酸药物治疗，通过一 年的良好依从性，确保实现骨质疏松治 疗的实际疗效 骨质疏松治疗的突破性药物 ! 降钙素 能有效降低椎体骨折危险性 能明显缓解疼痛，最适用于骨质 疏松骨折急性期合并明显疼痛者 降钙素类制剂有2种： 鲑鱼降钙素密钙息 鳗鱼降钙素益盖宁 雌激素类(Estrogen) 适应证: 60岁以前的围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经期症状（ 如潮热、出汗等）