低钠血症课件_1

低钠血症 饶向荣 低钠血症(hyponatremia): 血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度 的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有增加。 u缺钠性低钠血症:主要在体液丢失时(如腹泻、呕吐、使用利 尿剂)失钠，并伴有水的丢失，但失钠多于失水，从而引起低 渗性失水；慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可 引起。 u稀释性低钠血症 水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠 可以正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭 、肝硬化失代偿期、肾病综合征等。 精神性烦渴，虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多 来不及排出而发生低钠血症。 抗利尿激素“不适当”分泌过多所致的低钠血症，其原因部 分由于稀释，部分由于钠的丢失，而以前者为主要。 高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗，使细胞内水移向 细胞外，血钠可被稀释。机体缺钾时钠移入细胞内亦可引起 低钠血症。 u血浆晶体渗透压=2(Na+K+)+GLU+BUN， (单位均为mmol/L) 。 u因BUN可以自由通过细胞膜，故可不计 算在内，去掉BUN，称为有效晶体渗透 压 低钠血症的原因 u消耗性低钠血症(特发性低钠血症):多由于肺结核、癌瘤 、肝硬化等晚期慢性疾病引起，营养不良、年老衰弱等亦 可发生。发病机制末明，可能为细胞内蛋白质分解消耗， 细胞内液渗透压降低，水从细胞内移至细胞外，使细胞外 液水量增加引起；亦有认为是由于“恒渗压器 (osmostat)”被重调所致。 u临床上出现的低钠血症，其原因有时是单一的，但常是复 合性的，在分析低钠血症的病因和发病机理时，需作全面 了解和考虑。 u 低张性低钠血症（Posm20 meq/L：肾功能衰竭（不能排出游离水）。 （2）尿Na+20 meq/L） （1）SIADH（见下述）。 （2）甲状腺功能低下（可能增加ADH 或降低GFR）。 （3）疼痛、应激反应、恶心、精神病（刺激ADH）。 （4）药物：ADH、尼古丁、吗啡、巴比妥类、NSAIDs 、醋氨酚、卡马西平、三环抗抑郁药、秋水仙、氯贝丁 脂、环磷酰氨、异丙肾上腺素、甲苯磺丁脲、长春新碱 、单胺氧化酶抑制药。 （5）水中毒（精神原因烦渴、口渴中心病变）。 （6）糖皮质激素缺乏（需要糖皮质激素以抑制ADH） 。 （7）正压通气。 （8）卟啉血症。 高张性低钠血症（Posm295）：包括高血塘症、甘 露醇过量和甘油治疗。 -甘露醇进入血液后，不易从毛细血管渗入组织，使血 浆渗透压增高，促进组织间液的水分向循环系统渗透，同时也 间接地促进细胞内的水分向细胞外转移，从而引起组织脱水; 此药大部分以原形从肾小球滤过，在肾小管内几乎不被再吸收 ，故小管液的渗透压升高;此药通过渗透压作用阻滞水被动性 随钠离子再吸收，故水再吸收减少，引起利尿。 等张性（假性）低钠血症：（Posm=275-295）：包括 高脂血症、高蛋白血症（例如多发性骨髓瘤）。 根据渗透压的水平来分类 低张性低钠血症原因 病理生理：中枢神经系统 u临床表现取决于血钠下降的幅度和速度； u血清钠降低时，改变了血脑屏障的渗透压差，引起水进入 脑内，导致冷漠、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛,昏睡,倦 怠，多动，定向障碍。 u如果24h 之内血清钠降至 125 mmol /L常无症状， 但下降特别快时易出现症状； u并发症有： seizures（咬死？）、昏迷状态和永久性脑 损伤；呼吸停止，脑疝；和死亡。常发生在原有水量正常 后出现水负荷过载。 u脑对低钠血症有两个调节机制： （1）在发生低钠的第一个小时，从脑丧失Na+、K+、Cl-， 对脑水肿提供一种保护作用。低钠持续下去，脑细胞内 慢慢丧失其他的渗透溶质，主要是氨基酸。持久或严重 的低钠血症时，维持有机渗透溶质对保护脑防止水肿很 重要。 （2）丢失细胞内钾和有机溶质：纠正低钠治疗对脑的损伤 ，比低钠血症本身的危险更大。在纠正低钠血症的时候 ，脑细胞内钾和有机渗透溶质升高的速度，比这些物质 丧失的速度更为缓慢。如果纠正低钠血症的速度，比恢 复溶质的速度要快，那么较高的血浆克分子渗透压浓度 会产生脑脱水和脑损害。即所谓的“渗透性脱髓鞘综合 征”（osmotic demyelination syndrome）,或者称为“ 中心桥脑髓鞘溶解”（central pontine myelinolysis ，CPM ）。 在渗透压减退的早些时候，脑组织肿胀， 脑内渗透压浓度下降； 几小时后脑 细胞电解质的丢失而出现脑容量恢复（快速适应） ；几天后脑细胞因为丢失 有机渗透物质， 进一步使得脑容量正常化（慢适应） 。尽管脑容量正常，仍 然保持作低渗。 低钠血症对脑的影响及其适应性调节 u心血管系统：心血管对低钠血症的反应主要取决于有 效的动脉血容量。显而易见低容量性低钠血症比高容 量性或等容量性低钠血症，更容易发生休克。 低钠对抗利尿激素 u ADH是对抗低钠血症诱发液体转移所致低容量的主要因素之一。 u 血浆晶体渗透压的改变可明显影响ADH的分泌。大量发汗、严重呕吐 或腹泻等情况使机体失水时，血浆晶体渗透压升高，可引起ADH分泌 增多，使肾对水的重吸收活动明显增强，导致尿液浓缩和尿量减少。 u 大量饮清水后，尿液被稀释，尿量增加，从而使机体内多余的水排出 体外。 u 非渗透刺激：血容量和血压的变动，通过左心房与胸腹大静脉处的容 量感受器和颈动脉窦与主动脉弓的压力感受器影响 ADH 的释放。当 机体血容量明显降低时，尽管可能有晶体渗透压降低的情况存在， ADH 分泌仍增多，说明机体优先维持血容量正常。非渗透刺激ADH释 放时，低钠血症的低渗抑制作用就无效。在这种背景下ADH的功能似 乎是很矛盾的，因为它增加肾小管水的再吸收而强化低钠血症。 u ADH 也是一种强烈的血管收缩剂，即使是ADH 的浓度很低，ADH 也会 增加末梢血管阻力，因此增加肝和肾的血流量，而减少皮肤和肌肉的 血流，利于排出钠和水。 u肾脏：通常肾脏对低钠血症的反应是产生稀释的尿， 但是由于ADH 的浓度是增加的，见到的是一种高渗和 高钠的尿。ADH 的量取决于原发疾病过程，以及有效 的动脉血容量。尿Na+低于10meq/L 说明肾脏处理钠 的功能是完整的，以及有效动脉血容量是缩小的。反 之，尿Na+大于20meq/L，说明肾小管有内在的损害 ，或者是对高容量的钠利尿作用。如果基本疾病明显 损害肾功能就易于增加尿Na+。 u骨骼肌系统：剧烈运动时，特别是过多的出汗只补充 水分，可以发生肌肉痉挛和软弱。当血清Na+纠正到 正常，这些症状常很快消失。 低钠血症的诊断思路 l 首先是检查低钠血症病人的血浆克分子 渗透压浓度（osmolality）,分为： u高张性低钠血症（Posm295）； u等张性低钠血症（Posm=275-295）； u低张性低钠血症（Posm20meq/L。 临床上的表现常常是由于容量缺乏，而不是低 钠血症本身。产生电解质和水的不平衡，造成 ECF缩小和低钠血症。 肾脏对容量缺乏的生理反应是减少游离水的排 出。肾排水减少有四个机制：降低GFR,；增加 远端小管再吸收钠和水；减少肾单位稀释节段 液体排出；以及由非渗透性刺激ADH的释放。 等容量低张性低钠血症：这些病人虽然ECF容量 有轻度增加，临床上不会出现水肿，总体钠也并 不缺乏。当出现体征时，常与CNS低张性密切有关 。尿Na+常20meq/L，ADH过量时可能更高。最 明显的原因是ADH分泌不当综合征（SIADH）。 有6条诊断标准： 低张性低钠血症； 尿克分子渗透压浓度不恰当的升高（常 200Pmosm/kg H2O）； 尿Na+升高（典型的20meq/L）； 临床上血容量正常； 肾上腺、肾、心、肝和甲状腺功能正常； 限制水分可以纠正。SIADH 的诊断主要是靠病因 排除法。 高容量低张性低钠血症 u这些病人总体水大量增加，表现为容量超 负荷，比如出现末梢和肺的水肿。常损害 了肾排除超负荷水的能力。Na+ 潴留过 多时，使水也潴留。根据肾脏功能情况分 为两类：一类是没有进行性肾功能不全， 尿Na+20meq/L。 Outline of major principle u如除外了假性低钠、高血糖和钾盐的丢失，低钠血症提示 水向细胞内转移和细胞肿胀。而这种水的转移对中枢系统 （CNS）有重要意义，可能会引起临床症状； u低钠血症被分为急性低钠和慢性低钠，这对制定合理的治 疗计划有非常重要意义。 急性低钠：持续时间少于48h，由于存在自由水（electroletefree water，EFW），主要的危险是脑水肿。治疗必须积极，特别是血钠 100 mOsm/kg ； u 等量体液： 没有下列细胞外容量耗竭的临床表现： 立位晕厥； 心动过速； 皮肤皱缩； 粘膜干燥。 没有下列细胞外容量扩张的临床表现： 水肿和腹水； 正常盐摄入时尿钠 40 mmol/liter ； u 甲状腺功能和肾上腺功能正常。 u 近期无利尿剂使用。 Diagnosis of SIAD： Supplemental features (次要特征） uUric acid 1%; 尿素排泄分速 55% u0.9%盐水难以纠正的低血钠； u液体限制难以纠正的低血钠； u水负荷测试结果异常； (按每Kg体重20ml摄入水 ，4小时后排泄低于80%）；和异常的尿稀释 (血浆渗透压等特点，其主要鉴别点为细胞外液量的多寡及 钠代谢平衡的正负。如受条件所限，可采用补液或限液治疗鉴别，补 充盐水后症状改善，限制液体入量症状加重者考虑为CSWS型；反之则 属SIADH型。 尽管脑盐耗不常见，但因为脑盐耗存在容量耗竭，故医生在纠正蛛血 的低钠血症多采用补盐而不是限水。 低钠血症纠正 u根据其发生的急缓决定血钠的纠正速度 慢性低钠血症起病缓慢，临床症状常无特 异性，主要是治疗基础疾病，以及饮食补 充，需要静脉补钠时亦应缓慢进行，当血 钠纠正达125mmol/L即可，如迅速纠正血浆钠 浓度达 125mmol/L以上，则可引起中枢神经损 害，发生桥脑脱髓鞘。 急性低钠血症的症状明显，易致低渗性脑 病，增加病死率，应提高警惕，积极治疗 。 u慢性低血钠症，如有钠耗竭，临床可以发现其 主要的原因： 摄入和排泄的比例才是我们判断的依据； 减少EFW排泄的主要原因是ADH。 如有细胞外（ECF）容量减少，导致ADH的释放，补液是重要的治 疗，如果就正了ECF，ADH就会得到负反馈性抑制。 u没有特殊的治疗，需要治疗的是患者潜在的疾 病，治疗需要考虑ECF容量状态，注意不要引起 EFW的失衡。 uGuidelines from Professional Societies ： There are no professional guidelines for evaluating and treating SIAD. NEJM ,Volume 356:2064-2072 ,2007. 小结 u低钠血症应充分了解病史、过去病史和治疗。全面的体格 检查，除检查血浆电解质外，测定24小时尿量和Na+、K+ 、Cl-浓度，以及血浆和尿的渗透压，对分析病情都很重 要。 u 分析时先要肯定低钠血症的血浆渗透压如何，属于高 张、等张，还是低张？如果是低张性低钠血症，又需要根 据容量状况，分析是属于高容量、等容量或是低容量？最 后在各自的病因中寻找致病的诱因。 u 各种原因中低张性低钠血症最常见。而低容量低张性 低钠血症又更常见。 u 正常容量低张性低钠血症见于各种原因的ADH分泌过 量。其中SIADH有其特殊病因，还有一些原因也可以刺激 ADH分泌增加。分析时要全面考虑。 u 只有基本疾病获得治疗，低钠血症才有望得到纠正 。 诊断低钠 首先应排除假性低钠。该症见于高脂血症及高蛋 白血症，血浆含水的百分率减少，虽然血钠降低 ，但血浆渗透压并不低，临床常无症状。 一般认为NS患者的肾脏对钠的吸收较为完善，低 钠饮食时几乎形成极少或无钠尿。故低钠血症多 为医源性稀释，如补钠过于保守、静脉输用葡萄 糖溶液等。然而，长期限钠、反复利尿、出汗过 度等造成钠在体内负平衡，可导致失钠性低钠血 症。 尿钠浓度测定有助于鉴别肾性失钠与肾外失钠， 如尿钠浓度20mmol/L很可能是前者，20mmol/L 则可能属于后者。 uSIAD处理：主要是限制液体入量，24h入水量控制在 1 0 0 0ml之内，根据尿钠值确定补钠量，一般情况 下补充生理盐水入量 2 50ml/ 2 4h，给予ACTH 50U/ 2 4h静脉滴注以调节SIADH/ACTH平稳失调，去 甲金霉素 6/ 2 4h拮抗SIADH对肾小管上皮细胞的 作用，输注白蛋白以提高血浆胶体渗透压。 u脑盐耗处理：主要是积极补充血容量，纠正钠负平衡 ，以平衡液静脉滴注治疗为主，同时给潴钠激素当出 现严重水中毒、脑水肿症状 (如抽搐、昏迷等 )时， 必须应用大剂量快速利尿剂排水，常用速尿，同时静 脉滴注 3 %或 5%的高渗氯化钠 2 0 0 3 0 0ml及 胶体溶液血浆或白蛋白，以便迅速纠正低血钠和提高 血浆渗透压，控制神经系统症状。 肾病综合征并低钠血症的临床特点 肾病综合征低钠 uNS患者出现厌食、恶心、呕吐、倦怠、头晕、顽固进行性 水肿、少尿、血压低、脉压差减小时，应考虑低钠血症， 并监测血钠，如血钠低于135mmol/L可诊断，往往同时伴 有低氯、低钾或低钙。此时应积极处理，以免进一步发生 休克、抽搐、惊厥等低渗性脑病表现。 u低钠原因： 为了控制水肿而长期忌盐或限盐致使钠的摄入减少; 不适当使用强力利尿剂，频繁恶心呕吐（尤其是使用环磷 酸胺时）及合并肠道感染，给予低盐液甚或无盐液体; 部分病人可能合并肾上腺皮质功能不全致肾性失钠等，均 促使低钠血症的产生； 低蛋白血症与低钠血症并存，使血浆胶 体渗透压明显降低，大量水分由血浆转 入细胞内及间质区，发生细胞水肿及组 织水肿。因此，本病患者水肿较为严重 ，常可掩盖循环不良的表现。 低钠血症常常同时合并低钾、低氯或低 钙；因此，在补钠治疗过程中，就根据 个体差异进行相应电解质如钾、钙的补 充。 uNS并低钠血症的总体钠下降不多，治疗上 补钠不宜过多。 对轻中度者可通过限水或口服钠盐或以5% 的碳酸氢钠、平衡盐、生理盐水补充。 对重度低钠血症患者，则酌情输入3%5% （主要是3%）高