库欣综合征课件_11

Cushing syndrome Cushing 综合症 CRH HYPOTHALAMUS PITUITARY ADENOMA ADRENAL GLANDS CUSHING DISEASE ACTH PLASMA CORTISOL NEGATIVE FEEDBACK William E. Winter, MD NEGATIVE FEEDBACK 大事记 1899年Sir William Osler发现该病与糖皮质激 素有关 1912年Harvey Cushing首先报道7例 1928年报道肺燕麦细胞癌引起Cushing 1932年正式命名Cushings syndrome 1934年报道肾上腺腺瘤引起的Cushing 1962年命名异位ACTH syndrome 1985年发现异位CRH syndrome，同年发现特 发性Cushings syndrome 其他：垂体经蝶窦手术 库欣综合征定义 内源性库欣综合征 外源性、药源性或类库欣综合征 亚临床库欣综合征 库欣综合症的分类 ACTH依赖性 1. 下丘脑垂体性库欣氏综 合征库欣氏病 (60%) 2. 异位ACTH综合症（支 气管、胸腺、胰腺类癌 等） 3. 异位CRH*综合症(8%) 4. 大结节性肾上腺皮质增 生（有自主分泌） 5. 医源性：因ACTH或其 类似物治疗 ACTH非依赖性 1.肾上腺皮质腺瘤(25%) 2.肾上腺皮质腺癌 3.肾上腺大结节增生 4.肾上腺小结节增生（ Meador） 5.肾上腺增生：由于胃抑多 肽、vasopressin、-肾上腺 能类似物、白介素-1等导致 肾上腺受体功能与数量异常 6. 医源性：长期使用糖皮质 激素 临床表现 脂代谢异常 蛋白质代谢异常 糖代谢异常 性功能异常 高血压 水电解质代谢异常 血液系统改变 对病原体抵抗力下降 皮肤色素变化 神经精神改变 向心性肥胖 95.1 高血压88.9 多血质80.4 多毛77.9 月经紊乱76.7 痤疮76.1 紫纹73.2 色素沉着46.0 感染35.5 浮肿34.9 背痛20.4 少数症状和体征具有鉴别诊断 意义 新发皮肤紫纹 多血质 近端肌无力 非创伤性皮肤瘀斑 与年龄不相称的骨质疏松 推荐对以下人群进行库欣 综合征的筛查 (1)年轻患者出现骨质疏松、高血压等与 年龄不相称的临床表现 (2)具有库欣综合征的临床表现,且进行性 加重,特别是有典型症状如肌病、多血质 、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者 (3)体重增加而身高百分位下降,生长停滞 的肥胖儿童 (4)肾上腺意外瘤患者。 诊诊 断断 定性诊断定性诊断( (初步检查初步检查, ,进一步检查进一步检查) ) 定位诊断定位诊断 病因诊断病因诊断 Cushing 的定性诊断 初步检查(对高度怀疑库欣综合征的患 者,应同时进行下述至少两项试验) 24小时尿F 唾液皮质醇测定 血昼夜节律 CUSHING 的诊断 进一步检查 1 mg 过夜地塞米松抑制试验 经典小剂量DST(low dose dexamethasone suppressiontest, LDDST) 定位诊断 血浆促肾上腺皮质激素（ACTH) 浓度 大剂量DST 大剂量DST 大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制80% 90% 库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH,而异 位ACTH 综合征对此负反馈抑制不敏感 。 但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支 气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会 与库欣病类似,对此负反馈抑制较敏感。 影像学检查 鞍区磁共振显像(MRI) 该检查可显示60% 库欣病患者的垂体腺 瘤;对临床表现典型及各项功能试验均支 持库欣病诊断的患者,如检出垂体病灶( 6 mm)则可确诊,不需再做进一步检查。 但在正常人群中MRI 检出垂体瘤的比例 亦有10% ,判断结果时需注意。 肾上腺影像学检查 推荐首选双侧肾上腺CT 薄层(2 3 mm) 增强扫描,有条件的医院可行三维重建以 更清晰地显示肾上腺病变的立体形态。 肾上腺CT 单侧肾上腺腺瘤或腺癌因自主分泌大量皮质醇 ,反馈抑制垂体分泌ACTH,故CT 或MRI 显示 肿瘤同侧和对侧肾上腺细小、甚至萎缩 ACTH 依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不 同程度的弥漫性或结节性增粗增大 ACTH 非依赖性大结节增生( AIMAH)患者双 侧肾上腺也明显增大,有单个或多个大小不等 的结节;或双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上 腺大结节等 半数原发性色素结节性肾上腺病(PPNAD)患者 肾上腺大小形态正常,典型病例的CT 表现为串 珠样结节改变。 肾上腺的结构 球状带 束状带 网状带 髓质 Causes of Adrenal Cushing s Syndrome Cortisol ACTH Bilateral disease Cortisol ACTH Unilateral adrenal tumor Adrenal CarcinomaAdrenal Adenoma Bilateral Macronodular Adrenal Hyperplasia (AIMAH) Primary Pigmented Nodular Adrenocortical Disease (PPNAD) 双侧岩下窦插管取血( BIPSS） ACTH 依赖性库欣综合征患者如临床、生化、 影像学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异 位ACTH 综合征时,建议行BIPSS 以鉴别 ACTH 来源 应在患者皮质醇水平升高提示肿瘤活跃分泌 ACTH时进行检查,避免在疾病静止期进行 技术因素的影响和静脉回流的异常可导致库欣 病患者出现假阴性结果。 在经验丰富的医疗中心,BIPSS 诊断库欣病的 敏感性为95% 99% ,特异性为95% 99% , 术后并发症如深静脉血栓、肺栓塞或脑干血管 损伤很少见。 Aetiology 病因分类 Clinical feature 各型临床特征 Cushing病 最常见，约占cushing综合症的70%,多见 于成人，女性多于男性，是由于垂体分泌 过多的ACTH所致 病因 垂体微腺瘤80% 垂体大腺瘤10：压迫、侵袭等症状 下丘脑功能紊乱 异位ACTH综合症 继发于垂体以外的恶性肿瘤 小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺 癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤 等等 临床上分两型 缓慢进展型 迅速进展型 肾上腺皮质腺瘤 多见于成人，男性多于女性 15%-20% 腺瘤呈圆形或椭圆形，直径约3-4cm，重 40g左右，包膜完整 其病缓慢，病情中等，多毛及雄激素增多 少见 肾上腺皮质腺癌 占cushing综合症的5以下 瘤体积大（直径5-6cm)，肿瘤可浸润包膜 病情重，进展快，重度cushing综合症的表现( 低钾性碱中毒、女性男性化） 原发性色素结节性肾上腺病 此病又称这为Meador综合症或原发性色素 性结节性肾上腺疾病 患者多为儿童和青少年 临床表现：一部分同一般的临床表现 一部分为家族性，呈显性遗 传 (Carney综合症） Massive macronodular adrenal disease 大结节性巨大肾上腺病 重型cushing综合症 多由癌肿所致，病情严重，进展迅速 体重减轻 高血压、浮肿、低钾性碱中毒 早期病例 全身情况较好 以高血压为主 肥胖、向心性的特点不够显 著 以并发症为主者 Cushing综合症本身不明显 多以并发症就诊：心衰、脑卒中 病理性骨折、精神症状、肺部感 染等等 周期性或间歇性周期性或间歇性 Laboratory examination 实验室检查 实验室检查 皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且 不能被小剂量地塞米松抑制试验所抑制 尿17羟皮质类固醇、游离皮质醇增高 血浆皮质醇浓度增高 小剂量地塞米松抑制试验 皮质醇分泌增多，失去昼夜节律 ，不能被小剂量地塞米松抑制 Diagnosis and Differential diagnosis 诊断和鉴别诊断 诊 断 临床表现 皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律 尿游离皮质醇增高 不能被小剂量地塞米松所抑制 病 因 诊 断 鉴别诊断 2型糖尿病：临床表现、皮质醇节律正常 单纯性肥胖：地米抑制试验、皮质醇节律正常 酗酒兼有肝损害者，出现假性cushing综合症 抑郁症：临床表现 cushing病的治疗 经蝶窦切除微腺瘤，是本病的首选方法 一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺全部或大部分 切除，术后可能并发Nelson综合症 开颅手术治疗，如不能全部切除，可在术后辅 以放疗 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 肾上腺腺瘤、腺癌的治疗 肾上腺腺瘤手术可获根治，术后采用氢化 可的松替代 腺癌应尽可能早作手术，如不能，采用药 物治疗 异位ACTH综合症的治疗 治疗原发性的恶性肿瘤 手术、 放疗、化疗 使用肾上腺皮质激素合成阻滞药 Adrenal enzyme inhibitors O, p-DDD Aminoglutethimide SU4885 Ketoconazole 肾上腺皮质激素合成阻滞药 米托坦 氨鲁米能 美替拉酮 酮康唑 手术前后的处理 患者血浆皮质醇浓度很高，一旦切除相 关肿瘤，皮质醇分泌量锐减，有可能发 生急性肾上腺皮质功能不全的危险 手术前后均需补充糖皮质激素 预 后 经过有效的治疗，病情好转，症状减轻 癌的预后取决于是否早期发现及能否完全切除 肾上腺腺瘤的预后最好 Cushing病疗效不一，应定期观察 如需鉴别库欣综合征与单纯性肥胖，下列 各项中最有意义的检验或试验是： A 血皮质醇测定 B 24小时尿