前列腺癌课件_1

前列腺癌 Prostatic carcinoma 昆明医学院附三院内二科 杨润祥 副教授 教学要求 重点：前列腺癌内分泌治疗及 内分泌治疗失败后化疗 难点 1、前列腺癌PSA临床意义 2、前列腺癌内分泌治疗可能机制 了解：前列腺癌骨转移特点及治疗 2 治疗原则 病理类型和组织学分类 临床分期及分型 流行病学及病因 3 4 5 前列腺癌 1 临床表现及诊断 发病率及流行病学 1、前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重 要肿瘤，是人类特有疾病 发病率及流行病学 2、美国占男性癌症死亡第二位，发病率 超过肺癌列第一位，占男性肿瘤32% 3、我国属于前列腺癌低发区 Incidence & Mortality of Prostate carcinoma 致致 病病 因因 素素 性激素性激素：雄激素与雌激素平衡紊乱雄激素与雌激素平衡紊乱，特别特别 是雄激素变化是雄激素变化。青春期切初睾丸青春期切初睾丸 则不发生前列腺癌则不发生前列腺癌 感染感染：前列腺淋病、病毒及衣原体感染前列腺淋病、病毒及衣原体感染 饮食饮食：高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒高脂肪饮食，过量饮用咖啡和酒 职业因素职业因素：过多接触镉过多接触镉 年龄年龄：随年龄增加随年龄增加，发病率增加发病率增加 前列腺癌病理类型 病理类型 腺癌是最常见的 病理类型 其他类型如尿 路上皮癌、鳞状 细胞癌、基底细 胞癌、癌肉瘤等 少见。 病理分级使用 Gleason评分系统 前列腺癌组织分为 主要和次要分级区 每区Gleason分为1 5分，两者相加形 成分级常数。24 分高分化癌，56 中分化癌，710低 分化癌 前列腺癌 临床表现 病例介绍 男性，86A，右肩背痛2m，加重伴咳嗽、胸闷2w 既往：糖尿病、高血压20年、60A前列腺切除术 外院有关检查：SPECT、胸片、CT、骨穿 骨扫描SPECT 胸部X片及CT 问题 1.何病？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.想知道这患者诊断和治疗情况吗？ 前列腺癌临床表现 压压迫症状转转移症状 早期无明显症状，后期出现相应症状（压迫和肿瘤转移症状） 压压迫尿道可引起 进进行性排尿困难难， 梗阻加重可引起双肾肾 积积水尿毒症。 压压迫直肠肠引起大便 困难难或肠肠梗阻。 压压迫输输精管引起射 精缺乏。 压压迫神经经引起会阴 疼痛并向坐骨神经经放 射 前列腺癌常发发生 在周围带围带 ，血尿症 状出现现晚不常见见。 盆腔LN转转移可引 起双下肢水肿肿。 易发发生骨转转移， 发发生在骨盆、轴轴心 或四肢 肺转转移可出现现咳 嗽、胸闷闷。 前列腺癌诊断 诊诊断要点 直肠肠指诊诊 是诊断和筛选前列腺癌的主要方法，80可诊断 前列腺特异性抗原，并非前列腺癌特有，在炎症 和增生也可升高，正常值 4ng/ml。 经直肠超声检查，在其引导进行穿刺活检是主要 诊断方法。是检出早期前列腺癌的首选。 血清PSA TRUS CT、MRI、 PET/CT 早期前列腺癌应选择MRI. 病理诊诊断 前列腺系统穿刺活检是诊断癌的最可靠检查 全身骨显显像 骨骼是最好发生转移部位，以成骨型多见 前列腺癌临床分期 u TNM分期（AJCC 2002） u Jewett分期 Whitmore-JewettTNM 1997 TURP组织中发现有癌 ，癌体积5 TURP组织中发现有癌 ，癌体积5 穿刺活检证实肿瘤（ PSA） A1 A2 T1a T1b T1c 无法触及的前列腺癌（A/T1） 无 临床局限的前列腺癌（B/T2） T2a T2b B1 B2 B3 肿瘤侵犯前列腺1叶 肿瘤侵犯前列腺2叶 Whitmore-JewettTNM 1997 肿瘤侵犯到前列腺包膜 外（单侧或双侧） 肿瘤侵犯精囊 肿瘤侵犯除精囊外其他 相邻组织结构（膀胱、 直肠、盆底） C1 C2 T3a T3a T3b T4 局部进展的前列腺癌（C/T3、T4） Whitmore-JewettTNM 1997 Nx = 无法估测淋巴结转移 N0 = 无淋巴结转移 N1-N3 = 局部淋巴结转移 N1 = 一个淋巴结转移，淋巴结直径5cm Mx = 不能估测是否有远处转移 M0 = 无远处转移 M1 = 有远处转移 a = 远处淋巴结转移，无局部淋巴结转移 b = 骨骼转移 c = 其他部位转移 转移的前列腺癌（D/N+、M+） D1 D2 D3: 激素非依赖PCa Whitmore-Jewett M+ N+ A期：临床不能检出，前列腺手术偶然发现 B期：肿瘤局限于前列腺内 C期：肿瘤穿破包膜，侵及前列腺周围结构，精囊受侵 D期：远处转移性病变 多采用Jewett分期法，TNM 繁琐未广泛采用 前列腺癌临床分期 前列腺癌分型 1、激素依赖型(90%) 2、非激素依赖性型 (10%) 激素依赖型发生和发展与雄激素密切相关 激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性 问题 1、 何病？ 鉴别诊断？进一步检查？ 肺转移癌前列腺癌、肾癌、消化道肿 瘤、甲状腺癌、恶黑 肺癌骨转移 多发性骨髓瘤 检查tumor marks(PSA)、直肠指诊、 B超、CT和MRI、全身骨显像、TRUS 问题 2、诊断？ 前列腺癌D期（肺转移，骨转移） 3、分型？ 4、治疗？ 前列腺癌 治疗原则 局限性 T1-T2 N0M0 前列腺包膜内 远处转移 T3-T4 N0M0 T1-T4 N1M0 前列腺癌治疗原则 根治性治疗(以治愈为目的) 姑息治疗(控制转移,缓解排尿困难和症状) 晚期早期 转移性 (晚期) 局部晚期 低危 中危 高危 PSA (ng/mg) 4 - 10 10 - 20 20 GS 6 7 8 Stage T2a T2b T2c 内分泌治疗 endocrinotherapy hormonotherapy 睾丸激素对下丘脑垂体的反馈调节作用 雄激素 睾酮 testosterone ,T (进入靶组织变为活性更强的双氢睾酮 dihydrotestosterone,DHT) 脱氢表雄酮Dehydroiepiandrosterone,DHEA 雄激素 androgen 雄酮 androsterone 雄烯二酮 androstenedione 睾酮活性是其它激素5倍，DHT活性更强 内分泌治疗endocrinotherapy （一）去势治疗 1、手术去势睾丸切除术 多数患者病情可缓解12年。治疗失败 往往因非雄激素依赖肿瘤细胞增殖，故 远期疗效取决于肿瘤对雄激素依赖性 优点： 缺点： 2、雌激素治疗 优点： 缺点：心血管事件发生率高（35心梗） 雌激素3mg，QD，对睾丸切除术后患者生存 影响不大，但对骨转移患者姑息治疗作 用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮 降至去势水平 3 3、促性腺激素类似物促进剂、促性腺激素类似物促进剂 内分泌治疗 （二）抗雄激素治疗 1、氟硝基丁酰胺（氟他胺、flutamide） 2、比卡鲁胺 （康士得，bicalutamide） (比卡鲁胺)作用机制 LHRH 下丘脑 脑垂体 LH ACTH 肾上腺 睾丸 血液循环中的睾酮 雄性激素 其他靶组织 DHT 康士得 (比卡鲁胺) 前列腺细胞 雄激素受体 负反馈调控 细胞核 DHT X LHRH: 促黄体生成素释放激素 LH:促黄体生成激素 ATCH:促肾上腺皮质激素 DHT: 双氢睾酮 内分泌治疗 (三)肾上腺酶合成抑制剂（氨鲁米特AG） 内分泌治疗内分泌治疗 （四）全雄阻断治疗 MAB理论基础 MAB:最大化雄激素阻断/全雄阻断 治疗前骨扫描 治疗后骨扫描 作业 1、复习前列腺癌内分泌治疗的机制 2、自学病理分级Gleason评分系统 3、预习前列腺特异性抗原（PSA）临床意义 PSA (prostate specific antigen, PSA) 是由正常或癌变前列腺上皮细胞内 质网产生大分子糖蛋白，参考范围0 4ug/L。约25确诊前列腺癌PSA水平正 常，50%良性前列腺疾病PSA水平 各年龄组PSA参考范围 年龄（岁）PSA（ug/L) 40-490-2.5 50-590-3.5 60-690-4.5 70-790-6.5 游离PSA（free PSA, fPSA） 研究发现血清中5-40PSA以未结合 形势存在(f-PSA)。良性前列腺疾病具有 较高f-PSA，而前列腺癌患者f-PSA fPSA与前列腺癌发病率关系 %fPSA前列腺癌发病率（） 01056 10.-1528 152020 202516 25以上8 PSA检测临床意义 一、协助诊断 1、男性血清t-PSA4ug/L,应做直肠指诊， 若DRE阳性，则采用经直肠或会阴穿刺和 活组织检查可确诊 2、男性PSA为410ug/L被称为PSA诊段灰区 ，而DRE阴性，可做f-PSA/t-PSA百分率 （f-PSA）,若f-PSA25%,则应做前 列腺活检确诊 3、男性血清PSA以每年0.75ug/L速度增长 ，即使t-PSA2.5ug/L,也该做前列腺 活检 4、一般前列腺癌骨转移发生若PSA 100ug/L，血清PSA25ug/L,可不行骨 扫描 二、筛查 1、PSA4ug/L无症状者，约30可能患前列 腺癌。若加上直肠指诊异常，对前列腺癌预 测接近 50 2、美国癌症协会和泌尿科协会建议：50岁以 上男性每年一次PSA检测和直肠指诊；前列 腺高危人群（非洲裔美国人，有前列腺癌 家族史）应从40开始筛查。若PSA 1ug/L ,则45岁后开始检测；PSA1ug/L,但 2.5ug/L,每年检测一次；PSA2.5ug/L,应 进一步查并考虑前列腺活检 三、肿瘤分期 临床研究发现 1、PSA4ug/L,大部分前列腺癌是器官局限性的 2、PSA10ug/L,50%患者前列腺囊膜可能已被 穿破 3、PSA50ug/L，75患者有淋巴结浸润 恶性程度高、分化程度低的前列腺癌PSA有 时反而低（？） 四、疗效监测 1、前列腺癌根治术后：血液中应检测不到PSA。 PSA术后5年内，应6个月测1次，5年后应每年 测1次 2、放疗后血清PSA下降速度慢，降到正常水平平 均时间35个月，PSA下降到治疗前10表示 治疗有效，下降不明显表示治疗失败 3、前列腺癌抗雄治疗后，PSA不能反应肿瘤的情 况（雄激素拮抗剂治疗会抑制PSA的合成） 女性PSA会升高？ PSA与乳腺癌 女性激素依赖组织如乳腺、女性尿导周围腺也能产生PSA 乳腺癌PSA阳性率 期35% 期24% 期期18% PSA是判断乳腺癌预后良好的标志 PSA阳性PSA阴性 肿瘤较小肿瘤较大 甾体类激素受体阳 性 甾体类激素受体阴性 复发率低复发率高 组织分化程度高组织分化程度低 化学治疗 chemotherapy 前列腺癌内分泌治疗失败后可采 用化疗,化疗疗效不佳 前列腺癌单药化疗疗效 药物例数 PSA反应率 有效率 TTP月生存期月 Docetaxel1283846284.6-5.19.4-27 Paclitaxel12643617NR9-13.5 Daunorubicin135 NR223.5-4.68-10.8 Epirublcin260243231NR9月13日 cyclophosphamid e 534NRNR8-12.7 Vinorelbine14043272.9-310.2-11.5 Estramustine561215NRNR 前列腺联合化疗的疗效 化疗方案例数 PSA反应 率 有效率 TTP月生存期月 Docetaxel+Em1005982427-10.12-20. Taxtel+EM119536249 4.6- 5.6 13-17.5 EM+Vp-16211145848NR11-14. Taxel+EM+vp- 16 74416536NR 12.8- 16.9 Taxel+EM+CBP866710051 5.25- 11 19.9- 21.9 VLB+EM9525203.711.9 NVB+EM7224716 3.5- 5.8 10.5- 15.1 常用的联合化疗方案 1、EEM方案：Vp16 50Mg/(m2.d) po d1-21 EM 15Mg/(kg.d) po d1-21 4周为一周期，可连续进行直到疾病进展 2、PEM 方案：EM 600mg/(m2.d)po d1-21 Paclitaxel 120mg/m2 CIV 96小时d2-5 每3周重复，3周期为1疗程 常用的联合化疗方案 3、VEM方案：VLB 4mg/m2 静滴，每周一 次X6周 EM 10mg/kg.d,每日分三次 口服X6周 每8周重复，2周期为1疗程 4、MP方案：MIT 12mg/m2,静滴，d1 PDN 5mg bid po,d1-21,每3周 重复 常用的联合化疗方案 5、DE方案：Docetaxel 60mg/m2 静滴，d2 EM 280mg/m2 po d1-5 每三周 重复 6、DP方案：Docetaxel 75mg/m2 静滴，d1 PDN 5mg bid po,d1-21每三周 重复 评价 1、MP方案：MIT 12mg/m2,静滴，d1 PDN 5mg bid po,d1-21,每3周 重复 缓解骨痛及降低血PSA方面效果好，MST10 12月，是激素抗拒性前列腺癌姑息治疗的常用方 案。 2、Docetaxel为基础的方案具有生存优势。 目前以 Docetaxel为基础的方案被