急性阑尾炎外科治疗课件

急 性 阑 尾 炎（ Acute Appendicitis） 外科教研室 问 题 急性阑尾炎很危险吗？ 阑尾炎真的是“盲肠炎”吗？ 阑尾为什么经常发炎？ 真的只是阑尾炎？又是阑尾炎？！ 所有的阑尾炎都要手术吗？ 什么样的阑尾炎需要急诊手术？ 中医药如何治疗阑尾炎？ 简单？疑难？危险？ 腹部外科中最为常见的疾病之一 大多数病人治疗效果良好 有时诊断相当困难，处理棘手 可发生严重并发症，有0105 的死亡率 阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管， 呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。 解剖生理概要 l 阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。 l 阑尾的组织结构与结肠基本相同，分 为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及 纵肌）和浆膜层等。 并不精确的“精确定位” l阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置 ，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹 。其基底部位置一般固定于盲肠三条结 肠带的汇合处。 其体表投影约在脐与右 髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏 点（McBurney点）。 l变异的可能在肝下、左下腹、腹膜后、 甚至双阑尾等。 常见位置： l阑尾尖端指向有六种类型： 回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位 阑尾容易发生炎症的原因一 阑尾管腔的阻塞 淋巴滤泡的明显增生而堵塞阑尾腔，约 60%的病人与此因素有关，且多数为较轻 的患者。 粪石梗阻，约占35%。 阑尾本身发生扭曲、折迭，索带、肿物 压迫可使阑尾腔狭窄。 异物、炎性狭窄、肿瘤等 阑尾容易发生炎症的原因二 细菌感染:包括需氧菌及厌氧菌两大类， 主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌 等。细菌侵入阑尾壁的方式有： l1.直接侵入 l2.血源性感染：儿童常见 l3.邻近感染的蔓延 阑尾容易发生炎症的原因三 阑尾的血运障碍 阑 尾 的 血 运 l 阑尾动脉是一个无侧支的终末动脉 。 l 阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结 肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入 肝。阑尾炎可引起门静脉炎和肝脓 肿。 阑尾容易发生炎症的原因四 神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱 ，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动 脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的 阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑 尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的 发生和发展。 阑尾的功能 l阑尾是一个淋巴器官，一般认为儿童和青年 时期阑尾具有发达的淋巴组织，故阑尾可称 为免疫器官之一 l到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结 和脾脏所代替。因此成人切除阑尾，无损于 机体的免疫功能。 l此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕 动功能。 饮食不节、劳倦过度、跌仆损伤、暴怒忧 思、寒温不适、胎前产后 、肠道寄生蛔虫 等。 均能导致气滞血淤，胃肠功能受损，传化 不利，运化失职，糟粕积滞，生湿生热， 败血浊气雍遏而成肠痈。 总的病机不外乎气滞、血瘀、湿阻、热雍 。 中 医 病 因 辨 证 分 析 气滞血淤，不通则痛，故初起有走窜不 定的气滞痛 (转移性腹痛，和后来固定 于右下腹的瘀血作痛。 肠胃受损，传化不利，腑气不降，胃气 上逆则恶心、呕吐。 湿阻中焦，脾失健运则食欲不振。热结 于里则便秘、便燥、小便短赤、脉数、 苔黄，久热则肉腐，肉腐而成脓。 变 证 如邪盛正虚则可出现很多变证，热与食结可出 现痞、满、燥、实、坚的热结阳明证 (麻痹性肠 梗阻） 淤热相搏则右下腹出现肿块 (阑尾包块或脓肿） ， ;湿热下迫大肠则腹泻如痢 湿热下注膀恍则小便频数如淋(盆腔脓肿） :热深不能外达，雍闭于内则出现热深厥深的厥 证(感染性休克） 病 理 分 型 一 l 急性单纯性阑尾炎 ：阑尾轻度肿胀， 浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出 。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点， 腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均 有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和 粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组 织炎症尚不明显。 病 理 分 型 二 急性化脓性阑尾炎 （蜂窝组织性阑尾 炎）：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度 充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜 面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓 肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的 阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制 了炎症的发展。 病 理 分 型 三 坏疽性及穿孔性阑尾炎 ： 病变进一步 加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈 暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁 坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部 位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染 继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎 。 病 理 分 型 四 l 阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎化 脓坏疽时，大网膜可移至右下腹 部，将阑尾包裹并形成粘连，出 现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿 。 急性阑尾炎的转归 l炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎 ，易复发。 l炎症局限化 如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可逐 渐吸收。 l炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎，引起肝脓肿、门静脉炎、 感染性休克等，甚至诱发其他疾病。 转移性右下腹痛？ 急性阑尾炎疼痛的特点： 病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始 不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这 是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩 引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或 十几小时后转移并固定在右下腹，疼痛 呈持续性。这是炎症侵入浆膜、壁层腹 膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。 临 床 表 现：主要症状 一 l 腹 痛 l 约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转 移性腹痛的特点，但也有一部分病例发 病开始即出现右下腹痛。 l 不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。 l 腹痛的性质和程度因病理类型不同而有 差异。 临 床 表 现 主要症状 二 l胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有 腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里 急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出 现腹胀。 l全身反应 初期一般不明显，有时伴有头痛、乏力等。 如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒 战、高热并伴有黄疸时，可能并发门静脉炎。 临 床 表 现：主要体征 一 l腹部体征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑 尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚 未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更 具有重要的诊断意义。 阑尾点又称麦氏（McBurney)点，为右髂前上 棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可 随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾 基底处。 临 床 表 现：主要体征二 l腹部体征 ：出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 ，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、 范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。 l如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考 虑阑尾周围脓肿的可能。 临 床 表 现：特殊体征 一 l结肠充气试验（Rovsing试验） 用一手压住 左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结 肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位， 引起右下腹痛者为阳性。 l腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸， 引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或 在盲肠后位靠近腰大肌处。 临 床 表 现：特殊体征二 l闭孔内肌试验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲 90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为 阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 l直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔 脓肿时，可触及痛性肿块。 检验、检查 l血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高， 如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至 10159/L以上。 l尿检查一般无阳性发现，有时可见小量WBC l腹部平片多无阳性发现，偶见肠郁张。 l右下腹B超有时有阳性发现 l腹部CT有时可见腹腔积液、软组织密度升高 、粪石等。 诊断要点 1、转移性右下腹痛:多由上腹或脐周转 移至右下腹。 2、右下腹局限性固定压痛，肌紧张。 3、可伴食欲不振、恶心呕吐、低热。 4、中等度白细胞数升高。 5、阑尾穿孔后多形成局限腹膜炎，腹痛 和压痛、肌紧张、发热、白细胞增高等 病情加重。 诊 断 注 意 点 一 l阑尾在正常解剖位置吗？ l转移性而不是扩散到右下腹。 l应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转 移到右下腹部。 l必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。 l有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并 同时做阑尾切除术。 诊断注意点 二 判断急性阑尾炎的病理类型： l单纯性阑尾炎 l化脓性阑尾炎 l坏疽穿孔性阑尾炎 l阑尾周围脓肿 鉴 别 诊 断 1 l胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部 ，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有 消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛 外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强 直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显 。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺， 加以鉴别。 鉴 别 诊 断 2 l妇产科疾病 在育龄妇女中应特别注意。 宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的 体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件 肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕 相似，但病情较轻。 卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。 急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和 盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液 ，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。 鉴 别 诊 断 l右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向 会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量 红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现 结石影。 l急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多 有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内 侧，范围不太固定，并可随体位变更。 鉴 别 诊 断 3 l其 他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美 克耳（Meckel）憩室炎等 带状疱疹、肋间神经痛 等 治 疗：非手术治疗 l适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴 其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。 l方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗、针灸 治疗等。 中药治疗1蕴热型 相当于急性单纯性阑尾炎或其他各类阑 尾炎及阑尾周围脓肿炎症消散的后期。 主证:转移性右下腹痛，腹痛呈持续性或 阵发性加剧，伴有皖腹胀闷、恶心、暖 气、纳呆、大便秘结、小便清或黄。舌 质正常，苔簿白，脉弦紧或细涩。 治法:通里攻下，祛痰，清热化湿。 方药:大黄牡丹汤，或锦红汤、红藤煎剂 加减。 大黄10，牡丹皮12，元明粉15(冲)，桃 仁12，冬瓜仁20。 中药治疗2湿热型 相当于化脓性阑尾炎:急性阑尾炎并发局 限性腹膜炎及阑尾周围脓肿 主证:右下腹压痛加剧，腹痛拒按，热重 于湿则体温38C以上，血白细胞计数明显 升高，腹痛剧，拒按明显，口干欲饮， 大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻 ，脉弦滑数。 治法:通里攻下，清热化湿 方药:阑尾清化汤 金银花16，蒲公英20，大黄16，牡丹皮 12，桃仁12，赤芍16，地丁20，川楝子 16，穿山甲16，红藤16，甘草6。 中药治疗3热毒型 相当于急性阑尾炎并发局限性或弥漫性腹膜炎: 己形成的阑尾周围脓肿有扩散趋势 主证:腹痛剧烈:腹膜炎征象可遍及全腹，有弥漫 性压痛，反跳痛及腹肌紧张。 热毒伤阴者，有高热或恶寒发热，持续不退，时 时汗出，烦喝欲饮，面红目赤，唇干口臭，呕吐 不食，二眼凹陷，大便多秘结或似痢不爽，小便 短赤。脉弦滑数或洪大而数，舌质红绛而干，苔 黄厚干燥或黄厚腻。 治法:通里攻下，清热解毒。 方药:加味清肠饮加减。 金银花16，连翘20，紫花地丁20，蒲公 英20，黄芩16，当归12，红藤16，薏苡 仁20，冬瓜仁20，大黄16，川朴16，枳 实12。 治 疗2：手术治疗 l适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾 切除术。 手术方法： 一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽 穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流 ； 对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开 引流，根据术中具体情况决定是否切除 阑尾。 治 疗 l麻醉 l切口选择 l寻找阑尾 l处理阑尾系膜 l处理阑尾根部 l切口处理和引流 阑尾切除术 阑尾切除术后并发症 l切口感染 l腹膜炎、腹腔脓肿 l出血 l粪瘘 l粘连性肠梗阻 l阑尾残株炎 l门静脉炎 特 殊 类 型 阑 尾 炎 小儿急性阑尾炎 l多发于上呼吸道感染、肠炎的同时，除腹痛 外，高热、呕吐为突出症状。 l腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不 明显。加上诉说病史不清，检查不合作等， 使诊断增加了困难。 l阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔 ，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高 。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被 包裹局限。 l治疗原则是早期手术。术前应及时纠正 水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生 素，高热时使体温降至38.5。C以下再手 术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强 伤口护理。 妊娠期急性阑尾炎 l一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎， 其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同 。 l在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大 ，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向 一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹 肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎 症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎 症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡， 威胁